Die drei Qualitätsdimensionen in der gesundheitlichen Versorgung
Die drei Qualitätsdimensionen in der gesundheitlichen Versorgung
Im Jahre 1966 veröffentlichte der armenischstämmige Mediziner Arvedis Donabedian das
nach ihm benannte Modell, welches den heute noch gültigen Rahmen zur Untersuchung
und Bewertung der Qualität der Patientenversorgung liefert [1]. Nach dem Donabedian-Modell sind zur Beurteilung relevanter Qualitätsmerkmale der
Patientenversorgung drei Arten von Informationen notwendig, nämlich Informationen
über Strukturen, Prozesse und Ergebnisse (s. Abb. [1]).
Abb. 1 Grafische Darstellung des Qualitätsmodells nach Donabedian.
In der Terminologie der Qualitätssicherung und des Qualitätsmanagements im Gesundheitswesen
wird das Donabedian-Modell inzwischen weltweit verwendet. Begriffe wie „Strukturqualität“,
„Prozessqualität“ und „Ergebnisqualität“ gehören in der deutschsprachigen Medizin
inzwischen zum Allgemeinwissen. Auch der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) beruft
sich bei der Erfüllung seines gesetzlichen Auftrags des Qualitätsmanagements und der
Qualitätssicherung in der vertragsärztlichen und stationären medizinischen Versorgung
auf dieses Modell [2].
Relevante Qualitätsmerkmale in der Krankenhaushygiene
Relevante Qualitätsmerkmale in der Krankenhaushygiene
Wie auf andere medizinische Fachgebiete ist das Donabedian-Modell auch auf die Krankenhaushygiene
anwendbar:
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Die Ergebnisqualität lässt sich in der Krankenhaushygiene entsprechend ihren in § 23
(3) des deutschen Infektionsschutzgesetzes (IfSG) formulierten Aufgaben durch Ermittlung
der Rate nosokomialer Infektionen (NI) beurteilen, die in einer Einrichtung erworben
wurden, und durch Ermittlung von Ereignissen, bei denen multiresistente Krankheitserreger
(MRE) zwischen Patienten einer Einrichtung übertragen wurden. Instrument zur Beurteilung
der Ergebnisqualität ist somit die in § 23 (4) IfSG geforderte Aufzeichnung und Bewertung
(Surveillance) von NI und MRE.
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Die Prozessqualität entspricht in der Krankenhaushygiene dem Ausmaß und der Zuverlässigkeit,
mit denen Maßnahmen zum Erreichen der o. g. Ergebnisse umgesetzt werden. Von Bedeutung
sind hier insbesondere Maßnahmen mit nachgewiesenem Effekt auf die Reduktion der NI-Entstehung
und MRE-Verbreitung. Solche „evidenzbasierten Maßnahmen“ sollten sich besonders gegen
die häufigsten NI richten, also gegen nosokomiale Sepsen, Pneumonien, Wund-, Harnwegs-
und Clostridium-difficile-Infektionen. Bei der Prävention der MRE-Verbreitung stehen
die rationale Antibiotika-Anwendung und die Händehygiene als evidenzbasierte Maßnahmen
im Vordergrund.
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Die Strukturqualität kann in der Krankenhaushygiene anhand der baulichen, personellen,
finanziellen etc. Strukturen beurteilt werden, die die Durchführung der o. g. Prozesse
und damit das Erreichen der o. g. Ergebnisse ermöglichen und erleichtern. Für die
Qualitätsbeurteilung sind insbesondere solche Strukturen von Bedeutung, die einen
nachgewiesenen Effekt auf die Prozess- und Ergebnisqualität haben. Nachgewiesen sind
solche Effekte z. B. für die Ausstattung einer Einrichtung mit Personal und dessen
fachliche Qualifikation. Weitere Beispiele für Strukturen mit nachgewiesenem Effekt
sind die Ausstattung einer Einrichtung mit Händedesinfektionsmittelspendern und persönlicher
Schutzausrüstung.
Die Qualität der Krankenhaushygiene einer Einrichtung ist umso besser, je mehr sie
über relevante Strukturen verfügt, je besser effektive Präventionsmaßnahmen als relevante
Prozesse umgesetzt werden und je erfolgreicher niedrige NI-Raten und MRE-Übertragungsraten
als relevante Ergebnisse (engl. outcomes) erzielt werden.
Für die Einstufung der krankenhaushygienischen Relevanz bestimmter Strukturen und
Prozesse ist spezialisiertes medizinisches Fachwissen erforderlich, welches gleichzeitig
für eine valide Gefährdungsbeurteilung im Bereich der Krankenhaushygiene unabdingbar
ist. Das Fachwissen umfasst u. a. solide Kenntnissen über Epidemiologie, Ätiologie,
Pathogenese, Transmission, Risikofaktoren und Prävention der verschiedenen NI, nach
§ 23 (3) IfSG auf jeweils aktuellem Stand der medizinischen Wissenschaft. Über dieses
Fachwissen verfügen normalerweise Krankenhaushygieniker, d. h. Fachärzte für Hygiene
oder Mikrobiologie bzw. klinische Fachärzte mit einer strukturierten, curricularen
Zusatzqualifikation [3]. Andere Studiengänge, z. B. der Biologie, Pharmazie oder Ingenieurwissenschaften
sowie nichtakademische Berufsausbildungen (eine Ausnahme bildet hier in gewissen Grenzen
die Ausbildung zur Hygienefachkraft) vermitteln dieses Fachwissen nicht.
Spekulative Qualitätsmerkmale in der Krankenhaushygiene
Spekulative Qualitätsmerkmale in der Krankenhaushygiene
In letzter Zeit ist immer wieder zu beobachten, dass zur Qualitätsbeurteilung „hygienischer“
Aspekte im Gesundheitswesen irrelevante Struktur- und Prozesskriterien verwendet werden
und die Ergebnisqualität vollends ausgeklammert wird. Dies betrifft z. B. Bemühungen
verschiedener Organisationen zur Zertifizierung von Qualitätsmanagement (QM) – Systemen,
bei denen Kriterien wie z. B. bauliche Merkmale sowie Aspekte der Hausreinigung und
Kleiderordnung in den Vordergrund gestellt werden, für deren Relevanz bezüglich NI-
und MRE-Prävention (Ergebnisqualität) es keine ausreichenden wissenschaftlichen Erkenntnisse
gibt. Solchen Fehlbeurteilungen liegen offensichtlich nicht nur mangelnde Fachkenntnisse
zu Grunde sondern auch Unkenntnis über das eigentliche Wesen der Krankenhaushygiene.
Denn wie in der modernen, wissenschaftlich fundierten, evidenzbasierten Medizin werden
auch in der Krankenhaushygiene nicht Maßnahmen mit spekulativem Effekt bevorzugt sondern
Maßnahmen, deren Effekt nachgewiesen ist, möglichst mit Hilfe guter klinischer Studien.
Aus Prozessen werden Ergebnisse
Aus Prozessen werden Ergebnisse
Eine nähere Betrachtung verdienen Dokumente, in denen Prozesse zu Ergebnissen gemacht
werden. Besonders bei traditionellen „Hygiene“-Themen wie Flächenreinigung, Medizinprodukte-Aufbereitung
und anderen technischen Maßnahmen ist diese Tendenz zu beobachten. Hier wird z. B.
die erfolgreiche Entfernung von Fluoreszenzmarkierungen auf Oberflächen [4] oder von kulturell nachweisbaren Bakterien aus Endoskopen [5] als „Ergebnisqualität“ bezeichnet. Nach dem Donabedian-Modell handelt es sich hierbei
allenfalls um Kriterien, mit denen sich die Prozessqualität beurteilen lässt, nicht
aber die „Ergebnisqualität“. Auch wenn solche Dokumente z. T. nicht vorgeben, die
Ergebnisqualität der Patientenversorgung zu behandeln oder sogar explizit z. B. von der „Ergebnisqualität der Reinigung“ sprechen, so bleibt der fundamentale Unterschied zwischen diesen beiden Arten von
„Ergebnisqualität“ oft unbemerkt. Selbst bei QM-Experten führt dies immer wieder zu
Missverständnissen und Verwechslungen.
Mit Hilfe von Kriterien wie Fluoreszenzmarkierungen auf Oberflächen, Bakterien in
Endoskopen und Luftkeimen lässt sich die Qualität von Reinigungs-, Desinfektions-
und anderen Prozessen beurteilen; Rückschlüsse auf die Ergebnisqualität der Patientenversorgung
erlauben sie aber nur bedingt. Das lässt sich anhand folgender Beispiele zeigen:
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Endoskope, die nach den gesetzlichen Vorgaben und international anerkannten Standards
aufbereitet wurden, führten dennoch zu MRE-Übertragungen und nosokomialen Infektionen,
z. T. mit Todesfolge [6]. Mit anderen Worten: Der Aufbereitungsprozess war einwandfrei, nicht aber das Ergebnis
bezüglich der Gesundheit der Patienten.
-
Das Prozesskriterium „keimfreie Luft“ lässt sich bei Operationen lüftungstechnisch
mit Hilfe von schwebstoffgefilterter Zuluft und turbulenzarmer Verdrängungsströmung
erzielen (Raumklasse Ia nach DIN 1946-4). Das entscheidende Ergebniskriterium „Vermeidung
postoperativer Wundinfektionen“ wird in Operationsräumen der Raumklasse Ia jedoch
signifikant seltener erreicht als in Operationsräumen mit turbulent ausströmender,
schwebstoffgefilterter Zuluft (Raumklasse Ib) [7]. Macht man hier die Prozessqualität zur Ergebnisqualität, so schadet man den operierten
Patienten, indem man sie erhöhten Infektionsrisiken aussetzt.
Schon Donabedian hat auf die Schwierigkeit hingewiesen, Kausalbeziehungen zwischen
Strukturen, Prozessen und Ergebnissen herzustellen [8]. Die oben aufgeführten Beispiele zeigen, dass die Krankenhaushygiene hier keine
Ausnahme macht und wie komplex es auch hier ist, aus Kriterien der Prozessqualität
Rückschlüsse auf die Ergebnisqualität der Patientenversorgung zu ziehen, d. h. auf
die Verminderung des Risikos der NI-Entstehung und MRE-Verbreitung. Um die qualitative
Aussagekraft der verschiedenen Struktur- und Prozesskriterien beurteilen zu können,
ist – wie bereits oben erwähnt – spezialisiertes medizinisches Fachwissen erforderlich.
Folgen der Pervertierung von Qualitätsbegriffen
Folgen der Pervertierung von Qualitätsbegriffen
Die Pervertierung, d. h. die Verdrehung und Verfälschung der Qualitätsdimensionen,
insbesondere die Erhöhung der Prozessqualität zur Ergebnisqualität, hat in der Krankenhaushygiene
weitreichende Folgen für die Patientensicherheit.
Der Ausdruck „Hygiene“ wird im allgemeinen Sprachgebrauch mit „Sauberkeit und Keimfreit“
gleichgesetzt [9]. Entsprechend § 23 IfSG ist es aber nicht das Ziel der Krankenhaushygiene, für Sauberkeit
und Keimfreit im Krankenhaus zu sorgen. Ihr Ziel und das eigentliche Ergebnis ihrer
Aktivitäten ist es vielmehr, die Entstehung nosokomialer Infektionen (nicht nur durch
MRE!) und die Verbreitung multiresistenter Erreger mit Maßnahmen zu vermeiden, die
dem aktuellen Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechen. Sauberkeit und Keimfreiheit
der Patientenumgebung sowie die Aufbereitung von Medizinprodukten haben nur einen
geringen Anteil daran, diese Ziele zu erreichen. Indem man solche – z. T. spekulativen – Qualitätskriterien
zum Ergebnis krankenhaushygienischer Aktivitäten erhöht, degradiert man das spezialisierte
Fachpersonal, insbesondere Krankenhaushygieniker und Hygienefachkräfte, zu Dienstleistern
für Fragen von Ordnung, Sauberkeit und Keimfreiheit.
Durch eine solche Einengung des Blickfeldes werden nicht nur Ressourcen verschwendet.
Auch das Wohl der Patienten gerät damit aus dem Blickfeld, mit der ständigen Gefahr,
durch Unterlassung wesentlicher Präventionsmaßnahmen den Patienten Schaden zuzufügen
[10]. Arvedis Donabedian wäre bestürzt, denn seinen Vorstellungen von der Qualität der
Patientenversorgung entsprechen diese Entwicklungen mit Sicherheit nicht.
