Phosphat- und Eisenmanagement

Das Phosphat- und Eisenmanagement gehört zu den therapeutischen Herausforderungen bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung (CKD). Über neue Erkenntnisse auf diesem Gebiet informierten Experten auf einem Symposium während der 8. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie (DGfN) 2016.

Phosphatmanagement

Die Hyperphosphatämie ist eine CKD-Komplikation, die mit einer Störung des Knochen- und Mineralstoffwechsels, vaskulären Kalzifikationen sowie einer erhöhten Mortalitätsrate verbunden ist, erläuterte Prof. Peter Jehle, Lutherstadt Wittenberg. Dabei stellt die tägliche Phosphatzufuhr aus Nahrungsmittelzusätzen ein Problem dar.

Denn dieses Phosphat wird zu über 90 % gastrointestinal resorbiert. Durch die Additive in der Nahrung wird der empfohlene Wert für über 18-Jährige von 700–800 mg Phosphat täglich um 600–1200 mg überschritten. Laut Jehle lässt sich der Serum-Phosphat-Spiegel besonders wegen des „versteckten“ Phosphats in manchen Limonaden und Nahrungsmittelzusätzen durch Diäten nur unzureichend kontrollieren. Deshalb müssen Phosphatbinder unterstützend eingesetzt werden.

Die Leitlinien der KDIGO [1] empfehlen bei Patienten mit CKD in den Stadien 3–5, Serumphosphat in den normalen Bereich (0,84–1,45 mmol/l) und im Stadium 5D möglichst nah an den Normalbereich angepasst zu senken. Doch dabei ergibt sich neben den diätetischen Maßnahmen eine weitere Herausforderung: Je höher die einzunehmende Tablettenzahl ist, desto niedriger ist die Adhärenz von Dialysepatienten. In einer Studie [2] betrug der Anteil der Phosphatbinder an den täglich von Dialysepatienten einzunehmenden Tabletten 49 %. Diese Tablettenlast war mit der Adhärenz umgekehrt und eine höhere Tablettenzahl mit höheren Serum-Phosphat-Spiegeln assoziiert.

Wie eine andere Studie [3] zeigte, kann die Gabe von Sucroferric Oxyhydroxid die Adhärenz verbessern. In der Phase-III-Studie wurde unter der Therapie mit dem kalziumfreien, eisenbasierten Phosphatbinder ein Trend zu einer besseren Adhärenz gegenüber Sevelamer beobachtet. Unter Sucroferric Oxyhydroxid waren in Studienwoche 25–52 86,2 % der Patienten adhärent (unter Sevelamer 76,9 %). Im Laufe eines Jahres betrug die mittlere Anzahl der pro Tag eingenommenen Tabletten 3,3 bei Sucroferric Oxyhydroxid und 8,7 bei Sevelamer ([Abb. 1]).

Abb. 1 Mittlere (± Standardabweichung) Anzahl der Phosphatbinder-Tabletten pro Tag (n = 658).
nach [2]

Der Post-hoc-Analyse [4] der Phase-III-Studie zufolge besitzt Sucroferric Oxyhydroxid weitere Eigenschaften. Im Vergleich zu Sevelamer wird der parathormonsenkende Effekt von Vitamin-D-Rezeptor-Agonisten unter Sucroferric Oxyhydroxid bei Dialysepatienten nicht beeinflusst.

Therapie des Eisenmangels

Eine weitere Herausforderung besteht im Eisenmangel, von dem nach Schätzungen über die Hälfte der Erwachsenen im CKD-Stadium 3–4 betroffen sind [5]. Einer Literaturübersicht [6] über 29 Leitlinien zufolge wurde für die Diagnose „Eisenmangel“ eine Serum-Ferritin-Konzentration von kleiner 100 μg/l und eine Transferrinsättigung (TSAT) von kleiner 20 % definiert, sagte Prof. Kai-Uwe Eckardt, Erlangen.

Ob die intravenöse (i. v.) oder orale Eisentherapie für nicht dialysepflichtige CKD-Patienten mit Eisenmangel und Anämie günstiger ist, wurde in der offenen, 56-wöchigen prospektiven und randomisierten FIND-CKD-Studie [7] bewertet. Der primäre Endpunkt war als Zeit bis zur Notwendigkeit einer weiteren Anämietherapie wie z. B. ESA-Gabe (ESA: Erythropoiesis-Stimulating Agent) oder Bluttransfusion definiert. Im Ergebnis trat der primäre Endpunkt bei 23,5 % der mit hoch dosierter i. v. Eisencarboxymaltose (Initialdosis 1000 mg) behandelten Patienten sowie einem Therapieziel von 400–600 μg/l Ferritin gegenüber einer oralen Eisentherapie auf (31,8 %, p = 0,026). Auch fiel der Anstieg des Hb-Werts unter der i. v. Therapie größer aus (p = 0,014). Wie die Sicherheitsdaten der FIND-CKD-Studie [8] zeigten, war die Inzidenz von kardialen Störungen und Infektionen in beiden Therapiegruppen ähnlich.

In der Studie FAIR-HF [9] an Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz und Eisenmangel verbesserte die Therapie mit i. v. Eisencarboxymaltose gegenüber Placebo den 6-Minuten-Gehtest (um 35 ± 8 m) und die Lebensqualität (um 7 ± 2 Punkte) signifikant. Die i. v. Eisentherapie führt zu höheren Hb-Werten und kann dabei helfen, ESA einzusparen, so Eckardt.

• Literatur

• 1 Kidney International Im Internet: http://www.kidney-international.org Stand: 04.10.2016
• 2 Chiu YW et al Clin J Am Nephrol. 2009; 4: 1089-1096
• 3 Floege J et al Nephrol Dial Transplant. 2015; 30: 1037-1046
• 4 Sprague SM et al. Am J Nephrol. 2016; 44: 104-112
• 5 Fishbane S et al Clin J Am Soc Nephrol. 2009; 4: 57-61
• 6 Peyrin-Biroulet L et al Am J Clin Nutr. 2015; 102: 1585-1594
• 7 Macdougall IC et al Nephrol Dial Transplant. 2014; 29: 2075-2084
• 8 Roger SD et al Nephrol Dial Transplant. 2016; DOI: 10.1093/ndt/gfw264.
• 9 Anker SD et al N Engl J Med. 2009; 361: 2436-2448