Aktuelle Erkenntnisse zur Eigenfett Transplantation anhand der neuen Leitlinie „Autologe Fetttransplantation“

Schlüsselwörter

Eigenfett Transplantation - Leitlinie - DGPRÄC - Neue Erkenntnisse

Key words

Fat Grafting - Guideline - German Society of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgery - New Insights

Einleitung

Die autologe Fetttransplantation ist ein zunehmend angewandtes Verfahren in der rekonstruktiven und ästhetischen Chirurgie. Daraus ergeben sich Anforderungen an die Versorgungsqualität mit qualifizierter Behandlung. Um diesen Anforderungen nachzukommen wurde eine Leitlinie zur Durchführung dieser Maßnahme durch einen interdisziplinären Expertenkonsens formuliert. Die Gewährleistung der Patientensicherheit während der Anwendung der autologen Fetttransplantation sowie die Optimierung der gesamten Therapie, der Lebensqualität der Patienten und des Kostenaufwandes im prä-, peri- und postoperativen Management sind als vorrangige Ziele dieser Leitlinie zu nennen.

Methodik

Die Leitlinie zur „Autologen Fetttransplantation“ wurde von der Deutschen Gesellschaft der Plastischen, Rekonstruktiven und Ästhetischen Chirurgen (DGPRÄC) unter der Koordination von Prof. Dr. Hans-Oliver Rennekampff unter der Mitarbeit der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft (DDG), der Deutschen Gesellschaft für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (DGMKG) und der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) erstellt. Die Projektanmeldung der Leitlinie mit einer geplanten Entwicklungsstufe S2k bei der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF) erfolgte im November 2010. Unter Moderation der AWMF fand im August 2014 die Konsensuskonferenz statt, um eine Abstimmung der Leitlinie im Hinblick auf Diagnostik und Therapie unter Einbeziehung aller an Diagnostik und Therapie beteiligten Fachgesellschaften zu erreichen. Alle im Delphi-Verfahren nach der Konsensuskonferenz strittigen Punkte wurden einzeln diskutiert und anschließend mit starkem Konsens (>95%) beschlossen. Eine systematische Literaturanalyse und Evidenzbewertung erfolgte durch die Experten, wobei die Literatur der letzten zehn Jahre über medline, pubmed, Silver Platter, EMBASE und cochrane abgefragt, studiert und unter Berücksichtigung auch wichtiger älterer Arbeiten maßgebliche Aussagen der Leitlinie belegt wurden. Bei der Leitlinien-Entwicklung wurden die Kriterien des Deutschen Instruments für Leitlinien (DELBI) berücksichtigt.

Definition und Indikationsstellung

Die autologe Fetttransplantation ist eine operative Prozedur und umfasst die Entnahme, Bearbeitung und Transplantation von Fettgewebe sowie die fachgerechte Nachsorge. Dieser operative Eingriff ist häufig ein sekundär-rekonstruktives Verfahren, das sowohl nach traumatischem, krankheits- oder altersbedingtem Volumenverlust der Weichteile als auch zur Weichteilaugmentation eingesetzt werden kann. Zunehmend zeichnet sich über den eigentlichen Volumenersatz auch ein positiver Effekt auf Narben- und Hautqualität ab. Somit besteht zusätzlich meist eine Verbesserung der Lebensqualität als indirektes Therapieziel.

Die autologe Fetttransplantation als hochelektiver Eingriff fordert hinsichtlich der Patientensicherheit besonders strenge Maßstäbe. Ein nachvollziehbarer und realistisch erfüllbarer Patientenwunsch nach Rekonstruktion oder ästhetischer Verbesserung der Weichteilsituation sollte für die Indikationsstellung grundlegend sein. Relative und absolute Indikationen sowie Kontraindikationen sind in [Tab. 1] und [Tab. 2] aufgeführt, jedoch soll individuell unter sorgfältiger Prüfung die Eignung des Patienten eruiert warden ([Abb. 1] [2]).

Abb. 1 19-jährige Patientin mit tubulärer Brustdeformität. Vor, 8 und 18 Monate nach Lipofilling mit 350 cc/Seite in zwei operativen Sitzungen.

Abb. 2 Links: typische Entnahmestellen zur Fettgewinnung rot angezeichnet. Mitte: Menge gewonnenen Fettgewebes vor Transplantation. Rechts: Volumenaugmentation des oberen Brustquadranten zur Angleichung nach DIEP-Lappenplastik.

Abb. 3 Linkes Bild: Adipogene Differenzierung der ASCs in 200 x Vergrößerung, rechtes Bild: ASCs nach fluoreszierender (rot) Anfärbung u. DAPI Staining der Kerne, Vergrößerung 20 x.

Tab. 1 Indikationen der autologen Fetttransplantation.

Hauptindikationen
Z. n. Brustkrebs und Brustrekonstruktion (Z. n. Mastektomie, Z. n. BET unter besonderer Beachtungen der Kontraindikationen)
Brustassymmetrie nach Augmentation/Kapselkontraktur/Reduktion/Rekonstruktion [34] Komplettrekonstruktion mit Eigenfett Chronische Radio-/Strahlendermatitis (Stimulation der Neovaskularisation) Konturdefizite und Asymmetrien der Brust nach Radiatio [35] [36] Lappenplastiken zum Brustaufbau bei Z. n. Ablatio mammae in Verbindung mit Implantataugmentation [37]
Kongenitale und erworbene Brustfehlbildungen
Mammahypoplasie, Mikromastie [35] Tuberöse/Tubuläre Brustdeformität [34] [35] Polandsyndrom [34] [35] Mamillenrekonstruktion [35] [38] Pectus excavatum [39] Adhärente oder instabile Narben Deformität nach Mammareduktionsplastik oder Mastektomie [5] [35]
Ästhetisch-kosmetische Eingriffe und andere Erkrankungen:
Volumenaufbau der Brust Z. n. Implantatentfernung zur Volumenaugmentation der Brust Deformität nach Mammaaugmentation Volumenaugmentation Gesicht-, Lippen-, Faltenkorrektur [41] [42] Hemifacial Mikrosomie/Atrophie (Parry-Romberg-Syndrom) [43] Faciale Lipoatrophie durch Lupus erythematodes, HIV oder retrovirale Therapie [43] [44] Hautrejuvenation Handverjüngung [35] Weichteilaugmentation an den Beinen [45] Gluteale Augmentation und Korrektur von Konturdeformitäten [45] [46] Genitalchirurgie/Transsexualität HNO (Stimmlippenaugmentation) Chronische Wunden [40] Zirkumskripte Sklerodermie/Coup-de-sabre-Läsionen [47] Weichteildefizite [45] Chronische Wunden [40]

Tab. 2 Kontraindikationen der autologen Fetttransplantation.

Kontraindikationen
Absolute Kontraindikationen:
Allgemein: Dysmorphophobie, unrealistische Erwartungshaltung, externe Motivation, u. a. Infrage stellen des Verfahrenserfolges durch lokale und systemische Erkrankungen Aktive maligne Grunderkrankung des Spender- oder Empfängersitus Schwangerschaft und Stillzeit Akute Infektionen im Spender- oder Empfängersitus Therapeutische Antikoagulation oder schwerwiegende Gerinnungsstörung
Besonders strenge Indikationsstellung:
BRCA 1/2-Mutationen, positive Familienanamnese für Brustkrebserkrankungen [35] Nach BET eines DCIS oder MCA (Mucin-like Cancer associated Antigen) bei Rezidiv Freiheit frühestens 2 Jahre nach der lokalen Therapie unter kontrollierten Studienbedingungen
Strenge Indikationsstellung:
Immunsupression Starker Nikotinabusus

Vorbereitung präoperativ

Neben den allgemeinen chirurgischen präoperativen Vorbereitungen und einer exakten Fotodokumentation soll eine gründliche Inspektion und Untersuchung des zu behandelnden Areals im Hinblick auf Hernien, Einziehungen, Narben und Hautbeschaffenheit durchgeführt werden. Zudem soll das zur geplanten Rekonstruktion benötigte Volumen abgeschätzt und dafür infrage kommende Entnahmestellen bestimmt werden, wobei der Wunsch des Patienten und der Fettgewebsüberschuss wesentlich sein sollte. Bezüglich Zellqualität, Zusammensetzung und Überlebensrate ist kein Körperareal zu präferieren [1]. Ein Volumenschwund von 10 bis 50% soll bedacht werden, jedoch sollte aufgrund des Risikos von Fettgewebsnekrosen auf Überkorrekturen verzichtet werden. Für die Rekonstruktion größerer Volumenmengen sollte ein mehrzeitiges Vorgehen (Folgeeingriff frühestens nach 3 Monaten) gewählt werden.

Durchführung der autologen Fetttransplantation

Grundvoraussetzung ist die Durchführung durch einen Arzt, der die nötige Expertise bezüglich Lipoaspiration und Lipofilling aufweist, um die schonende Entnahme des Zelltransplantates zu gewährleisten. Entscheidend für ein optimales postoperatives Ergebnis ist die Entnahmetechnik. Gleichwertig bewertete Verfahren der Fettgewebsgewinnung sind:

• Technik nach Coleman [2] [3] [4] [5]

• „Lipivage“ [6]

• Methode nach Shippert [7]

• Technik nach Khouri [8] [9] [10]

• Wasserstahl assistierte Verfahren [11]

Die wasserstrahlassistierte Liposuktion zeigt eine gute Qualität des Fetttransplantates mit sehr kleinen Partikeln, hoher Anzahl an Adipozyten und Stammzellen sowie minimalen Schäden an Blut- und Lymphgefäßen sowie Nerven. Der Anteil intakter Fettzellen bei der wasserstrahlassistierten Methode kann bis zu 90% intakte Fettzellen enthalten. Andere Absaugmethoden weisen eine niedrigere Viabilitätsrate auf: unter Verwendung herkömmlicher Kanülen ohne ultraschall- oder wasserstrahlassistierter Liposuktion liegt die Zellviabilität bei 75–80%, bei der Anwendung von laser-, ultraschall- oder radiofrequenz-assistierter Verfahren zeigt sich eine Viabilitätsrate von 30–50% [12].

Um ein bestmöglichstes Ergebniss bezüglich Effizienz und Zellviabilität zu erhalten sollten bei der Lipoaspiration und Vorbereitung des Gewebes folgende Kriterien beachtet werden:

• Die Lipoaspiration soll unter Verwendung von Vakuumpumpen oder Spritzen erfolgen. Zu beachten ist ein kontinuierlicher Sog von −0,5 bis −0,55 bar, [11] [13]. Sowohl abrupte Druckschwankungen z. B. durch ein Unterbrechen der Fettabsaugung als auch ein zu hoher Sog sollen vermieden werden, da sich dies negativ auf die Zellviabilität auswirkt (Shiffman and Mirrafati, 2001).

• Die Liposuktion soll in Tumeszenztechnik erfolgen. Die Tumeszenzlösung soll ein möglichst pH-neutrales, wenig zelltoxisches Lokalanästhetikum (CAVE Lidocain) und einen Vasokonstriktor (Adrenalin, 1:200 000) enthalten [14] [15] [16] [17]. Der Vasokonstriktor (z. B. Adrenalin) verringert die Blutbeimengungen im gewonnenen Gewebe.

• Spezielle, für die Lipoaspiration im Handel erhältliche Absaugkanülen sollen verwendet werden. Kanülen mit zu engen Lumina beeinflussen das Transplantatüberleben negativ.

• Geschlossene Systeme sind empfohlen, um die Exposition an der Luft und die bakterielle Kontamination möglichst gering zu halten [18]

• Die Liposuktion soll mit einer minimal-traumatischen Technik erfolgen. Ein zu oberflächliches Absaugen oder ein „Übersaugen“ soll vermieden werden.

• Um das gewonnene Fettgewebe für die Transplantation vorzubereiten sollen die intakten Adipozyten und ASCs (adipose tissue-derived stem cells, mesenchymale Stammzellen des Fettgewebes) von Serum, Blut, Tumeszenzlösung, freiem Fett und avitalen Zellen getrennt werden. Dies kann durch Zentrifugation (CAVE Zeit, Zentrifugengröße und Umdrehungszahl), Filtration, Sedimentierung und Dekantierung erreicht werden.

Lipoinjektion

Auch bei der Transplantation des gewonnenen und aufbereiteten Fettgewebes gibt es mehrere Faktoren zu beachten, damit gute Resultate erzielt werden.

• Stumpfe, gerade oder gebogene Luerlock-Kanülen mit einem Lumen von 1–3 mm und einer Öffnung sollten eingesetzt werden [19] [20] [21] [22]. Spitze Kanülen bergen ein erhöhtes Komplikationsrisiko bezüglich intravasaler Injektionen, Blutungen und Verletzung von Nerven [23]. Jedoch können bei der Injektion von Eigenfett im Gesicht auch spitze Kanülen verwendet werden. Hier kommen in aller Regel Kanülen mit einem noch kleineren Lumen zum Einsatz.

• Über mehrere ca. 2 mm große Stichinzisionen mithilfe eines Stichskalpells oder einer dicken Hohlkanüle (z. B. 18 Gauge) sollte das Fettgewebe unter Verwendung von Luerlock-Spritzen mit einem Füllvolumen von 1–20 ml injiziert werden. Das Spritzenvolumen richtet sich nach Empfängerareal, für das Gesicht sind 1–3 ml Spritzen und für die Gesäßregion bis zu 40 ml Spritzen empfohlen. Das geringe Spritzenvolumen erlaubt einerseits die Kontrolle über Menge und Platzierung, andererseits werden weniger schädigende Drücke auf das Fettgewebe ausgeübt.

• Die Abgabe kleiner Portionen (0,50 ml, im Gesicht 0,02–0,1 ml) in verschiedene Schichten und fächerartig über mehrere Tunnel ist essentiell für die Einheilungsquote [24]. Beim Lipofilling der Brust ist die Injektion ins Drüsengewebe zu vermeiden.

• Nach aktuellem Wissenstand sollte das gewonnene Fettgewebe zeitnah in der gleichen Operationssitzung in das Zielgebiet injiziert werden. Aktuell liegen keine Standards bezüglich Aufbewahrung des Fettgewebes durch Einfrieren und späterer Verwendung nach Auftauen vor.

Postoperatives Management

Abhängig vom behandelten Körperareal gibt es bestimmte Aspekte zu beachten und verschiedene Maßnahmen zu ergreifen. Im Gesicht kann ein leichtes Modellieren des Transplantates in Verbindung mit einer mäßigen Lymphdrainage unter Kühlung und adäquater Analgesie eingesetzt werden. Nach Fetttransplantation in die Brust gibt es Empfehlungen für einen modellierenden/elastischen Verband, jedoch sollte ein direkter Druck auf das transplantierte Gewebe z. B. durch das vorherige Anlegen von Watteverbänden vermieden werden. Im Bereich der unteren Extremität und des Gesäßes kann ein leichter Kompressionsverband und niedermolekulare Heparine zur Thromboseprophylaxe erwogen werden. Insgesamt ist bei Fetttransplantationen am Körperstamm und an der unteren Extremität eine körperliche Schonung je nach Ausmaß und Lokalisation der Absaugung zu befürworten, auf Massagen sollte verzichtet werden. Die Entnahmeareale sollten postoperativ mittels Kompressionsmieder versorgt werden.

Um Komplikationen (Hämatome, Infektionen, Nekrosen) frühestmöglich zu erkennen, soll regelmäßig und vor allem am ersten postoperativen Tag eine Kontrolle der Wundregionen stattfinden. Postoperative Verlaufskontrollen zur Erhebung von Quantität (Graftvolumen) und Qualität (Komplikationen) sollen durch den Vergleich der prä- und postoperativen Fotodokumentation und durch apparative Verfahren wie 3D-Oberflächenscan, MRT und Sonografie erfolgen.

Gesetzliche Rahmenbedingungen

Die Herstellung und Anwendung zelltherapeutischer Präparate bzw. klinischer Prüfpräparate werden in Deutschland im Arzneimittelgesetzt (AMG) geregelt. Auf EU-Ebene bilden u. a. die Geweberichtlinie (RL/2004/23/EG) bzw. die direkt rechtlich verbindliche EU-Verordnung für neuartige Therapien (EG) Nr. 1394/2007 die Grundlage und fordern für den Einsatz zelltherapeutischer Präparate eine behördliche Genehmigung. In Deutschland sind im Gewebegesetz die EU-Regelungen ins AMG, Transplantationsgesetz (TPG) und Transfusionsgesetz (TFG) integriert worden. Ansprechpartner ist die für die Arzneimittelüberwachung zuständige Landesbehörde.

Autologes Fettgewebe wird aktuell von den Behörden nur dann als „klassische Gewebezubereitung“ eingestuft, wenn kein industrielles Verfahren zur Anwendung kommt, keine substanzielle Gewebeverarbeitung erfolgt ist und etablierte Herstellungsschritte eingehalten werden. Das prozessierte Fettgewebe kann als biotechnologisches Gewebeprodukt eingestuft werden (EG Nr. 1394/2007) und somit als Arzneimittel für neuartige Therapien (ATMP, advanced therapy medicinal products) deklariert werden, wenn diesem „Eigenschaften zur Regeneration, Wiederherstellung oder zum Ersatz menschlichen Gewebes“ zugeschrieben wird bzw. das Fettgewebe bei der therapeutischen Anwendung seine ursprüngliche Funktion nicht erfüllt.

Aufgrund der steigenden Komplexität und Anforderungen der gesetzlichen Regularien und Erlaubnisverfahren bietet das Paul-Ehrlich-Institut (PEI) Beratungsgespräche an, um für das jeweilige Produkt frühzeitig das Entwicklungsprogramm und den jeweils passenden regulatorischen Weg zu diskutieren.

Patientensicherheit

Ein besonderes Augenmerk ist beim Fetttransfer den transplantierten ADSCs zu widmen [Abb. 3]. Mesenchymale Fettstammzellen haben neben immunmodulatorischen Wirkungen ein regeneratives Potenzial bezüglich Proliferation, Zelldifferenzierung und Angiogenese. Essentiell für das Transplantatüberleben bei der autologen Fettransplantation ist die angiogene Wirkung der Zytokine, die von ASCs sezerniert werden [25] [26] [27]. Jedoch sollte dabei die in der Literatur beschriebene onkogene Wirkung von ASCs nicht vernachlässigt werden. In experimentellen in vivo und in vitro Arbeiten konnte das Risiko für lokales Tumorwachstum, insbesondere die onkogene Wirkung von Brustkrebszellen, gezeigt werden [28] [29] [30] [31] [32]. Das Auftreten eines lokalen oder systemischen Rezidives konnte in retrospektiven Studien bei Brustkrebspatientinnen mit oder ohne Lipofilling zur Brustrekonstruktion und bei Brustaugmentationen ohne Karzinomvorgeschichte im Vergleich zu Patientinnen mit anderen rekonstruktiven Eingriffen nach segmentaler oder totaler Mastektomie bisher nicht bestätigt werden. Wurde ein Lipofilling in einer gesunden Brust angewandt, zeigte sich nach 73 Monaten follow-up time kein Hinweis auf primären Brustkrebs. Erwähnenswert ist jedoch die in der Literatur beschriebene erhöhte Rezidivrate bei hormonrezeptor positiven Patientinnen mit Hormontherapie, die sich zur Rekonstruktion der Brust nach Brustkrebs einer autologen Fetttransplantation unterzogen haben [33] und ein erhöhtes Risiko für ein lokales Rezidiv bei vorangegangener intraepithelialer high grade Neoplasie [34]. Laut einer aktuellen retrospektiven Studie, in der Patientinnen zwischen 1981 und 2014 nach verschiedenen operativen Eingriffen bei malignen oder benignen Brusterkrankungen und anschließendem Lipofilling eingeschlossen wurden, wird die autologe Fetttransplantation zur Mammarekonstruktion jedoch als sicheres Verfahren eingestuft [33]. Dennoch ist bei rekonstruktiven Eingriffen nach Brustkrebs oder benignen Erkrankungen der Brust erhöhte Vorsicht und eine entsprechende Sorgfalt in der Nachsorge geboten. Stamm Zell angereicherte autologe Fetttransplantationen sollten zunächst nur im Rahmen klinisch, kontrollierter Studien durchgeführt werden. In [Tab. 3] sind wichtige Aspekte bei Brustrekonstruktionen nach Brustkrebs und Hochrisikopatientinnen aufgeführt.

Tab. 3 Zu beachtende Besonderheiten bei Brustrekonstruktion bei Z. n. MammaCa und Hochrisikopatienten.

Besonderheiten bei Mammakarzinompatientinnen und Hochrisikopatienten

Leitliniengerechte Nachsorge Genaue Aufklärung über die potenzielle onkogene Wirkung der mittransplantierten ASCs besonders bei Hochrisikopatientinnen (positive Eigen- oder Familienanamnese, BRCA-1, BRCA-2, brusterhaltende Therapie) Bildgebende Verfahren (Sonografie, MRT, Mammografie) zur Erkennung von verdächtigen Läsionen und Mikrokalzifikationen Bei radiologisch ungeklärten Befunden Durchführen von Biopsien Ausgangsmammografie bzw. Sonografie zur Beurteilung des Verlaufs ab sechs Monate nach autologer Fetttransplantation

Wie bei jedem chirurgischen Eingriff bestehen auch bei der autologen Fetttransplantation Risiken und Komplikationen ([Tab. 4]). Deshalb ist eine Aufklärung des Patienten über mögliche Risiken und Komplikationen nach aktuellem Stand der Wissenschaft unverzichtbar.

Tab. 4 Mögliche Komplikationen bei der autologen Fetttransplantation.

Komplikationen
Empfängerareal:	Spenderstelle:
Infektionen Hämatome, Schwellungen, Gefühlstörungen, Narben, Konturunregelmäßigkeiten Über-/Unterkorrektur von Deformitäten Blutungen Hoher Graftvolumen-Verlust Kalzifikationen und Ölzysten Beschädigung von Brustimplantaten Sehr selten: Fettembolie, Schlaganfälle, lipoide Meningitis, Pneumothorax	Ödeme, Hämatome, Serome Dysästhesien, Hypästhesien, Nervenläsionen Narbenbildung Konturunregelmäßigkeiten, Asymmetrien Hyper-/Hypopigmentation Unerwünschte Medikamentenreaktion, Juckreiz Infektbedingte Hautnekrosen Infektionen

Insgesamt ist die autologe Fetttransplantation für rekonstruktive und ästhetische Eingriffe nach aktuellem Stand der Wissenschaft und klinischen Erfahrungen aufgrund der niedrigen Komplikationsrate und des guten Outcomes bei korrekter Vorgehensweise und Durchführung der Operationstechnik unter penibler Sterilität als sicheres Therapieverfahren anzusehen. Jedoch sind weitere Studien und Untersuchungen nötig, um ungeklärte Aspekte näher zu erforschen und signifikante Aussagen treffen zu können.

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