Therapeutisches Vorgehen
Wie bei vielen anderen Frakturen sind auch bei distalen Femurfrakturen die primären Ziele der Frakturbehandlung
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die frühe Schmerzfreiheit des Patienten,
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die anatomische Wiederherstellung der Gelenkflächen und
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die Rekonstruktion von Länge, Achse und Rotation des betroffenen Knochens mit stabiler Fixation mit Ziel einer frühfunktionellen Nachbehandlung und Frühmobilisation.
Nur so ist es möglich, sekundäre Komplikationen wie z. B. Pneumonien, Dekubitalulzera oder Thrombosen, welche mit einer verzögerten Mobilisation einhergehen, zu verhindern.
Resultierend aus diesen oben genannten Therapieanforderungen wird deutlich, dass die konservative Therapie distaler Femurfrakturen, welche aus einer 6- bis 12-wöchigen Ruhigstellung des verletzten Beines zunächst in der Oberschenkelgipsschiene und später im Oberschenkeltutor bzw. in einer Extensionsbehandlung besteht, heutzutage nur noch in begründeten Ausnahmefällen vertretbar ist. Mit einer konservativen Therapie können die o. g. Therapieziele in der Regel nicht erreicht werden. Vielmehr kann es durch die wochenlange Ruhigstellung des verletzten Beines zu dauerhaften Bewegungseinschränkungen aufgrund von intra- und extraartikulären Adhäsionen sowie muskulären Kontrakturen kommen.
Merke
Distale Femurfrakturen werden, mit Ausnahme von wenigen Einzelfällen, in der Regel operativ versorgt.
In Fällen mit ausgeprägter Trümmerzone und starker Weichteilschwellung, aber auch beim polytraumatisierten Patienten allgemein sollte im Sinne einer „Damage-Control-Strategie“ die vorübergehende Ruhigstellung mithilfe eines kniegelenkübergreifenden Fixateur externe erwogen werden. In allen anderen Fällen genügt es, in der Regel eine initiale Ruhigstellung in einem Knieimmobilizer oder einer dorsalen Oberschenkelgipsschiene durchzuführen, welche bis zur definitiven Versorgung belassen werden kann.
Patientenaufklärung
Vor dem operativen Eingriff ist eine entsprechende Patientenaufklärung durchzuführen, in der die jeweiligen relevanten Risiken und Komplikationen des operativen Eingriffs besprochen werden sollten. Neben den allgemeinen üblichen Risiken einer osteosynthetischen Versorgung sind bei operativer Therapie einer distalen Femurfraktur die in der Checkliste zusammengefassten spezifischen Komplikationen explizit zu erläutern.
Checkliste
Spezifische Komplikationen der operativen Versorgung bei distaler Femurfraktur
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Verletzung der Poplitealgefäße (A. und V. poplitea)
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Verletzung des N. tibialis oder des N. peroneus communis
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posttraumatische Instabilität der Kollateralbänder
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posttraumatische Arthrose (insbesondere bei intraartikulären Frakturen)
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posttraumatische Arthrofibrose aufgrund von Verklebungen, Verwachsungen und Narbenkontrakturen
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ungenügende Wiederherstellung der Beinachse, der Beinlänge und/oder der Rotation des Beines
Operationszeitpunkt
Üblicherweise ist eine definitive Versorgung frühelektiv innerhalb der ersten 24 Stunden nach dem Unfall anzustreben. Bei starken Schwellungen der Weichteile und angelegtem Fixateur externe kann auch eine entsprechend spätere definitive Versorgung erfolgen, sobald die Weichteilschwellung dies zulässt. Insbesondere bei polytraumatisierten Patienten sollte die geplante definitive Versorgung an den jeweiligen Gesundheitszustand des Patienten angepasst sein, um den Patienten vor einem „Second Hit“, der mit der definitiven Versorgung einhergeht, zu schützen. Hierzu sind enge Absprachen mit den Kollegen der Intensivmedizin und ein interdisziplinäres Patientenmanagement notwendig.
Therapie typischer Begleitverletzungen bei distaler Femurfraktur
Gefäßverletzungen bedürfen in der Regel einer umgehenden chirurgischen Intervention, wobei additiv eine temporäre Ruhigstellung mittels Fixateur externe durchgeführt werden sollte, um die Gefäßnaht vor übermäßiger mechanischer Belastung zu schützen.
Nervenverletzungen treten zumeist als geschlossene Nervenverletzungen (stumpfes Trauma) auf und stellen in der Regel keine Notfallindikation dar. Bei schweren neurologischen Defiziten ohne Nachweis einer spontanen Reinnervation (klinisch und elektrophysiologisch) kann im Verlauf der ersten 3 Monate nach der Verletzung eine operative Revision stattfinden. Je nach intraoperativem Befund erfolgt entweder die mikrochirurgische Neurolyse (Epineurotomie, Epineurektomie), die Neuromresektion mit anschließender Nervennaht oder eine freie interfaszikuläre Nerventransplantation.
Meniskusverletzungen sollten im Rahmen der definitiven Frakturversorgung mitversorgt werden. Entsprechend der zugrunde liegenden Verletzung erfolgt entweder eine Meniskusteilresektion oder eine Meniskusnaht.
Kreuzbandverletzungen werden im Rahmen der definitiven Frakturversorgung mittels Schraubenosteosynthese mitversorgt, falls es sich um knöcherne Kreuzbandausrisse handelt. Im Fall einer ligamentären Verletzung des vorderen Kreuzbandes ist eine sekundäre Kreuzbandplastik im Verlauf zu planen, falls eine störende und somit behandlungsbedürftige Knieinstabilität persistiert. Rupturen des hinteren Kreuzbandes werden in der Regel konservativ durch Ruhigstellung in einer PTS-Schiene (PTS = Posterior Tibial Support) für bis zu 12 Wochen behandelt.
Kollateralbandverletzungen werden, falls es sich um knöcherne Bandausrisse handelt, im Rahmen der definitiven Frakturversorgung mittels Schraubenosteosynthese refixiert. Begleitende ligamentäre Verletzungen des Innenbandes werden in der Regel konservativ mit einer achsgeführten beweglichen Kniegelenkorthese für 6 Wochen behandelt. Bei Läsionen des Außenbandes erfolgt zumeist eine Rekonstruktion des posterolateralen Komplexes im Rahmen der definitiven Versorgung.
Definitive operative Versorgung
Merke
Bei der operativen Versorgung distaler Femurfrakturen handelt es sich in der Regel um einen chirurgisch anspruchsvollen Eingriff, der ein hohes Maß an Erfahrung vom Operateur, aber auch entsprechende logistische Rahmenbedingungen verlangt.
Auf die Wiederherstellung der korrekten Länge, Achse und Rotation des Femurs ist bei der operativen Versorgung tunlichst zu achten. Vor diesem Hintergrund sollte die definitive Versorgung distaler Femurfrakturen unter optimalen Bedingungen im Tagesprogramm durchgeführt werden.
Entsprechend dem zugrunde liegenden Frakturtypen ([Abb. 3]) finden unterschiedliche Implantate Verwendung ([Tab. 1]). Bei der Versorgung von diaphysären Frakturen wird zwischen einer exakten anatomischen Reposition zum einen (z. B. Zwei-Fragment-Spiralfraktur) und einer langstreckig überbrückenden Stabilisierung mit Wiederherstellung von Länge, Achse und Rotation zum anderen (z. B. Fraktur mit ausgeprägter Trümmerzone) unterschieden.
Tab. 1 Frakturtypen und mögliche Osteosynthesematerialien.
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Frakturtyp
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Implantat
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A1–A3, (C1–C2)
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retrograder Verriegelungsmarknagel
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A1–A3, C1–C3
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(polyaxial) winkelstabile Plattenosteosynthese
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B1–B3
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Zugschrauben- und ggf. abstützende Plattenosteosynthese
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C3 mit schlechter Knochenqualität oder fortgeschrittener Arthrose
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achsgeführte Totalendoprothese
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Während bei extraartikulären, dia- und metaphysären Frakturen beide Techniken angewendet werden können, sollten Gelenkfrakturen (Typ B und C) möglichst anatomisch reponiert werden. Insbesondere bei den monokondylären Abscherfrakturen (Typ B) haben sich im eigenen Vorgehen zusätzlich abstützende Plattenosteosynthesen bewährt.
Das geplante operative Vorgehen und die hierfür vorgesehene Implantatwahl bestimmen letztlich das weitere Vorgehen.
Anästhesie
Unabhängig vom gewählten Implantat und der Frakturmorphologie kann der operative Eingriff sowohl in Vollnarkose als auch in Spinalanästhesie durchgeführt werden. Um dem Patienten postoperativ eine möglichst frühzeitige, schmerzarme Mobilisation des operierten Beines zu ermöglichen, sollte bereits präoperativ die Anlage eines Schmerzkatheters (Femoraliskatheter, Ischiadikuskatheter) erwogen werden. Derartige Katheter werden in der Regel für die ersten 3–4 Tage nach der Operation belassen und im weiteren postoperativen Verlauf auf der Station wieder entfernt.
Lagerung
Die Lagerung des Patienten sollte unabhängig vom gewählten Implantattyp und der zugrunde liegenden Frakturmorphologie in Rückenlage erfolgen. Die Anlage einer Blutsperre ist in der Regel nicht notwendig und aus Platzgründen zumeist auch nicht möglich. Bei ausreichend langem Oberschenkel und einer entsprechenden Notwendigkeit kann im Einzelfall, falls eine Arthrotomie zur Rekonstruktion der Gelenkfläche erforderlich ist, nach beweglichem Abwaschen des zu operierenden Beines eine sterile Blutsperre angelegt werden.
Um dem physiologischen Muskelzug des M. gastrocnemius entgegenzuwirken und eine daraus folgende Retrokurvationsstellung des distalen Femurs zu verhindern, kann es hilfreich sein, das Kniegelenk leicht zu flektieren. Dies kann entweder durch ein Absenken des OP-Tisches im Kniegelenk erfolgen oder durch Verwendung einer Beinrolle, welche in der Kniekehle positioniert wird.
Das kontralaterale Bein sollte ebenfalls abgesenkt werden. Alternativ kann hierzu auch eine Flexion im Hüftgelenk erfolgen und das kontralaterale Bein in einer Beinschale gelagert werden.
Merke
In jedem Fall sollte vor dem sterilen Abwaschen jedoch eine radiologische Kontrolle des distalen und mittleren Femurdrittels in 2 Ebenen durchgeführt werden, um sicher sein zu können, dass das später einzubringende Implantat radiologisch kontrolliert werden kann.
Sollten die distalen zwei Drittel des Femurs radiologisch nicht sicher einzusehen sein, dann ist eine Anpassung der Lagerung zu empfehlen.
Operative Zugangswege
Der zu wählende operative Zugangsweg wird in erheblichem Maße von der geplanten Osteosynthese bzw. der zugrunde liegenden Fraktur beeinflusst.
Lateraler Zugang
Der laterale Zugang ist der Standardzugang für die Plattenosteosynthese am distalen Femur ([Abb. 4]). Über diesen Zugang ist zumeist eine gute Darstellung der Fragmente des distalen Femurschaftes für eine offene Reposition und interne Fixierung gegeben.
Abb. 4 Operative Versorgung einer C2-Fraktur des distalen Femurs über einen lateralen Zugang.
a CT-Rekonstruktion der Fraktur – Ansicht von antero-medial.
b Zunächst erfolgt die Reposition der Fragmente über Kirschner-Drähte.
c Anschließend wird die Fixation der Fragmente über Zugschrauben sowie eine winkelstabile Plattenosteosynthese vorgenommen.
Die laterale Hautinzision erfolgt vom Tuberculum Gerdyi nach proximal. Der Tractus iliotibialis wird anschließend parallel zur Hautinzision zentral gespalten. Um weiter in der Tiefe an die laterale Femurkondyle zu gelangen, müssen nachfolgend die A. und V. genus superior lateralis ligiert und durchtrennt werden. Anschließend wird mit dem Finger zwischen dem M. vastus lateralis und dem Femur eingegangen, um ein Plattenlager zu schaffen ([Abb. 2]).
Falls die Fraktur bis in das Gelenk verläuft, wird dieses zur besseren Darstellung und Reposition eröffnet. Bei Vorliegen einer C3-Fraktur kann es in diesem Zusammenhang hilfreich sein, den operativen Zugang insgesamt etwas weiter ventral anzusetzen, um eine bessere Übersicht über die Gelenkfragmente zu erhalten.
Ein zusätzlicher medialer Zugang zur besseren Darstellung der medialen Femurkondyle sollte nur Ausnahmefällen vorbehalten sein, da hierdurch eine Unterbindung der Blutzufuhr zur Patellarregion zu befürchten ist.
Medialer Zugang
Der mediale Zugang wird nur selten als alleiniger Zugang bei distalen Femurfrakturen verwendet. Wenn, dann handelt es sich aber in der Regel um B-Frakturen des medialen Femurkondylus.
Für den medialen Zugang erfolgt ein Hautschnitt etwas unterhalb des Epicondylus femoris medialis nach proximal verlaufend. Nach Präparation von Haut und Subkutis stößt man auf die Faszie des M. vastus medialis, die parallel zum Hautschnitt gespalten wird. Nun erfolgt die Präparation mit dem Finger von distal beginnend, um den M. vastus medialis vom Knochen sowie dem Septum intermusculare zu lösen. Nach Durchtrennung von Ästen der A. genus descendens, welche ligiert werden müssen, können Hohmann-Hebel eingesetzt werden, um eine bestmögliche Exposition des medialen Epikondylus zu erhalten.
Anteriorer Zugang
Der anteriore Zugang erfolgt im Sinne eines transligamentären Zugangs oder einer paraligamentären medialen Inzision des Lig. patellae und stellt den Standardzugang für die Implantation des retrograden Femurnagels dar. Hierzu sollte auf eine stärkere Flexion (70–90°) des Kniegelenks verglichen mit der Plattenosteosynthese geachtet werden, um im Verlauf den Nagel besser implantieren zu können.
Hierzu wird ein Hautschnitt über der Patellasehne auf einer Länge von ca. 4 cm gemacht. Mit Spaltung des darunter befindlichen Lig. patellae erfolgt die Eröffnung des Kniegelenks. Die Nageleintrittsstelle befindet sich letztlich in der Verlängerung des Markraums, im First der interkondylären Notch, ca. 1 cm anterior und lateral des proximalen Insertionspunktes des posterioren Kreuzbandes. Die korrekte Platzierung des Eintrittspunktes ist hierbei von entscheidender Bedeutung, da eine Fehlplatzierung im distalen Fragment leicht zu Achsfehlern führen kann.
Cave
Der korrekte Insertionspunkt entscheidet mit über die Ausrichtung des Nagels im Femur und kann die Achse des Femurs entscheidend beeinflussen!
Chirurgische Implantate und Osteosynthesematerialien
Retrograde Verriegelungsmarknägel
Retrograde Verriegelungsmarknägel bieten gegenüber Plattensystemen den Vorteil der größeren Stabilität für axial einwirkende Kräfte [5]. Nachteilig sind mögliche Achs- und Rotationsfehler, da aufgrund der Implantation bei gebeugtem Kniegelenk die Achse intraoperativ nicht eindeutig kontrolliert werden kann, bevor der Zielbügel für die distale Verriegelung abgeschraubt wird.
Zur intraoperativen Bestimmung der korrekten Beinachse kann es hilfreich sein, das Kabel des Elektrokauters zu Hilfe zu nehmen. Hierzu muss das Kabel unter radiologischer Kontrolle mit dem C-Bogen von der Mitte des Femurkopfes straff bis zur Mitte des oberen Sprunggelenks gespannt werden. Bei korrekter Beinachse projiziert sich das gespannte Kauterkabel in der Durchleuchtung leicht medial der Eminentia intercondylaris.
Während beim alterstraumatologischen Patienten die Tatsache, dass bei der retrograden Marknagelung ein mitunter intaktes Kniegelenk eröffnet wird, von nur untergeordneter Bedeutung ist, ist dieses Faktum beim jungen Patienten keinesfalls zu unterschätzen.
Cave
Aus der Eröffnung des Kniegelenks erwachsen die Möglichkeit von Knorpelschädigungen, Beeinträchtigungen zentraler Bandstrukturen sowie die potenzielle Gefahr einer Arthrofibrose!
Bei Vorliegen einer distalen Femurfraktur mit begleitender Patellafraktur und/oder Unterschenkelschaftfraktur kann der anteriore Zugang zur Versorgung dieser übrigen Frakturen ebenfalls genutzt werden. Dieses Vorgehen reduziert die Zugangsmorbidität und erhöht den Weichteilschutz.
Retrograde Verriegelungsmarknägel werden von unterschiedlichen Herstellern angeboten. Unter einer Vielzahl verschiedener Marknägel ist der Distal Femoral Nail (DFN) der Fa. DePuySynthes hervorzuheben, da dieser die Möglichkeit bietet, anstelle von Verriegelungsschrauben eine Spiralklinge im distalen Anteil des Femurs zu implantieren ([Abb. 5]). Durch diese Spiralklinge wird die Fläche der Kraftübertragung vergrößert und die Lastverteilung wie auch die Haltekraft im Kochen verbessert. Diese verbesserte Haltekraft macht sich insbesondere beim geriatrischen Patienten, welcher sich durch eine reduzierte Knochenqualität auszeichnet, bezahlt. Jedoch kann bei guter Knochenqualität auf die Spiralklinge verzichtet werden und stattdessen ein konventioneller Verriegelungsbolzen implantiert werden.
Abb. 5 Retrograder distaler Femurnagel (DFN) der Fa. DepuySynthes. a Das Implantat. b DFN in situ. Quelle Abb. a: Fa. DepuySynthes. In: Bliemel C. Untere Extremität. Distale Femurfrakturen. In: Ruchholtz S, Bücking B, Schulz RJ, Hrsg. Alterstraumatologie. Stuttgart: Thieme; 2016: 199–208.
Andere Marknägel unterschiedlicher Hersteller basieren auf winkelstabil verriegelbaren Bolzen im distalen Femur, z. B. das Angular Stable Locking System (ASLS; Fa. DePuySynthes) oder auf der Verwendung von winkelstabilen Endkappen wie z. B. beim T2-suprakondylären Femurnagel der Fa. Stryker.
Winkelstabile Plattenosteosynthesen
Als Plattensysteme sind zum einen monoaxial winkelstabile Systeme wie z. B. das Less invasive Stabilisation System for Distal Femur (LISS-DF) (Fa. DePuySynthes) oder die PERI-LOC-distale Femurplatte (Fa. Smith & Nephew) verfügbar.
Als polyaxial winkelstabile Systeme sind bspw. die Non-Contact Bridging Plate for Distal Femur (NCB-DF; Fa. Zimmer) oder die variable Angle-Locking Compression Plate-(VA-LCP-)Kondylenplatte (Fa. DePuySynthes) erhältlich.
Moderne Plattensysteme berücksichtigen die anatomische Form des Femurs, schonen als winkelstabile Plattenfixateure die periostale Durchblutung und bieten distal eine große Anzahl von Schraubenlöchern, um insbesondere bei Kondylenfrakturen eine gute Fixation der Fragmente zu gewährleisten.
Cave
Als Nachteil zeigt sich, dass Plattenosteosynthesen zu Irritationen am distalen Anteil des Tractus iliotibialis führen können!
Fixateur externe
Bei der distalen Femurfraktur ist bis zur definitiven Versorgung ein Fixateur externe indiziert
Bei der Platzierung der Kondylenschrauben ist es wichtig, die trapezförmige Struktur des distalen Femurs zu berücksichtigen. Die sich von dorsal nach ventral verjüngende knöcherne Struktur des distalen Femurs ist in der intraoperativen Durchleuchtung nur schwer zu erkennen. Leicht werden deshalb Schrauben, welche von lateral eingebracht werden, zu lang gewählt und können so zu erheblichen Irritationen medialseitig am Kniegelenk führen ([Abb. 6]).
Abb. 6 Axiale Ansicht des distalen Femurs. Die mediale Kondylenbegrenzung weist dorsal einen Winkel von 15 ± 25° zur ventralen Kondylenbegrenzung auf. Damit ist ventralseitig die Strecke für von lateral eingebrachte Schrauben und Bolzen kürzer, als man sie unter a.–p. Durchleuchtung vermuten würde.
Frakturspezifisches Vorgehen
A-Frakturen
Bei den extraartikulären A-Frakturen stellen sowohl der retrograd einzubringende Verriegelungsmarknagel als auch die winkelstabilen Plattensysteme gängige Osteosyntheseformen dar.
In der Versorgung der A1-Fraktur mit einer langen Spiralfraktur wird im eigenen Vorgehen zur exakten Reposition der Fraktur ein Mini-Open-Zugang über der Frakturregion mit direkter Reposition und Cerclagenfixation verwendet. In dieser Situation kann über einen lateralen Zugang die osteosynthetische Versorgung mittels einer winkelstabilen Platte erfolgen ([Abb. 7]). Auch ein retrograder Nagel, welcher über einen anterioren Zugang einzubringen ist, ist in dieser Situation denkbar und möglich.
Abb. 7 Operative Versorgung einer A1-Fraktur des distalen Femurs mittels polyaxial winkelstabiler Plattenosteosynthesen und additiver Drahtcerclage. Quelle: Bliemel C. Untere Extremität. Distale Femurfrakturen. In: Ruchholtz S, Bücking B, Schulz RJ, Hrsg. Alterstraumatologie. Stuttgart: Thieme; 2016: 199–208.
Bei A2- und A3-Frakturen kommt gleichwertig zur Platte ein intramedullärer Kraftträger zur Anwendung ([Abb. 8]). Die Entscheidung für ein extra- oder intramedulläres Verfahren richtet sich nach der „sicheren“ Verankerungsmöglichkeit des Implantats im distalen Femur. Man kann davon ausgehen, dass Platten auch sehr distal gelegene Frakturen sicherer stabilisieren können.
Abb. 8 Operative Versorgung einer A3-Fraktur des distalen Femurs mittels retrograd implantiertem Verriegelungsmarknagel mit Spiralklinge. Quelle: Bliemel C. Untere Extremität. Distale Femurfrakturen. In: Ruchholtz S, Bücking B, Schulz RJ, Hrsg. Alterstraumatologie. Stuttgart: Thieme; 2016: 199–208.
B-Frakturen
Unverschobene monokondyläre Frakturen können mittels perkutaner Zugschraubenosteosynthese versorgt werden. Hierbei werden kräftige Spongiosaschrauben (z. B. 7,5 mm) verwendet.
Bei dislozierten osteoporotischen B-Frakturen sollte nach Reposition und Zugschraubenosteosynthese zusätzlich eine Abstützplatte verwendet werden ([Abb. 9]). Dies begründet sich in der Tatsache, dass aufgrund der schlechteren Knochenqualität bei alleiniger Zugschraubenosteosynthese eine große Gefahr der sekundären Redislokation der Kondyle besteht.
Abb. 9 Operative Versorgung einer B2-Fraktur des distalen Femurs mittels Spongiosazugschrauben und additiver Abstützplatte. Quelle: Bliemel C. Untere Extremität. Distale Femurfrakturen. In: Ruchholtz S, Bücking B, Schulz RJ, Hrsg. Alterstraumatologie. Stuttgart: Thieme; 2016: 199–208.
Bei der seltenen B3-Fraktur (Hoffa-Fraktur), welche vornehmlich beim jüngeren Patienten im Zuge eines Hochrasanztraumas auftritt, erfolgt die offene Reposition über eine parapatellare anteriore Arthrotomie bei leicht gebeugtem Kniegelenk. Die Fragmentfixation wird dann über eine indirekte Verschraubung in ventrodorsaler Richtung durchgeführt. Die Spongiosazugschrauben (3,5 mm) werden dabei je nach Lage der Fraktur medial/lateral der knorpeltragenden Fläche des ventralen distalen Femurs eingebracht ([Abb. 10]: B3-Fraktur [Hoffa-Fraktur]).
Abb. 10 Operative Versorgung einer B3-Fraktur (Hoffa-Fraktur) des distalen Femurs mittels Spongiosazugschrauben und additiver Abstützplatte. (Trotz intraoperativer, initialer stufenfreier Reposition ist in der Verlaufskontrolle nach einem Jahr eine Gelenkstufe erkennbar.) Quelle: Bliemel C. Untere Extremität. Distale Femurfrakturen. In: Ruchholtz S, Bücking B, Schulz RJ, Hrsg. Alterstraumatologie. Stuttgart: Thieme; 2016: 199–208.
C-Frakturen
Um einer posttraumatischen Fehlstellung entgegenzuwirken, ist es bei intraartikulären C-Frakturen wichtig, eine exakte Reposition der Gelenkfläche zu erreichen. Dies sollte über eine offene Reposition der Fraktur mit einer anschließenden winkelstabilen Plattenosteosynthese versucht werden.
Bei C1- und C2-Frakturen kann darüber hinaus, nach zuvor erfolgter anatomischer Reposition des Gelenkblocks und Zugschraubenosteosynthese, ein retrograder Femurnagel verwendet werden.
Komplexe intraartikuläre Frakturen (C3-Frakturen) stellen eine relative Kontraindikation für den retrograden Femurnagel dar, da hier eine stabile Fixation des Nagels im distalen Fragment nicht mehr möglich ist. Diese Frakturen sollten winkelstabilen Plattenosteosynthesen vorbehalten sein, falls eine Rekonstruktion der Gelenkfläche möglich ist ([Abb. 11]).
Abb. 11 Offene distale intraartikuläre Femurfraktur (AO 33-C3.3, Gustilo IIIb). a Die Fraktur in der dreidimensionalen Rekonstruktion der initial durchgeführten CT mit Aufsicht von ventral. b Aufsicht von medial. c Initial erfolgte eine Versorgung mittels Kniegelenk überbrückendem Fixateur externe. d Im Verlauf wurde eine Verkürzung des frakturierten distalen Femurs mit Einstauchung der Fragmente durchgeführt. Hierbei erfolgte die Fragmentfixation mit einer winkelstabilen Plattenosteosynthese über einen lateralen Zugang (postoperative Röntgenkontrolle a.–p.). e Nach Konsolidierung des Gelenkblocks erfolgt im Verlauf eine Rekonturierung des medialen Kondylus mittels Beckenkamm sowie einer, über eine medialen Zugang eingebrachten Plattenosteosynthese. Postoperative Röntgenkontrolle a.–p. f Beidseitige Ganzbein-Standaufnahme im Verlauf, welche eine Beinlängendifferenz zeigt. g Bei bestehender Beinlängenverkürzung wurde final die Verlängerung des Femurs über einen antegrad implantierten Distraktionsmarknagel durchgeführt. Röntgenkontrolle a.–p. 10 Monate nach erfolgter Distraktion. Die zunehmende knöcherne Durchbauung ist gut zu erkennen. h, i Klinische Aufnahmen 10 Monate nach Distraktion. Volle Streckfähigkeit und 90° Beugung.
Sonderformen
Ausgeprägte Osteoporose
Bei geriatrischen Patienten mit zusätzlich bestehender Osteoporose sind Frakturen des distalen Femurs oftmals nur schwer osteosynthetisch zu versorgen. Diese Knochenregion ist meist stark vom Abbau der trabekulären Bestandteile in der Metaphyse betroffen. Biomechanische Untersuchungen an osteoporotischen Knochen geben Hinweise darauf, dass eine plattenosteosynthetische Versorgung mit additiver Zementaugmentation im Bereich der Kondylenregion eine erhöhte Stabilität bieten kann [6].
Merke
Die Zementaugmentation der Kondylenschrauben stellt eine Option zur Optimierung der Schraubenverankerung im osteoporotischen Knochen dar ([Abb. 12]).
Abb. 12 Operative Versorgung einer periosteosynthetischen A-Fraktur des distalen Femurs mittels winkelstabiler Plattenosteosynthese und zementaugmentierten Kondylenschrauben. Quelle: Bliemel C. Untere Extremität. Distale Femurfrakturen. In: Ruchholtz S, Bücking B, Schulz RJ, Hrsg. Alterstraumatologie. Stuttgart: Thieme; 2016: 199–208.
Destruktion der Metaphysenregion
Sollte aufgrund der Kombination aus Frakturkonfiguration und Osteoporose keine stabile Osteosynthese mehr möglich sein, muss die primäre Implantation einer Totalendoprothese erwogen werden ([Abb. 13]). Aufgrund des Wegfalls der Ansätze der ligamentären Verbindungen des Gelenks muss in diesen Fällen immer eine gekoppelte (modulare) Prothese mit Ersatz des distalen Femurs verwendet werden. Die insgesamt nur kleinen Fallserien, welche bisher in der Literatur publiziert sind, belegen diese Option.
Abb. 13 Operative Versorgung einer C-Fraktur des distalen Femurs bei hochgradig osteoporotischem Knochen mittels achsgeführter Tumorknie-TEP, nachdem die Fixation mittels winkelstabiler Plattenosteosynthese (zementaugmentiert) gescheitert war.
a Präoperative konventionelle Röntgenkontrolle a.–p.
b Ansicht von lateral.
c Intraoperative Ansicht a.–p. mit nur insuffizienter Fragmentreposition und Fragmentfixation.
d Situs „on table“ nach intraoperativem Entschluss, die Plattenosteosynthese zu entfernen und auf eine gekoppelte Tumorknie-TEP zu wechseln.
e Postoperative Röntgenaufnahme a.–p.
f Ansicht von lateral.Quelle: Bliemel C. Untere Extremität. Distale Femurfrakturen. In: Ruchholtz S, Bücking B, Schulz RJ, Hrsg. Alterstraumatologie. Stuttgart: Thieme; 2016: 199–208.
Nachbehandlung und Rehabilitation
Nach erfolgter operativer Versorgung ist eine frühzeitige Mobilisation des Patienten unter Teilbelastung angezeigt. Während jüngere Patienten in der Regel hierbei keine oder nur wenig Probleme haben, ist es dem älteren Patienten oftmals nur schwer möglich, die vorgegebene Teilbelastung der verletzten Extremität einzuhalten. Dennoch sollte eine Vollbelastung vermieden werden, da sonst die Gefahr eines Osteosyntheseversagens mit Verlust des intraoperativ erreichten Repositionsergebnisses gegeben ist ([Abb. 9]).
Für die Mobilisation können bspw. hilfreich sein:
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Gehstützen,
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Gehböcke und
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Rollatoren.
Mit diesen Hilfsmitteln muss der behandelnde Physiotherapeut den Patienten vertraut machen.
Zur Verbesserung des Bewegungsausmaßes des operierten Beines sollte bereits ab dem 2. Tag nach der Operation die Mobilisation des Kniegelenks erfolgen. Hierzu sollten geführte Übungen durch den Physiotherapeuten, aber auch Bewegungsübungen mit einer CPM-Schiene (Continuous Passive Motion) während des stationären Aufenthalts durchgeführt werden. Poststationär kann die Verordnung einer CPM-Schiene für die häusliche Beübung zu einer weiteren Verbesserung des postoperativen Ergebnisses beitragen.
Die weiteren Bewegungsübungen können im Verlauf der ersten 6 Wochen postoperativ stufenweise gesteigert werden, wobei das erlaubte Bewegungsausmaß von der zugrunde liegenden Fraktur abhängt. Bei frei erlaubter Extension sollte die Flexion aber 90° Beugung in den ersten 6 Wochen nach der Operation nicht überschreiten.
Eine radiologische Verlaufskontrolle ist 6 Wochen nach operativer Versorgung obligat durchzuführen. Entsprechend der Frakturkonsolidierung kann anschließend mit einer stufenweisen Mehrbelastung begonnen werden. Nicht selten dauert es aber bis zu 12 Wochen nach der operativen Versorgung, bis eine vollständige Frakturdurchbauung erreicht ist, sodass oftmals weitere radiologische Kontrollen notwendig sind.
Komplikationen und Fallstricke
Bei den postoperativen Komplikationen sind Früh- von den Spätkomplikationen zu unterscheiden.
Frühkomplikationen
Frühkomplikationen umfassen postoperativ auftretende Hämatome/Serome sowie auch Frühinfektionen, welche frühzeitig einen Revisionseingriff mit Lavage des Operationssitus notwendig machen, um einer weiteren Ausbreitung der Infektion vorzubeugen. Additiv sollte eine kalkulierte antibiotische Therapie nach Gewinnung von Gewebeabstrichen durchgeführt werden.
Darüber hinaus zählen auch das Implantatversagen sowie die Implantatfehllage zu den Frühkomplikationen. In diesem Zusammenhang sind für den retrograden Femurnagel anhaltende Knieschmerzen sowie relevante Rotationsfehler beschrieben. Für das monoaxial winkelstabile LISS sind andererseits erhöhte Raten von Implantatversagen mit Lockerung und Plattenbruch in der Literatur vermerkt. Hierfür wird als mögliche Ursache die hohe Steifigkeit des Implantats diskutiert, welche in einer Verzögerung der knöchernen Regeneration durch Stressprotektion resultieren kann.
Spätkomplikationen
Bei den Spätkomplikationen sind Pseudarthrosen und langwierige bzw. spät auftretende Infekte zu berücksichtigen. Pseudarthrosen können klinisch durch anhaltende belastungsabhängige Schmerzen im Frakturbereich auffallen. Bei derartigen Beschwerden sind deshalb engmaschige radiologische Verlaufskontrollen durchzuführen.
Bei klinischem Verdacht auf eine Pseudarthrose sollte eine CT des distalen Femurs durchgeführt werden. Auf diese Weise kann die Frakturregion am besten beurteilt werden.
Bei ausbleibender Frakturheilung mit anhaltenden Schmerzen ist letztlich ein operativer Revisionseingriff notwendig. Hierbei sind in Abhängigkeit von der lokalen Situation unterschiedliche Verfahren denkbar. Im Vordergrund steht die Frage der Implantatfestigkeit. Im Fall eines stabilen Implantats kann ggf. eine alleinige Spongiosaanlagerung erwogen werden. Bei gelockertem Implantat muss vor dem Wechsel geklärt werden, durch welches Implantat eine sichere erneute Stabilisierung erzielt werden kann. Beim alterstraumatologischen Patienten stellt in dieser Situation der Wechsel auf eine Revisionsprothese ggf. das einzig adäquate Verfahren dar.
Bei chronischen Infekten oder Infekten ohne sichere Zeichen der knöchernen Durchbauung (septische Pseudarthrose) bleibt bei geriatrischen Patienten häufig der zweizeitige Wechsel auf eine Revisionsprothese die einzige Lösung, um eine sichere und schnelle Mobilität des Patienten zu erzielen.
Begutachtung
Gesetzliche Unfallversicherung (GUV)
Zur Begutachtung von Frakturen des distalen Femurs, welche sich im Rahmen des Versicherungsschutzes der gesetzlichen Unfallversicherung ereignen, ist bei feststellbarem verbliebenem Schaden eine entsprechende Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) zu bestimmen. Hierbei ist es entscheidend, dass sich die MdE auf die zurückbleibende Beeinträchtigung des Leistungsvermögens bezogen auf das gesamte Gebiet des Erwerbslebens bezieht. Die MdE wird dementsprechend in Prozentwerten, gemessen an einer uneingeschränkt arbeitsfähigen Person, angegeben.
Merke
Üblicherweise erfolgt eine Begutachtung zur Festlegung der MdE nach Abschluss der Behandlung, also ca. 12 Monate nach der initialen Fraktur.
Die Angaben in [Tab. 2] stellen Richtwerte in der Einschätzung von Folgeschäden bei stattgehabter distaler Femurfraktur dar.
Tab. 2 Richtwerte in der Einschätzung von Folgeschäden bei stattgehabter distaler Femurfraktur in der gesetzlichen Unfallversicherung.
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verbliebener Schaden
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MdE (%)
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Extension/Flexion 0/0/90°
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10
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Extensionsdefizit im Knie 10°, aber Flexion über 90°
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10–20
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Extension/Flexion 0/30/90°
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20
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Extensionsdefizit im Knie mehr als 10° und Flexion unter 90°
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30
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funktionelle Einsteifung des Kniegelenks
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30–40
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Neben den reinen Bewegungseinschränkungen nach stattgehabter Femurfraktur sind aber auch eventuell vorliegende unfallbedingte Begleitverletzungen zu berücksichtigen. Hierzu zählen insbesondere
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begleitende Nervenschäden,
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posttraumatische Lymphödeme,
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instabile Narben,
-
muskuläre Substanzdefekte mit resultierenden Insuffizienzen.
Liegen derartige Begleitverletzungen vor, muss dies hinsichtlich der Festlegung der MdE entsprechend gewürdigt werden. Es ist allerdings festzuhalten, dass die MdE resultierend aus einer Begleitverletzung nicht direkt mit der MdE resultierend aus einer distalen Femurfraktur addiert werden darf. Es muss letztlich eine Aufwertung des gemessenen Schadens der nachgewiesenen Begleitverletzung auf Basis der eigentlichen Fraktur erfolgen.
Bei der Begutachtung eventuell bestehender Folgeschäden resultierend aus Begleitverletzungen ist darauf zu achten, dass Zusatzgutachten durch entsprechend qualifizierte Fachdisziplinen eingeholt werden.
Insbesondere bei zusätzlich bestehenden Nervenschäden ist ein neurologisches Zusatzgutachten mit entsprechender NLG- und EMG-Messung notwendig. Ein radiologisches Zusatzgutachten mit entsprechender MRT-Diagnostik ist bei additiver Kniebinnenläsion und bestehenden Beschwerden durchzuführen!
Die Angaben in [Tab. 3] stellen Richtwerte in der Einschätzung von Begleitschäden bei stattgehabter distaler Femurfraktur dar.
Tab. 3 Richtwerte in der Einschätzung von Begleitschäden bei stattgehabter distaler Femurfraktur in der gesetzlichen Unfallversicherung.
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verbliebener Schaden
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MdE (%)
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Lähmung N. tibialis + N. peroneus communis
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45
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Lymphödem eines Beines
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10–20
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muskuläres Defizit
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10
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instabile Narbe
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0–5
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Angaben zur MdE sind generell zunächst zeitlich zu begrenzen, da es im Verlauf sowohl zu einer weiteren Verschlechterung des Befundes (z. B. Fortschreiten einer Gonarthrose nach Osteosynthese einer ehemals intraartikulären Fraktur), aber auch zur erneuten Verbesserung des Befundes (z. B. Rekompensation einer initial bestandenen Muskelinsuffizienz) kommen kann. Als geeigneter Zeitrahmen zur Festlegung einer befristeten MdE hat sich zunächst ein Zeitraum von 3 Jahren bewährt.
Private Unfallversicherung (PUV)
Erfolgt eine Begutachtung distaler Femurfrakturen im Rahmen der privaten Unfallversicherung, ist darauf zu achten, dass der Grad der unfallbedingten Invalidität nach der Gliedertaxe bestimmt werden muss. Die Gliedertaxe legt bestimmte Invaliditätsgrade bei Funktionsverlust nach distaler Femurfraktur fest. Als zugrunde liegender Bemessungsmaßstab ist hierbei die Beinfunktion zu sehen, da Frakturen des distalen Femurs zu Beschwerden führen, welche die gesamte Beinfunktion inklusive des Gangbildes beeinflussen können.
Die Angaben in [Tab. 4] stellen Richtwerte in der Einschätzung von Folgeschäden bei stattgehabter distaler Femurfraktur dar.
Tab. 4 Einschätzung von Folgeschäden bei stattgehabter distaler Femurfraktur in der privaten Unfallversicherung.
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verbliebener Schaden
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Beinwert
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Flexion bis 90°
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2/20
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Flexion bis 60°
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4/20
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Flexion bis 30°
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6/20
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zusätzliches Extensionsdefizit
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– bis 10°
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Erhöhung um 1/20
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– bis 20°
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Erhöhung um 5/20
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– mehr als 20°
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Erhöhung um 7/20
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Arthrodese des Kniegelenks
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Erhöhung um 1/20
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Es ist zu beachten, dass sich subjektiv angegebene schmerzhafte Bewegungsstörungen auch objektiv im Untersuchungsbefund niederschlagen müssen, um Auswirkungen auf die Invaliditätsbemessung haben zu können. Grundsätzlich gilt, dass zunächst eine Bemessung nach dem objektiven Funktionsverlust zu erfolgen hat. Eine Erhöhung der Invaliditätsbemessung kommt nur dann in Betracht, wenn z. B. eine schonungsbedingte Muskelatrophie oder aber eine auffällige Minderbeschwielung der Fußsohlen vorliegen. Die Angaben in [Tab. 5] stellen Richtwerte in der Einschätzung von Begleitschäden bei stattgehabter distaler Femurfraktur dar.
Tab. 5 Einschätzung von Begleitschäden bei stattgehabter distaler Femurfraktur in der privaten Unfallversicherung.
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verbliebener Schaden
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Beinwert
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nachgewiesene schmerzhafte Bewegungsstörungen
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Erhöhung 1–2/20
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geringgradige Instabilität des Kniegelenks (+ nur ein Band)
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1/20
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geringgradige Instabilität des Kniegelenks (+ kombiniert)
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3/20
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mittelgradige Instabilität des Kniegelenks (++ nur ein Band)
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3/20
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mittelgradige Instabilität des Kniegelenks (++ kombiniert)
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5/20
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hochgradige Instabilität des Kniegelenks (+++ nur ein Band)
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6/20
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hochgradige Instabilität des Kniegelenks (+++ kombiniert)
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10/20
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fehlende muskuläre Kompensation
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Erhöhung 1/20
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