Vermeidung postoperativer Wundinfektionen

Abkürzungen

AWMF: Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften

ASA-Score: Klassifikation der American Society of Anesthesiologists

BfArM: Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte

CDC: Centers for Disease Control and Prevention

ESBL: erweitertes Spektrum β-Laktamase

KRINKO: Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention des Robert Koch-Instituts

MP: Medizinprodukt

MRE: multiresistenter Erreger

MRSA: multiresistenter Staphylococcus aureus

NNIS-Score: National nosocomial Infections Surveillance Score, Normogramm zur Risikoabschätzung von SSI, Onlinekalkulation unter www.ohri.ca/SSI_risk_index

PAP: perioperative Antibiotikaprophylaxe

RKI: Robert Koch-Institut

SSI: Surgical Site Infection (Wundinfektion)

ZVK: zentraler Venenkatheter

Einleitung

Der Schutz des Patienten vor postoperativen Wundinfektionen (Surgical Site Infections, SSI) ist ein wesentliches Qualitätsmerkmal für das operative Behandlungsergebnis und entscheidend für die Patientenzufriedenheit. Zusätzlich müssen die Mitarbeiter vor berufsbedingten Infektionen geschützt werden.

Rangierten 1995 SSI an deutschen Akutkrankenhäusern mit ca. 16 % noch an 3. Stelle der nosokomialen Infektionen nach nosokomialer Pneumonie und Harnwegsinfektionen, sind sie 2011 mit 24,7 % an die 1. Stelle gerückt [1]. Da sich im Zeitraum 2010–2014 die SSI-Rate im Vergleich zum Zeitraum 2009–2012 gering reduziert hat, dürfte es sich um eine Verschiebung der Häufigkeiten handeln. Hierfür kommen v. a. folgende Ursachen in Betracht:

• Versorgung zunehmend älterer Patienten mit eingeschränkter Immunabwehr

• Eingriffe aufgrund moderner Operationstechniken, die früher nicht möglich waren

• Ausbreitung multiresistenter Erreger (MRE) einschließlich der damit verbundenen fehlenden Effektivität der perioperativen Antibiotikaprophylaxe (PAP), sofern das Vorkommen des MRE nicht bekannt ist

Durch Fall-Kontroll-Studien konnte gezeigt werden, dass Patienten mit SSI eine 60 % höhere Wahrscheinlichkeit haben, auf der Intensivstation behandelt zu werden, eine 2-fach höhere Wahrscheinlichkeit haben, zu sterben, sowie die 5-fach höhere Wahrscheinlichkeit einer erneuten Krankenhausaufnahme. Durchschnittlich entstehen durch eine SSI Kosten von ca. 3000 Euro, die Aufenthaltsdauer in der Klinik verlängert sich um ca. 6,5 d. Hochgerechnet bedeutet das eine Mehrbelastung für die Versicherungssysteme von fast 300 Millionen Euro und 614 000 zusätzliche Krankenhausbehandlungstage pro Jahr in Deutschland.

Definition von SSI. Für SSI gibt es zahllose Definitionen. Die in der internationalen Literatur gängigste ist die der amerikanischen CDC (Centers for Disease Control and Prevention), die 1992 von Horan et al. [2] publiziert wurde (siehe [Infobox „Prinzipien“]).

Tabelle 1 Definition chirurgischer Wundinfektionen.

oberflächliche Wundinfektion	tiefe Infektion des Schnittes	Organbefall (Körperhöhlen)
eitrige Sekretion aus der oberflächlichen Inzision	eitrige Sekretion aus der tiefen Inzision	eitrige Sekretion aus einer tiefen Drainage
Erregerisolierung aus aseptisch entnommenem Material	spontane Dehiszenz der tiefen Inzision oder Eröffnung durch den Operateur, wenn der Patient mindestens 1 der folgenden Symptome hat: Fieber (> 38 °C), lokalisierten Schmerz oder Druckempfindlichkeit	Erregerisolierung aus aseptisch entnommenem Material von Flüssigkeit oder Gewebe im eigentlichen Operationsgebiet
mindestens 1 der Symptome: Schmerz, Druckempfindlichkeit, lokalisierte Schwellung, Rötung oder Überwärmung und Eröffnung der Wunde	Abszess oder andere Anzeichen für eine Infektion, festgestellt bei direkter Untersuchung, während einer Reoperation oder bei histopathologischer oder radiologischer Untersuchung	Abszess oder andere Anzeichen für eine Organ-/Körperhöhleninfektion, festgestellt bei direkter Untersuchung, während einer Reoperation oder bei histopathologischer oder radiologischer Untersuchung

Risikofaktoren für SSI

Die Tab. [2] gibt einen Überblick über Risikofaktoren, die v. a. bei orthopädischen und viszeralchirurgischen Eingriffen identifiziert wurden. Dazu kommt natürlich bei jedem Patienten die individuelle Disposition als unwägbarer Faktor hinzu.

Tabelle 2 Risikofaktoren für das Entstehen von SSI.

präoperativ	perioperativ	eingriffsspezifisch	postoperativ
ASA: Klassifikation der American Society of Anesthesiologists, MRE: multiresistenter Erreger, MRSA: multiresistenter Staphylococcus aureus, NNIS: National nosocomial Infections Surveillance Score, PAP: perioperative Antibiotikaprophylaxe
ASA-Score > 2 längerer präoperativer Krankenhausaufenthalt hohes Lebensalter Vorerkrankungen wie Diabetes mellitus, Hyperglykämie, dialysepflichtige Niereninsuffizienz, Lebererkrankung, Cholestase, chronisch obstruktive Lungenerkrankung, Gefäßerkrankungen Infektion anderer Lokalisation Infektion/Kolonisation mit MRE nasale Kolonisation mit Staphylococcus aureus/MRSA Mangelernährung Adipositas Nikotin-/Alkoholabusus fortgeschrittene maligne Grunderkrankung Vorbestrahlung Anämie Granulozytopenie Thrombozytose Koagulopathie	unsachgemäße Operationsfeldvorbereitung falsche Händedesinfektion unwirksame PAP verzögerter Operationszeitpunkt Hypothermie Hypoxie bakterienpermeable Schutzkleidung Handschuhperforation respiratorische Infektion des Operationsteams	hoher NNIS-Score Operationsdauer Art des Eingriffs (z. B. Notfall- vs. Elektiveingriff, Kontaminationsgrad, Rezidiveingriff) Operationstechnik Blutstillung Fremdkörperimplantation Erfahrung des Operateurs	Schmerz unsachgemäße Wundversorgung Drainagen verzögerte enterale Ernährung antibiotische Behandlung > 1 d postoperative invasive Maßnahmen, die mit Bakteriämie einhergehen Unterkühlung

Präoperative Präventionsmaßnahmen

Überblick

Die Tab. [3] zeigt die präoperativen Präventionsmaßnahmen im Überblick. Bei der vorgeschlagenen Evidenz werden die von der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) definierten Kategorien zugrunde gelegt (Tab. [4]); sie kann im Einzelfall aufgrund neuerer Studien davon abweichen [3].

Tabelle 3 Präoperative Präventionsmaßnahmen.

Maßnahmen	Evidenzgrad
Basishygiene
qualitätsgerechte Aufbereitung von Medizinprodukten	IA/IV
hygienische Händedesinfektion	IA
Verbot künstlicher Fingernägel und Fingerringe	IB/IV
Hautschutz	II
fachspezifische Präventionsmaßnahmen
Sanierung bestehender Infektionen vor elektiven Eingriffen	IA
Einstellung des Rauchens	IB
kurze präoperative Verweildauer	IB
Korrektur metabolischer Abweichungen bei elektiven Eingriffen	II
Gewichtsreduktion bei elektiven Eingriffen	II
Probiotika (indikationsabhängig)	II
Screening und Dekolonisierung von Staphylococcus aureus bei besonderer Gefährdung	II
risikoadaptiertes Screening auf multiresistente Staphylococcus aureus und Dekolonisierung	III
risikoadaptiertes Screening auf vancomycinresistente Enterokokken	III
risikoadaptiertes Screening auf 3- und 4-multiresistente gramnegative Erreger bei Operationen mit indizierter perioperativer Antibiotikaprophylaxe	III

Tabelle 4 Übersicht über die Evidenzgrade des Robert Koch-Intituts.

Kategorie	Erläuterung
IA	Diese Empfehlung basiert auf gut konzipierten systematischen Reviews oder einzelnen hochwertigen randomisierten kontrollierten Studien.
IB	Diese Empfehlung basiert auf klinischen oder hochwertigen epidemiologischen Studien und strengen, plausiblen und nachvollziehbaren theoretischen Ableitungen.
II	Diese Empfehlung basiert auf hinweisenden Studien/Untersuchungen und strengen, plausiblen und nachvollziehbaren theoretischen Ableitungen.
III	Hierzu zählen Maßnahmen, über deren Wirksamkeit nur unzureichende oder widersprüchliche Hinweise vorliegen, deshalb ist eine Empfehlung nicht möglich.
IV	Hierzu zählen Anforderungen, Maßnahmen und Verfahrensweisen, die durch allgemein geltende Rechtsvorschriften zu beachten sind.

Erläuterung der Maßnahmen

Aufbereitung von Medizinprodukten

Aufgrund der Bedeutung der qualitätsgesicherten Aufbereitung von Medizinprodukten (MP) für die Patientensicherheit und wiederholt festgestellter Mängel muss bereits vor der Anschaffung eines MP die Möglichkeit der Aufbereitung überprüft werden. Der Betreiber muss für jedes MP das Verfahren der Aufbereitung schriftlich festlegen und bei vom Hersteller begrenzter Anzahl von Aufbereitungen diese dokumentieren. Die Aufbereitung ist „mit geeigneten validierten Verfahren so durchzuführen, dass der Erfolg dieser Verfahren nachvollziehbar gewährleistet ist“ [4]. Grundlage für die ordnungsgemäße Aufbereitung ist die gemeinsame Empfehlung der KRINKO und des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) [5].

Für den leitenden Chirurgen ergeben sich folgende Konsequenzen:

• Sein mit der Hygiene beauftragter Arzt sollte sich durch Vorlage des Qualitätsmanagementhandbuchs des Aufbereiters vergewissern, dass die Aufbereitung den gesetzlichen Anforderungen entspricht. Für die fachliche Überprüfung wird er die Expertise des Krankenhaushygienikers in Anspruch nehmen.

• Für die Aufbereitung innerhalb der niedergelassenen Praxis besteht die Verpflichtung zur Qualitätssicherung, es ist jedoch keine Zertifizierung erforderlich.

• Krankenhäuser, die für sich selbst und zusätzlich für andere Einrichtungen aufbereiten, müssen nicht zertifiziert und nicht beim Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information gemeldet sein. Rechtlich ist die Situation des externen Aufbereiters aufgrund der Definition des sog. Inverkehrbringens von MP allerdings nicht eindeutig, sodass einige Juristen eine Zertifizierung empfehlen und viele Krankenhäuser sich daran orientieren.

• MP, die bestimmungsgemäß die Haut oder Schleimhaut durchdringen, an Organen zur Anwendung bzw. in Kontakt mit Blut und Wunden kommen, werden als kritisch eingestuft. Zusätzlich wird die erforderliche Aufbereitung eingestuft. Für MP der Kategorie „Kritisch A“ (z. B. Wundhaken) wird ein Qualitätsmanagement gefordert, für „Kritisch B“ (z. B. Laparoskopietrokare) muss eine anerkannte Ausbildung des Aufbereiters nachgewiesen werden. Für die Kategorie „Kritisch C“ (z. B. Katheter für endoskopische retrograde Cholangiopankreatikografie) muss zusätzlich die Aufbereitung und das Qualitätsmanagementsystem durch eine anerkannte Stelle zertifiziert sein.

Händehygiene

Durch Mängel in der hygienischen Händedesinfektion können z. B. MRE übertragen werden. Diese können den Orogastrointestinaltrakt des Patienten kolonisieren und Ursache einer SSI werden. Das Einbringen nosokomialer Erreger in die Wunde bei nicht korrekter Versorgung sekundär heilender Wunden ist ein anderes Beispiel.

Bei den im Rahmen der nationalen Händedesinfektionskampagne 2014 erhobenen Daten wurde deutlich, dass trotz einer Compliance von durchschnittlich 73 % vor Intervention noch Verbesserungspotenzial besteht. Verbesserungen sind v. a. durch Schulung und Training, ausreichende Anzahl von Desinfektionsmittelspendern, Überwachung des Verbrauchs an Händedesinfektionsmittel, In-Prozess-Überwachung und Einbeziehung des Patienten in die Händehygiene erreichbar.

Künstliche Fingernägel waren wiederholt Ursache von Ausbrüchen. Fingerringe behindern die Durchführung der Händedesinfektion, sind mit erhöhter Nachweisrate nosokomialer Erreger an den Händen assoziiert und begünstigen die Handschuhperforation.

Hautschutz

Da bereits kleinste Lazerationen der Epidermis zum Erregerreservoir werden können, ist eine glatte und gepflegte Haut Voraussetzung einer effektiven Händedesinfektion. Deshalb empfiehlt es sich, zu Arbeitsbeginn und ggf. in Arbeitspausen Hautschutzpräparate aufzutragen. Hierdurch wird der Hautzustand signifikant verbessert, ohne dass die Wirksamkeit der Händedesinfektion beeinträchtigt wird. Die Präparate sollen vom Arbeitgeber allerorts zur Verfügung gestellt werden.

Sanierung von Infektionen vor elektiven Eingriffen

Vor elektiven Eingriffen sollen klinisch manifeste Infektionen außerhalb sowie im Operationsgebiet als Risikofaktor identifiziert und saniert werden.

Rauchen

Rauchen

• verzögert die Wundheilung,

• reduziert die Hautdurchblutung,

• stört die Hämoglobinfunktion,

• wirkt immunsuppressiv und

• beeinträchtigt respiratorische Funktionen.

Der positive Effekt der präoperativen Nikotinkarenz auf Morbidität und Letalität ist nachgewiesen. Es wird empfohlen, Rauchen mindestens 30 d vor einem elektiven Eingriff einzustellen, da erst dann das Risiko pulmonaler Komplikationen sinkt. Das Risiko von SSI scheint bereits nach 2-wöchiger Abstinenz verringert. Schon nach einer Karenz von 12–48 h sinkt der myokardiale Sauerstoffverbrauch und damit die Inzidenz kardialer Ischämien. Daher sollte für kardial erkrankte Patienten unbedingt ein präoperativer Verzicht von 1–2d eingehalten werden. Allerdings konnte ein erhöhtes Aspirationsrisiko durch präoperativen Nikotinkonsum ausgeschlossen werden, sodass Operationen deswegen nicht abgesetzt werden müssen.

Kurze präoperative Verweildauer

Bei elektiven abdominalchirurgischen Eingriffen steigt das SSI-Risiko mit zunehmender präoperativer Verweildauer. Auch bei orthopädischen Patienten konnte die Verweildauer als unabhängiger Risikofaktor identifiziert werden.

Korrektur metabolischer Abweichungen

Mangelernährung ist besonders für die Prognose nach Organtransplantation sowie für die postoperative Morbidität alter Menschen relevant und bei aufschiebbaren Eingriffen 7–14 d präoperativ auszugleichen. Ob das auch für Tumorerkrankungen zutrifft, ist offen, weil keine Parameter bekannt sind, in welchem Ausmaß das Fortschreiten der onkologischen Grunderkrankung bei Verschieben der Operation zu befürchten ist und fraglich ist, ob und in welcher Zeit der Ernährungszustand verbessert werden kann.

Als Parameter für das Präscreening von Risikopatienten werden ein Body-Mass-Index < 20 kg/m², Gewichtsverlust innerhalb der letzten 3 Monate, reduzierte Nahrungsaufnahme in der letzten Woche und schwere Erkrankung empfohlen.

Bei Diabetes mellitus wird prä- und postoperativ die engmaschige Kontrolle des Blutglukosespiegels mit Vermeidung von Werten > 200 mg/dl bzw. > 11,1 mmol/l empfohlen.

Obwohl Bluttransfusionen ein unabhängiger Risikofaktor für SSI sind, sollte eine präoperative Anämie ausgeglichen werden.

Gewichtsreduktion

Bei Adipositas Grad II und III ist eine Gewichtsreduktion für Eingriffe zu erwägen, bei denen der Operationserfolg von der Körpermasse beeinflusst wird (z. B. Narbenhernie).

Probiotika

Aussichtsreich ist der prä- und postoperative Einsatz bis zur Stabilisierung der Darmflora. Eine Reduktion von SSI wurde bei Pankreatoduodenektomie, Lebertransplantation, Hepatektomie wegen Gallengangskarzinom und kolorektaler Chirurgie erzielt. Kontraindikationen sind Sepsis, schwere Immunsuppression und akute Pankreatitis.

Dekolonisierung von Staphylococcus aureus bzw. multiresistentem Staphylococcus aureus

Im Unterschied zu orthopädischen und herzchirurgischen Operationen ist die nasale Kolonisation mit Staphylococcus aureus für viszeralchirurgische Operationen nicht als unabhängiger Risikofaktor für SSI gesichert. Sofern ein hoher Anteil von SSI durch Staphylococcus aureus mit zugleich kritischen Folgen verursacht wird, z. B. bei kardiochirurgischen Operationen, wird ein Screening mit nachfolgender Dekolonisierung (ggf. Dekolonisierung auch ohne Screening) empfohlen. Allerdings wurde ein präventiver Einfluss nur bei präoperativer Dekolonisation über 5 d erzielt. Ist bei MRSA-Nachweis kein Aufschub der Operation bis zur Dekolonisation möglich, waren Vancomycin oder Teicoplanin gegenüber β-Lactam-Antibiotika bei kardiochirurgischen Operationen überlegen.

Risikoadaptiertes Screening auf vancomycinresistente Enterokokken, 3- und 4-multiresistente gramnegative Erreger

Da keine präoperative Dekolonisation möglich ist, ist ein präoperatives Screening nur dann sinnvoll, wenn mit einer erhöhten Rate von SSI durch resistente Erreger zu rechnen ist, die durch die geeignete Wahl eines noch sensiblen Antibiotikums reduziert werden könnte. Die Datenlage hierzu ist inkonsistent.

Für die USA wurde geschätzt, dass ein 30 %iger Verlust der Effektivität der PAP bei den 10 häufigsten Operationen durch MRE zu 120 000 zusätzlichen Infektionen und 6300 zusätzlichen Todesfällen pro Jahr führt. In diese Schätzung wurden allerdings auch die Effekte einer durch Resistenz beeinträchtigten internistisch indizierten Prophylaxe bei Chemotherapien hämatologischer Erkrankungen miteinbezogen.

Kolorektale Operationen oder andere große abdominalchirurgische Eingriffe gehen mit den höchsten SSI-Raten einher. Es ist zu vermuten, dass die Rate vorbestehender Resistenzen einen Einfluss auf die SSI-Rate hat, wenn die PAP die Resistenzen nicht abdeckt. Aus der alleinigen Erfassung präoperativer Resistenzraten kann jedoch nicht ohne Weiteres auf die SSI-Rate geschlossen werden. Bei einer in den USA üblichen PAP mit Cefazolin plus Metronidazol vor kolorektalen Eingriffen einschließlich Appendektomien lag beispielsweise der Anteil resistenter Erreger bei 43,2 % und damit höher als die Rate an SSI.

Die Auswirkungen hoher präoperativer Resistenzraten auf das SSI-Risiko sind nur für wenige Operationen untersucht. So korrelierte die präoperative Fluorchinolonresistenzrate von Escherichia coli vor Prostatabiopsien bei einer Fluorchinolonprophylaxe mit erhöhten SSI-Raten.

Nach einem Wechsel der PAP vor Pankreatoduodenektomie (Whipple-Operation) von Cefoxitin/Metronidazol auf Piperacillin/Tazobactam kam es zur deutlichen Reduktion der SSI-Rate. Die häufigsten Erreger Enterobacter spp. und Enterococcus spp. waren dabei cefoxitinresistent. Auch bei Lebertransplantationen wurde ein positiver Zusammenhang von präoperativer ESBL-Kolonisation (ESBL: erweitertes Spektrum β-Laktamase) und SSI durch ESBL nachgewiesen.

Der Wechsel der PAP vor kardio- und gefäßchirurgischen sowie orthopädischen Eingriffen von β-Laktam-Antibiotika auf Vancomycin führte zwar zur signifikanten Reduktion von MRSA- und Enterokokkeninfektionen, die Zahl respiratorischer Infektionen stieg jedoch deutlich.

Daher kann ein genereller Wechsel der PAP zur Prophylaxe von Infektionen durch resistente Erreger ohne Nachweis der Effektivität durch kontrollierte Studien nicht empfohlen werden.

Perioperative Präventionsmaßnahmen

Überblick

Die Tab. [5] zeigt die perioperativen Maßnahmen zur Prävention von SSI im Überblick. Zur Erläuterung der Evidenzgrade siehe Tab. [4].

Tabelle 5 Perioperative Präventionsmaßnahmen.

Maßnahmen	Evidenzgrad
Basishygiene
Desinfektion patientennaher Flächen	IB
Körperreinigung des Patienten	III
Berufs-, Bereichs- und Schutzkleidung	II/IV
fachspezifische Präventionsmaßnahmen
präoperative Hautantiseptik	IA
Verzicht auf Rasur oder Clipping	IA
perioperative Antibiotikaprophylaxe	IA
chirurgische Händedesinfektion	IB
Begrenzung der Personenanzahl und -bewegung im Operationssaal	IB
erregerdichte Operationsabdeckung	IB
Screening des Operationsteams bei Ausbruch von SSI durch Staphylococcus aureus oder A-Streptokokken	IB
Wechsel der Operationshandschuhe	IB
Kombination von Darmreinigung und oraler Antibiose in der Darmchirurgie	IB
antiseptische Inzisionsfolie	II
Hautversiegelung	III

Erläuterung der Maßnahmen

Bettenhygiene und Desinfektion patientennaher Flächen

Beides kann prä- und postoperativ bei Mängeln dazu führen, dass der Patient nosokomiale Pathogene akquiriert, die eine SSI verursachen können.

Körperreinigung des Patienten

Sie wird aus allgemeinhygienischen Gründen vor der Operation oder am Tag der Operation als Ganzkörperwäsche oder Dusche empfohlen, hat aber keinen direkten Einfluss auf die SSI-Rate. Die wiederholte Körperwaschung mit antiseptischen Seifen kann die Weiterverbreitung von MRE minimieren, bei einmaliger präoperativer Waschung ist aber unabhängig von der Waschlotion kein Einfluss auf die SSI-Rate nachweisbar.

Berufs-, Bereichs- und Schutzkleidung

Vorschriften zur Berufskleidung bewegen die Gemüter fast wie Modefragen. Aufgrund der Persistenz von Pathogenen auf Textilien und des Nachweises v. a. auf dem Arztkittel kann Berufskleidung zur Verbreitung nosokomialer Pathogene beitragen. Auch private Oberbekleidung ist nicht in der direkten Patientenversorgung zu tragen. Zu empfehlen sind Hose und kurzärmliger Kasack, um die Unterarme in die Händedesinfektion einbeziehen zu können. Bei Tätigkeiten am Patienten (z. B. bei Verbandswechsel, Abb. [1]) soll der Arztkittel abgelegt werden, ggf. ist ein langärmliger Schutzkittel anzulegen. Bereichskleidung dient der Verhinderung der Ein- bzw. Ausschleppung kritischer Pathogene in bzw. aus Risikobereichen und ist nur in dem festgelegten Bereich zu tragen. Ohne Mund-Nasen-Schutz wurde bei 42 % der Mitarbeiter die Abgabe von Bakterien in die Umgebung nachgewiesen, was die Bedeutung von Mund-Nasen-Schutz bzw. Gesichtsmaske bei aseptischem Arbeiten unterstreicht.

Abb. 1  Verbandswechsel mit kurzärmeliger Bereichskleidung, Schürze und aseptischen Kautelen.

Präoperative Hautantiseptik

Sie soll eine Verschleppung der residenten Hautflora in die Tiefe des Operationsfelds verhindern. Entscheidend für die Effektivität sind das initiale Einreiben des Antiseptikums für 30 s. Die nachfolgende Benetzung soll abhängig von talgdrüsenarmer oder -reicher Haut für mindestens 1,5 oder 3 min erfolgen, wobei längere Einwirkungszeiten nicht untersucht wurden.

Alkoholbasierte Formulierungen sind aufgrund ihrer raschen, hohen Wirksamkeit Wirkstoff der 1. Wahl. Die wässrige Polyvinylpyrrolidon-Iod-Lösung ist wegen geringerer Wirksamkeit und des Risikos der Schilddrüsenüberfunktion nicht mehr einzusetzen. Durch Zusatz von Chlorhexidin oder Octenidin zum Alkohol wird die remanente Wirkung signifikant erhöht. Die Wirkung der zugesetzten Antiseptika setzt langsamer ein als die des Alkohols, bewirkt allerdings eine deutlich länger anhaltende Reduzierung der Hautflora (Abb. [2]).

Abb. 2  Hautantiseptik auf alkoholischer Basis mit Zusatz eines Antiseptikums mit remanenter Wirkung.

Als Fazit aller bisherigen Studien einschließlich der Effektivität zur Prävention ZVK-assoziierter (ZVK: zentraler Venenkatheter) Blutstrominfektionen empfiehlt es sich, insbesondere bei lang dauernden Eingriffen, Alkohole mit remanentem Zusatz einzusetzen. Weiterhin ist auf eine ausreichende Einwirkzeit zu achten, ein „Trockenwischen“ vor dem Abkleben sollte vermieden werden. Es gibt auch Hinweise, dass die Anwendung von Antiseptika im zu operierenden Bereich (z. B. durch den Patienten im Rahmen eines Duschvorgangs vor dem Eingriff) sowie die mehrfache Anwendung frühzeitig vor Operationsbeginn die Hautflora deutlich reduziert.

Die erneute Antiseptik des Wundrands vor Wundverschluss soll eine infektionspräventive Wirkung haben, hierzu besteht allerdings nur eingeschränkte Evidenz.

Hautinzision

Die Datenlage gestattet keine Aussage, ob nach dem Hautschnitt das Skalpell getauscht werden muss. Da die Hautflora, insbesondere die der tieferen Schichten, durch die Hautantiseptik nur unvollständig eliminiert wird, kann das Skalpell bei Durchtrennung der Haut kontaminiert sein und anhaftende Erreger können in die Tiefe verschleppt werden. Allerdings war kein Einfluss auf die SSI-Rate ohne Wechsel nachweisbar.

In Anbetracht der geringen Kosten des Wechsels ist dieser solange zu empfehlen, bis die Unbedenklichkeit des Verzichts nachgewiesen ist.

Elektrische Rasur (Clipping) oder Verzicht

Haare sind präoperativ nur bei operationstechnischer Notwendigkeit zu entfernen. Hierfür ist Clipping die Methode der Wahl (Abb. [3]), da es die Haut mechanisch und biochemisch nicht beeinflusst. Daher kann auch der Abstand zur Operation beliebig gewählt werden. Allerdings muss eine adäquate Aufbereitung entsprechend der Herstellerangaben gewährleistet sein.

Abb. 3  Haarentfernung mit dem Clipper.

Adäquate Antibiotikaprophylaxe

Die PAP ist wegen des Resistenzdrucks und möglicher Nebenwirkungen nur bei gesicherter Indikation gemäß den Empfehlungen der Fachgesellschaften vorzunehmen und ist indiziert bei

• hoher Erregerexposition im Operationsgebiet (Wundklassifikation sauber-kontaminiert oder kontaminiert),

• sauberen Eingriffen und Vorliegen eines zusätzlichen Risikofaktors, z. B. Notfalloperation, Hochrisikooperation, Einbau oder Ersatz von Gefäßimplantaten, Herzklappen und anderen alloplastischen Materialien,

• sauberen Eingriffen und Vorliegen patienteneigener Risiken, z. B. Immunsuppression, schwere Grunderkrankung, hoher ASA-Score, Vorbestrahlung oder Unterkühlung (Tab. [6]) [6].

Tabelle 6 Kategorisierung der Eingriffe nach Cruse.

Kategorie	Beschreibung	SSI-Risiko	Beispiel
aseptische Eingriffe	nicht infiziertes Operationsgebiet, in dem keine Entzündung vorhanden ist und weder der Respirations-, Gastrointestinal- oder Urogenitaltrakt eröffnet wurde. Operative Wunden nach stumpfen, nicht penetrierenden Traumata werden eingeschlossen, sofern die o. g. Kriterien erfüllt sind.	< 2 %	elektive Schilddrüsen-, Herz-, Gelenkoperation
bedingt aseptische Eingriffe	Eingriffe, bei denen der Respirations-, Gastrointestinal- oder Urogenitaltrakt unter kontrollierten Bedingungen und ohne ungewöhnliche Kontamination eröffnet wird	< 10 %	Magen, Galle, Leber, Pankreas, Oropharynx, Lunge, Geschlechtsorgane
kontaminierte Eingriffe	Operationen mit einem größeren Bruch in der aseptischen Technik (z. B. deutlicher Austritt von Darminhalt) sowie Eingriffe bei akuter, nicht eitriger Entzündung	5–20 %	Eingriffe mit intraoperativer Hohlorganeröffnung
septische Eingriffe	Eingriffe bei bereits vorhandener Infektion oder nach Perforation im Gastrointestinaltrakt. Bei dieser Wundkontaminationsklasse ist das Operationsfeld schon präoperativ mit Erregern von möglichen postoperativen Infektionen besiedelt.	> 20 %	Hohlorganperforation mit Peritonitis

Ab dem Zeitpunkt des Hautschnitts muss für die Dauer der Operation ein wirksamer Blut- und Gewebespiegel des Antibiotikums gewährleistet sein. Bei starkem Blutverlust (> 1 l) oder Operationsdauer länger als die doppelte Halbwertszeit des Antibiotikums muss eine Folgedosis verabreicht werden. Für die Auswahl sind die Wirksamkeit gegen die häufigsten Wundinfektionserreger für die jeweilige Operation, die Gewebegängigkeit und die lokale Resistenzsituation entscheidend. Bei nachgewiesenen MRE und unzureichender Möglichkeit der Eradikation sollte das Wirkspektrum der PAP den nachgewiesenen Erreger einbeziehen. Zu beachten ist die Dosierung gemäß Körpergewicht und bei erhöhten oder erniedrigten Verteilungsräumen.

Die [Infobox „Prinzipien“] stellt Möglichkeiten der Optimierung der perioperativen Infektionsprophylaxe mit Antibiotika vor.

Chirurgische Händedesinfektion

Die Anwendung von Seife und Nagelbürsten sollte lediglich bei Arbeitsaufnahme oder bei sichtbarer Verschmutzung stattfinden. Die häufige Anwendung führt ansonsten zu vermehrter Hautreizung. Da bereits kleinste Einrisse Erregerreservoire bilden können, sollte Hautschutzcreme und bei individuellem Bedürfnis Hautpflegelotion angewendet werden. Für die Händedesinfektion vor dem operativen Eingriff wird eine Einwirkungszeit von 1,5 min bei folgendem Prozedere empfohlen [7]:

• zuerst Benetzung der Hände (10 s), dann der Unterarme (10 s) mit dem alkoholischen Präparat

• anschließende Händedesinfektionsphase (70 s): Benetzungslücken sind zu vermeiden, Hauptaugenmerk auf Fingerkuppen, Nagelfalze und Fingerzwischenräume

Begrenzung der Personenzahl und -bewegung im Operationssaal

Bei Mischströmung steigt mit steigender Personenzahl und -bewegung im Operationssaal die mikrobielle Belastung der Raumluft im Bereich oberhalb des Operationstischs. Deshalb wird von der KRINKO eine Beschränkung der im Operationssaal anwesenden Personen empfohlen [8]. Auch der Einfluss von Türöffnungen hat bei orthopädischer Endoprothetik einen Einfluss auf die SSI-Rate. Die Relevanz für viszeralchirurgische Eingriffe bleibt aufgrund fehlender Studien allerdings offen.

Operationsabdeckung

Nach präoperativer Antiseptik wird das Operationsfeld mit als MP zertifizierten sterilen Abdeckmaterialien der Qualität „Standard“ oder „High Performance“ abgedeckt.

Screening des Operationsteams bei Ausbruch von SSI durch Staphylococcus aureus oder A-Streptokokken

Bei Häufung von SSI ist ein Screening des Operationsteams im Vestibulum nasi durchzuführen.

Sterile Operationshandschuhe

Es ist festzulegen, wann doppelte Handschuhe oder Handschuhe mit Perforationsindikator getragen bzw. ob bei Verzicht auf Double Gloving die Handschuhe während der Operation gewechselt werden. Letzteres ist bei mehrstündigen operativen Eingriffen sinnvoll. Nach dem Ablegen der Handschuhe empfiehlt sich die hygienische Händedesinfektion.

Inzisionsfolie

Bei Verwendung nicht antiseptisch imprägnierter Inzisionsfolie steigt das SSI-Risiko signifikant, deshalb ist ihr Einsatz kontraindiziert. Durch eine mit Iod imprägnierte Folie wird die Wundkontamination verringert. Allerdings ist der Einfluss auf die SSI-Rate marginal.

Darmreinigung und orale Antibiose in der Darmchirurgie

Durch die Kombination von Darmentleerung und oraler Antibiose wurden im Vergleich zum Verzicht auf beide Maßnahmen SSI, Ileus und Anastomosenleckage signifikant reduziert. Auch die alleinige Darmantibiose führte zur Reduktion von SSI und zu verkürzter Hospitalisierungsdauer, wenn auch in geringerem Ausmaß.

Hautversiegelung

Die Versiegelung nach Hautantiseptik kann aufgrund widersprüchlicher Befunde derzeit nicht empfohlen werden.

Intraoperative Präventionsmaßnahmen

Die Tab. [7] zeigt die intraoperativen Maßnahmen zur Prävention von SSI im Überblick. Zur Erläuterung der Evidenzgrade siehe Tab. [4].

Tabelle 7 Intraoperative Präventionsmaßnahmen.

Maßnahmen	Evidenzgrad
Basishygiene
aseptische Disziplin im Operationssaal	IB
keine ungeschützte Lagerung von Sterilgut außerhalb der Sterilverpackung	IB
fachspezifische Präventionsmaßnahmen
Vermeidung akzidenteller Hypothermie	IA
laparoskopische Operationstechnik	IB
strenge Indikationsstellung für Drainagen	IB
Operationstechnik und chirurgische Erfahrung	II
Wundretraktor	II
antiseptisches Nahtmaterial (Evidenz differiert indikationsabhängig)	IB, II oder III
antiseptische Spülung vor Wundverschluss	II

Aseptische Disziplin im Operationssaal. Ruhe, Vermeiden unnötiger Personenbewegungen, korrektes Tragen des Mund-Nasen-Schutzes, allseitige Bedeckung des Haares, sorgfältige Abdeckung des Patienten sowie Double Gloving und Handschuhwechsel bei Perforation tragen zur Minimierung des SSI-Risikos bei.

Keine ungeschützte Lagerung von Sterilgut. Die ungeschützte Lagerung von Sterilgut im Operationssaal außerhalb der Sterilverpackung bzw. die nachträgliche sterile Abdeckung auf dem Instrumententisch soll so kurz wie möglich erfolgen, sofern sich der Instrumententisch außerhalb des Lüftungsfelds einer Laminar-Air-Flow-Decke befindet bzw. der Operationssaal mit turbulenter Mischströmung belüftet wird, weil Erreger aus der Umgebung auf den Instrumententisch aufgewirbelt werden können.

Vermeidung akzidenteller Hypothermie. Intraoperative Hypothermie ist ein unabhängiger Risikofaktor für SSI. Daher soll perioperativ der Zustand der Normothermie aufrechterhalten werden, sofern nicht therapeutische Gründe eine Hypothermie erfordern.

Laparoskopische OP-Technik. Bei laparoskopischer Operation ist das Risiko sowohl für SSI als auch für Harnwegs- und pulmonale Infektionen aufgrund des kleineren Zugangs, früherer Mobilisation, geringerer Immunsuppression und geringerer Notwendigkeit zum Einsatz von ZVK signifikant geringer (Abb. [4]).

Abb. 4  Laparoskopische Eingriffe gehen mit geringerem SSI-Risiko einher.

Strenge Indikationsstellung für Drainagen. Wunddrainagen sind ein unabhängiger Risikofaktor für SSI. Umgekehrt war keine Reduktion von SSI durch Drainagen nachweisbar. Daher sollen Wunddrainagen nur streng indiziert, so kurzzeitig wie möglich eingesetzt und über eine separate Inzision ausgeleitet werden. Offene Drainagen sind wegen des Infektionsrisikos nicht zu verwenden [9]. Die subkutane passive Drainage hatte einen günstigen Einfluss auf die SSI-Rate.

Operationstechnik und chirurgische Erfahrung. Atraumatisches Gewebehandling ist eine wichtige Voraussetzung für die primäre Wundheilung und damit für die Vermeidung von SSI. Chirurgen mit hoher Fallzahl jenseits der Lernkurve hatten bei minimalinvasiver Rektumchirurgie deutlich weniger SSI als Kollegen in der Lernkurve.

Wundretraktor. Durch Anwendung des Folien-Wundretraktors (Abb. [5]) sollen im Inzisionsbereich die Feuchtigkeit aufrechterhalten und durch gleichmäßige Kräfteverteilung punktuelle Traumen vermieden werden. Zugleich wird durch den gleichmäßigen Zug an den Wundrändern weniger postoperativer Wundschmerz angegeben. Die Datenlage zum Einfluss auf SSI ist heterogen. In der jüngsten Metaanalyse konnte nach Laparotomie die infektionspräventive Wirkung bei kontaminierter, nicht jedoch bei sauber-kontaminierter und septischer Inzision gesichert werden. Zur Absicherung sind weitere Studien erforderlich.

Abb. 5  Folien-Wundretraktor.

Antiseptisch imprägniertes Nahtmaterial. Durch Imprägnierung mit Triclosan wird die Biofilmbildung auf dem Nahtmaterial unterbunden. Allerdings besteht eine Wirkungslücke gegen Pseudomonas aeruginosa. In 4 Metaanalysen wurde die Herabsetzung der SSI-Rate bei abdominellen Eingriffen bestätigt. Dagegen konnte in der PROUD-Studie bei elektiver medianer abdominaler Laparotomie kein signifikanter Einfluss auf SSI nachgewiesen werden. Nur das Auftreten einer Fasziendehiszenz, möglicherweise Folge einer tiefen unentdeckten Wundinfektion, wurde signifikant reduziert. Bei Zusammenführung der Daten der PROUD-Studie mit 4 weiteren Studien ergab sich eine signifikante Überlegenheit zugunsten des antiseptischen Nahtmaterials. Tendenziell positive Ergebnisse wurden in der Brustkrebschirurgie und bei kardiochirurgischen Eingriffen erzielt. Bei gefäßchirurgischen Eingriffen an der unteren Extremität war kein Einfluss nachweisbar. Zur Absicherung bedarf es weiterführender Studien.

Nahttechnik. Durch die Naht der Faszie mit kleinen Stichen konnte im Vergleich zu Big Bites eine Senkung der SSI-Rate erzielt werden. Zugleich erwies sich die Verwendung dünneren Fadenmaterials als günstig, evtl. als Folge der kleineren Oberfläche und der damit reduzierten Möglichkeit zur Biofilmbildung.

Antiseptische Spülung vor Wundverschluss. Durch intraoperative Wundspülung ist eine signifikante Reduktion der SSI-Rate erreichbar. In der Subgruppenanalyse war der stärkste Effekt hierzu bei kolorektaler Chirurgie nachweisbar. Welches der effektivste Wirkstoff in der klinischen Anwendung ist, ist noch zu klären.

Postoperative Präventionsmaßnahmen

Die Tab. [8] zeigt die postoperativen Maßnahmen zur Prävention von SSI im Überblick. Zur Erläuterung der Evidenzgrade siehe Tab. [4].

Tabelle 8 Postoperative Präventionsmaßnahmen.

Maßnahmen	Evidenzgrad
Basishygiene
Desinfektion im Operationssaal	IB
Bettenhygiene	IB
fachspezifische Präventionsmaßnahmen
aseptisches Wundmanagement	IB

Desinfektion im Operationssaal. Nach der Operation eines Patienten mit Kolonisation oder Infektion mit MRE wird der Operationssaal bis zum Ablauf der Einwirkungszeit der Flächendesinfektion als „septisch“ deklariert, wobei auch das patientenferne Umfeld in die Zwischendesinfektion einbezogen wird. Das Operationsteam schleust sich neu ein und es erfolgt ein kompletter Wechsel der Reinigungsutensilien und der Bereichskleidung des Reinigungspersonals. Bei Verlegung auf die Station sind die KRINKO-Empfehlungen zur Isolierung einzuhalten [10], [11].

Einmal täglich werden Verschmutzungen am Bett und Nachtschrank desinfizierend gereinigt. Nach Entlassung wird das Bett einschließlich Kopfkissen und Decke aufbereitet. Aus infektionspräventiven Gründen muss der frisch operierte Patient kein frisch bezogenes Bett bekommen.

Aseptisches Wundmanagement. Die Operationswunde wird am Ende der Operation mit einer sterilen Wundauflage versorgt. Der 1. Verbandswechsel erfolgt nach etwa 48 h, sofern nicht Hinweise auf eine Komplikation zu früherem Verbandswechsel Anlass geben. Ist die Wunde trocken und verschlossen, kann unter hygienischen Aspekten auf die erneute sterile Wundabdeckung verzichtet werden. Die regelmäßige ärztliche Inspektion der Wunde und die Befragung des Patienten auf Schmerzen im Wundbereich ist Teil der sachgerechten Nachsorge.

Rahmenbedingungen

Die Tab. [9] zeigt die Rahmenbedingungen zur Prävention von SSI im Überblick. Zur Erläuterung der Evidenzgrade siehe Tab. [4].

Tabelle 9 Rahmenbedingungen.

Maßnahmen	Evidenzgrad
Qualitätsmanagement der Hygiene und Surveillance	IA/IV
Einführung eines SSI-Bündels	IB
Fehleranalyse	II
Einbeziehung des Patienten in den Infektionsschutz	II

Qualitätsmanagement der Hygiene und Surveillance. Da ein relevanter Anteil von SSI durch Einhaltung von Hygieneregeln verhindert werden kann, muss von allen Verantwortungsträgern das Mögliche unternommen werden, um das Qualitätsmanagement der Krankenhaushygiene auszugestalten und durchzusetzen. Hierzu bedarf es klarer Regelungen mit fortlaufender Evaluation der Maßnahmen.

Einführung eines SSI-Bündels. Zur Verbesserung der Compliance hat es sich als effektiv erwiesen, besonders wichtige Maßnahmen zu einem Maßnahmenbündel zusammenzufassen, dieses zu trainieren und die Einhaltung zu überwachen. Zweckmäßigerweise sollten 3–5 besonders wirksame Maßnahmen zu einem Bündel zusammengefasst werden, z. B. indikations-, zeit- und resistenzgerechte PAP, standardisierte präoperative Hautantiseptik, Normothermie und Surveillance. Dagegen bedarf die Einführung von Medizinprodukten wie Clipper, antiseptisches Nahtmaterial oder Wundretraktor außer der Entscheidung keiner Compliance.

Fehleranalyse. Wurden mehr als 2 Fehler bei der PAP (z. B. falscher Zeitpunkt, falsche Auswahl des Antibiotikums) festgestellt, hatte das signifikanten Einfluss auf die SSI-Rate. Allein durch die Kontrolle der Einhaltung der PAP mittels Checkliste war eine signifikante Senkung der SSI erreichbar.

Einbeziehung des Patienten in die Infektionsprävention. Selbst wenn die Gesundheitseinrichtung alle Präventionsmaßnahmen korrekt umsetzt, können der Patient und seine Angehörigen durch falsches Hygieneverhalten diese Bemühungen durchkreuzen. Deshalb ist es wichtig, den Selbstschutz des Patienten durch Vermittlung von Grundwissen zum Infektionsschutz zu fördern. Daher findet die Einbeziehung des Patienten und seiner Angehörigen in den Behandlungsprozess immer stärkere Beachtung. Gezielte Aufklärung (z. B. mittels Merkblatt, digitaler Informationsmaterialien, Patientenvideo) zu hygienegerechtem Verhalten während des Aufenthalts im Krankenhaus können das persönliche Gespräch nicht ersetzen, aber vor- und nachbereiten.

Schlussfolgerungen

Analysen über Defizite bei Umsetzung evidenzgesicherter Standards unterstreichen, dass Basishygiene und die fachspezifischen Präventionsmaßnahmen unter Berücksichtigung ihrer Evidenz zu einer Multibarrierenstrategie zusammengeführt und umgesetzt werden müssen. Aus- und Weiterbildung sowie Training im Arbeitsalltag sind dafür eine wichtige Voraussetzung. Dabei kommt der Surveillance von SSI einschließlich von MRE essenzielle Bedeutung zu, um aufgrund der Ist-Situation notwendige Interventionen ohne Zeitverzug einleiten zu können.

Bei allem Engagement ist zu berücksichtigen, dass sich Krankheitserreger an offensichtlichen wie an unerwarteten Lokalisationen finden können, denn es gibt weder das sterile Krankenhaus noch den nicht mikrobiell besiedelten Patienten und Besucher. Daher gibt es kein Nullrisiko für SSI, sondern nur eine Nulltoleranz gegenüber Hygienemängeln.

Die permanente Herausforderung besteht darin, jedes Teammitglied zu motivieren, anzuleiten und ggf. zu korrigieren, damit die Maßnahmen der Basishygiene und die fachspezifischen Präventionsmaßnahmen adäquat umgesetzt werden. Sicherheitskultur im Sinne des Infektionsschutzes bedeutet die schöpferische Umsetzung der Krankenhaushygiene durch fachkompetente, motivierte Mitarbeiter. Dabei kommt es darauf an, die Hygienestandards auf allen Verantwortungsebenen zu etablieren und ständig zu überarbeiten. Hygiene und Qualitätsmanagement sind unternehmenskritisch und Chefsache auf Krankenhausleitungsebene, Klinikebene, Abteilungsebene und Stationsebene. Dabei muss die Selbstverpflichtung zu einem optimalen Hygienemanagement von den Verantwortlichen konsequent vorgelebt werden.

• Literatur

• 1 Piening B et al. Nationales Referenzzentrum für die Surveillance von nosokomialen Infektionen. Deutsche Daten im Rahmen der ersten europäischen Prävalenzerhebung zum Vorkommen nosokomialer Infektionen und zur Antibiotikaanwendung. Epid Bull 2012; 26: 239-240
• 2 Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ et al. CDC definitions of nosocomial surgical site infections, 1992: a modification of CDC definitions of surgical wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1992; 13: 606-608
• 3 Die Kategorien in der Richtlinie für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention – Aktualisierung der Definitionen. Mitteilung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut (RKI). Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 2010; 53: 754-756
• 4 Verordnung über das Errichten, Betreiben und Anwenden von Medizinprodukten (Medizinprodukte-Betreiberverordnung – MPBetreibV).
• 5 Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten. Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut (RKI) und des Bundesinstitutes für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM). Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 2012; 55: 1244-1310
• 6 Cruse PJ, Foord R. The epidemiology of wound infection. A 10-year prospective study of 62,939 wounds. Surg Clin North Am 1980; 60: 27-40
• 7 Händedesinfektion und Händehygiene. AWMF-Leitlinien-Register Nr. 029/027. HygMed 2015; 40-9: 369ff
• 8 Anforderungen der Hygiene bei Operationen und anderen invasiven Eingriffen. Mitteilung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut (RKI). Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 2000; 43: 644-648
• 9 Prävention postoperativer Infektionen im Operationsgebiet. Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut (RKI). Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 2007; 50: 377-393
• 10 Empfehlungen zur Prävention und Kontrolle von Methicillinresistenten Staphylococcus aureus-Stämmen (MRSA) in medizinischen und pflegerischen Einrichtungen. Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut (RKI). Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 2014; 57: 696-732
• 11 Hygienemaßnahmen bei Infektionen oder Besiedlung mit multiresistenten gramnegativen Stäbchen. Empfehlung der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut (RKI). Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz 2012; 55: 1311-1354
• 12 Anforderungen der Hygiene bei chronischen und sekundär heilenden Wunden. AWMF-Leitlinien-Register Nr. 029/042, 2014.

• Zum Weiterlesen und Vertiefen

• AWMF. Arbeitskreis Krankenhaus- und Praxishygiene der AWMF. Leitlinie: Perioperative Antibiotikaprophylaxe. AWMF-Register Nr. 029/022, Klasse: S1+IDA, 01/2012.
• Keenan JE, Speicher PJ, Thacker JKM et al. The preventive surgical site infection bundle in colorectal surgery. An effective approach to surgical site infection reduction and health care cost savings. JAMA Surg 2014; 149: 1045-1052
• Sutherland T, Beloff J, Lightowler M et al. Description of a multidisciplinary initiative to improve SCIP measures related to pre-operative antibiotic prophylaxis compliance: a single-center success story. Patient Saf Surg 2014; 8: 37