Fragen aus der Facharztprüfung Psychiatrie und Psychotherapie

Das Muster der Ausbreitung der neurofibrillären Degeneration wird in Stadien eingeteilt, die nach dem Frankfurter Anatomen Braak „Braak-Stadien“ genannt werden. Geringgradige neurofibrilläre Veränderungen im entorhinalen-hippokampalen Übergang finden sich auch bei gesunden älteren Menschen. Bei ca. 10 % der Alzheimer-Patienten finden sich nur geringe oder keine neurofibrillären Veränderungen.

Bei Amyloid-Plaques, auch neuritische oder senile Plaques genannt, handelt es sich um eine extrazelluläre, herdförmige Ablagerung, die hauptsächlich aus ß-Amyloid und zerfallenen Neuriten besteht. Der Entstehungsmechanismus der Plaques ist noch nicht vollständig bekannt. In der Umgebung der Plaques kommt es aus bisher unklaren Ursachen zur Neurodegeneration. Amyloid-Plaques enthalten einen zentralen Kern aus unlöslichem Amyloid und zahlreichen zerfallenen Neuriten. Der Amyloidkern ist umgeben von Astrozyten, aktivierter Mikroglia und Makrophagen. Neben den neuritischen Plaques gibt es auch sog. „diffuse“ Plaques ohne veränderte Neuriten, welche sich auch bei gesunden älteren Menschen finden. Die Häufigkeit neuritischer Plaques korreliert demgegenüber gut mit dem Auftreten und dem Schweregrad der Demenz. Inwieweit die extrazelluäre Bildung von toxischen Amyloidfibrillen die primäre Ursache der nachfolgenden neuritischen Veränderungen darstellt, ist unklar.

In verschiedenen Studien reichte die Rate der nicht diagnostizierten Patienten mit einer moderat ausgeprägten Demenz bis zu 50 %.

Im Unterschied zu den anderen Demenzformen sind Patienten mit Alzheimer-Demenz im frühen Stadium oft alert, im Kontakt zugewandt, affektiv gut schwingungsfähig, und die Persönlichkeit weist noch keine Veränderungen auf. In einfachen Dialogsituationen ist das Sprech- und Denktempo nur geringfügig vermindert. Emotionalität und Antrieb bleiben oft lange intakt. Entsprechend wird die Verdachtsdiagnose nicht gestellt, wenn keine Fremdanamnese vorliegt oder keine differenzierte neuropsychologische Testdiagnostik erfolgt ist.

Die Alzheimer-Demenz ist v. a. eine Erkrankung der höheren assoziativen Hirnrindenareale. Daher bilden kortikale Werkzeugstörungen die Kernsymptomatik, d. h. Störungen geistiger Leistungen, die bestimmten Hirnarealen zuzuordnen sind:

• Gedächtnis = Hippokampus, entorhinaler Kortex,

• visuell-räumliches Denken = Parietallappen,

• Sprache = Umfeld des Wernicke-Areals.

Wenn auch die Trias Gedächtnisstörung, visuell-räumliche Störung und Benennstörung bei kaum einem Patienten fehlt, finden sich hinsichtlich der relativen Ausprägung dieser Kernsymptome in allen Stadien deutliche individuelle Unterschiede.

Im mittleren bis späteren Stadium kommt es zusätzlich zu Störungen der geordneten Bewegungsabfolgen (Apraxie) und zu Störungen des Erkennens von Gegenständen und Gesichtern (visuelle Agnosie). Ebenfalls treten unspezifische Aufmerksamkeits- und Auffassungsstörungen auf, und das Arbeitsgedächtnis nimmt zunehmend ab. Im späteren Stadium kommt es in der Mehrzahl der Fälle zu psychiatrischen Begleitsymptomen.

Unruhe verbunden mit ziellosem Wandern ist eines der Hauptsymptome, das bei allen Patienten zu beobachten ist. Die Wahnsymptomatik ist von wiederkehrenden Wahninhalten geprägt mit typischen Wahnthemen wie Diebstahl, Vergiftung, Beeinträchtigung und Eifersucht. Ausgestaltete paranoide Systeme finden sich nur selten. Zusätzlich treten illusionäre Verkennungen und optische Sinnestäuschungen auf. Vermehrte Reizbarkeit, Erregung und Aggressivität bis hin zu Tätlichkeiten treten v. a. bei männlichen Patienten auf. Die Aufhebung des Tag- Nacht-Rhythmus führt zu unregelmäßigem Schlaf und v. a. Störungen der Nachtruhe der Angehörigen.

Während Donepezil und Galantamin hepatisch über CYP2D6 und CYP3A4 metabolisiert werden, wird Rivastigmin nichthepatisch abgebaut. Der decarbamylierte Metabolit des Rivastigmins wird schnell und fast vollständig über die Niere ausgeschieden (95 % innerhalb von 24 h).

Grundlage kontrollierter klinischer Studien war die kasuistische Beobachtung, dass Trazodon bei einigen Patienten Verhaltensstörungen wie z. B. lautes, anhaltendes Rufen günstig beeinflusst.

Die medikamentöse Behandlungsstrategie setzt an dem Mangel des Neurotransmitters Acetylcholin in der Hirnrinde von Patienten mit Alzheimer-Demenz an. Man führt diesen Mangel auf eine Degeneration des Nucleus basalis meynert zurück, dessen cholinerge neuronale Fasersysteme den ganzen Kortex innervieren. Der Verlust von Nervenzellen in diesem Kern ist mit einer 50 – 70 % Reduktion der kortikalen cholinergen Aktivität verbunden. Der Schweregrad der Demenz ist eng mit dem präsynaptischen cholinergen Defizit verknüpft. Das cholinerge Defizit ist nicht spezifisch für die Alzheimer-Demenz, sondern kommt auch bei M. Parkinson, Lewy- Körper-Erkrankung sowie bei zerebrovaskulären Erkrankungen vor.

Die kognitiven Beeinträchtigungen unterschiedlicher Teilleistungen sind bei den vaskulären Demenzen weniger gleichmäßig und stärker fluktuierend als bei der typischen Alzheimer-Demenz. Es finden sich Gedächtnisverlust, intellektuelle Beeinträchtigungen und neurologische Herdzeichen, wobei Einsicht und Urteilsfähigkeit gut erhalten sein können. Ein plötzlicher Beginn, oft sprunghafte Verschlechterung und neurologische Herdzeichen oder Symptome erhöhen die Wahrscheinlichkeit der Diagnose.

Das Vorkommen von Risikofaktoren für makro- oder mikroangiopathisch bedingte Hirninfarkte und psycho- pathologische Symptome wie Affektlabilität verweisen auf eine mögliche vaskuläre Demenz.

Die vorwiegend kortikale Multiinfarktdemenz beginnt allmählich nach mehreren Territorialinfarkten mit überwiegend kortikaler Infarzierung. Meist weisen diese Patienten die klassischen schrittweisen Verschlechterungen und kortikalen Ausfallserscheinungen wie Aphasien, Apraxien, Hemineglekt und Agnosien auf.

Neuropsychologisch stellt sich die Multiinfarktdemenz als ein Mosaik einzelner Leistungsdefizite dar, bei dem bestimmte Teilleistungen im Vergleich zur Alzheimer-Demenz oft gut erhalten sind. Häufig ist die Persönlichkeit über lange Strecken noch erhalten.

Klinisch kann die Langsamkeit das dominierende Symptom sein. Psychiatrisch werden häufig Depressionen, Antriebsstörungen und emotionale Labilität, neurologisch Schwindel und Synkopen berichtet.

Der neuroradiologische Nachweis von Marklagerveränderungen ist für die Diagnose einer subkortikalen vaskulären Demenz unverzichtbar. Es findet sich eine Anhebung der Signalintensität im T2-gewichteten MRT-Bild bzw. eine fleckige oder diffuse Dichteminderung im CCT. Häufig finden sich eine Hirnatrophie und Lakunen im Bereich von Stammganglien, Thalamus, Hirnstamm und Kleinhirn.

Prognose verbessernd ist die Behandlung der vaskulären Risikofaktoren, insbesondere des arteriellen Bluthochdrucks. Werden die Risikofaktoren unter Kontrolle gebracht, kann sowohl klinisch wie radiologisch feststellbar eine Progression der vaskulären Demenz verhindert werden oder zumindest eine Verlangsamung. Auch die Sekundärprophylaxe mit Thrombozyten-Aggregationshemmern wie Acetylsaicylsäure, Ticiopidin oder Clopidogrel scheint einen positiven Effekt auf den Verlauf zu haben.

Im Einzelnen werden differenziert:

• frontotemporale Demenz (M. Pick),

• frontotemporale Demenz mit amyotropher Lateralsklerose,

• semantische Demenz,

• primär progressive Aphasie,

• kortikobasale Degeneration,

• progressive subkortikale Cliose,

Diese sind durch gemeinsame klinische Charakteristika gekennzeichnet. Der ursprüngliche Begriff „Picksche Krankheit“ wurde in der neueren Literatur im Gegensatz zur ICD-10 verlassen. Die frontotemporale Demenz stellt mit 70 – 80 % der Krankheitsfälle die häufigste Variante, gefolgt von der semantischen Demenz mit 10 – 20 % und der primär progressiven Aphasie mit 5 – 10 %.

Kernsymptome der frontotemporalen Demenz:

• Verfall des Sozialverhaltens,

• verflachter Affekt,

• fehlende Krankheitseinsicht;

stützende Symptome:

• Perseverationen,

• Stereotypien,

• Utilisationsverhalten,

• Sprech- und Sprachstörungen,

• fehlende Spontaneität,

• Wortkargheit,

• Benennungsstörung,

• Sprechdrang,

• Stereotypie,

• Echolalie,

• Palilalie,

• Mutismus,

• Primitivreflexe,

• Inkontinenz,

• Akinese, Rigor, Tremor,

• labile Hypertonie.

Möglicherweise liegt der Anteil fokaler Demenzerkrankungen im Alter von über 65 Jahren höher als bisher angenommen. Die primär progressive Aphasie manifestiert sich z. B. im 7. Lebensjahrzehnt. Hinsichtlich der Verläufe finden sich auch solche zwischen 2 und 20 Jahren, wobei dies selten vorkommt.

Zusätzlich finden sich gehäuft Stürze und Synkopen in der Anamnese.

Ein Delir (synonym Verwirrtheitszustand) entwickelt sich zumeist auf dem Boden einer körperlichen Erkrankung oder nach einem operativen Eingriff. Höheres Alter stellt einen gesicherten Risikofaktor dar.

Diagnostische Leitsymptome sind:

• Störungen von Bewusstsein, Aufmerksamkeit und Wahrnehmung,

• psychomotorische oder affektive Auffälligkeiten,

• gestörter Schlaf-Wach-Rhythmus.

Kennzeichnend für das Delir sind akuter Beginn und ein fluktuierender Verlauf sowie eine nächtliche Akzentuierung der Symptomatik. Die Inzidenz für Delirien beträgt je nach Art des chirurgischen Eingriffs auf chirurgischen Stationen bis zu 100 %. In Untersuchungen fand sich bei über 60-jährigen Patienten im Anschluss an eine Hüftoperation bei einem Viertel ein postoperatives Delir.

Kernsymptome sind:

• Bewusstseinsstörungen (herabgesetzte Wachheit, Benommenheit oder Schläfrigkeit),

• Orientierungsstörung (Orientierung zur Person bleibt oft erhalten),

• Aufmerksamkeitsstörungen (Schwierigkeiten, die Aufmerksamkeit auf ein Ziel zu lenken, aufrechtzuerhalten und erneut anderen Zielen zuzuwenden),

• Denkstörungen (ungeordnet, umständlich, unlogisch).

Hinzu treten erregte oder gehemmte Psychomotorik, Wahrnehmungsstörungen (v. a. optische Halluzinationen, illusionäre Verkennungen), emotionale Labilität, Wahnbildung und Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus.

Da die Diagnose des Delirs immer eine klinische Diagnose ist, gehört eine ausführliche und gründliche Anamneseerhebung und evtl. wiederholte Untersuchungen des Patienten unerlässlich zum diagnostischen Prozess. Die Fremdanamnese durch Angehörige, Bezugspersonen und das Pflegepersonal liefert wichtige Informationen über den prädeliranten Gesundheitszustand des Patienten und die Entwicklung der Symptomatik. Hinsichtlich der Erfassung der prädisponierenden Faktoren ist eine vollständige Medikamentenanamnese, insbesondere der letzten Tage vor Beginn der Symptomatik, wichtig.

Im Hinblick auf mögliche Ursachen für ein Delir muss immer von einer zugrunde liegenden akuten oder chronischen körperlichen Erkrankung ausgegangen werden.

Bei den Ursachen für ein Delir ist immer an ein medikamenteninduziertes Delir zu denken. Häufige Ursachen sind Infektionen (v. a. Pneumonie und Harnwegsinfektionen) und metabolische Entgleisungen. Häufige Ursachen eines Delirs bei älteren Risikopatienten sind: s. ███[Tab. 1].

zu Frage 125

Besonders häufig werden Delirien durch Medikamente ausgelöst. Hinsichtlich ihrer Wirksamkeit beeinflussen viele dieser Medikamente das monoaminerge System erregend oder das cholinerge System hemmend. ███[Tab. 2] gibt eine Übersicht über Medikamente, die ein Delir induzieren können: s. ██[Tab. 2].

zu Frage 126

im Allgemeinen werden bei stationären Patienten, die konsiliarisch gesehen werden, Laborbefunde und apparative Untersuchungen vorliegen. im o. g. Fall dürften präoperativ ein EKG und ein Röntgen-Thorax mit hoher Wahrscheinlichkeit durchgeführt worden sein. Die empfohlenen diagnostischen Schritte umfassen nach Anamnese, psychopathologischer und körperlich-neurologischer Befunderhebung:

• Laboruntersuchungen: Blutbild, Elektrolyte, Glukose, Kalzium, Albumin, Harnstoff, Kreatinin, Transaminasen, alkalische Phosphatase und Entzündungsparameter, – apparative Zusatzuntersuchungen: EKG, Röntgen-Thorax, ggfs. EEG und CCT/MRT.

• Zusatzuntersuchungen, die darüber hinausgehen, sollten in Abhängigkeit vom klinischen Bild durchgeführt werden.

Wann immer möglich, sollte eine kausale Therapie der dem Delir zugrunde liegenden Erkrankung erfolgen oder eine Reduktion/ Absetzen der potenziell induzierenden Medikamente. (s. Frage 129).

Die nichtpharmakologische Therapie ist ein überaus wichtiger Bestandteil der Behandlung. Sie umfasst den Einsatz von Tag- bzw. Nachtsitzwachen, die Einbindung von Angehörigen in die Betreuung, die Transferierung des Patienten in ein ruhiges Zimmer, das Angebot von Orientierungshilfen wie Wandkalender und Uhren, eine eindeutige und ruhige Interaktion und Kommunikation mit dem Patienten, die mögliche Reduktion von sensorischen Defiziten durch Brille und Hörgerät und wenn möglich die Vermeidung von körperlichen Beschränkungen durch sog. „Schutzfixierungen". Eine Fixierung stellt eine freiheitsberaubende Maßnahme dar, die außer in Notfallsituationen einer richterlichen Genehmigung bedarf. Sie sollte nur bei Eigen- oder Fremdgefährdung angewandt werden, wenn andere Maßnahmen (Isolierung, Abschirmung, Sitzwache) nicht zum Erfolg führen.

Die pharmakologische Therapie des Delirs ist dann indiziert, wenn die Symptomatik so schwerwiegend ausgeprägt ist, dass für den Patienten eine vitale Gefährdung besteht bzw. notwendige diagnostische oder therapeutische Maßnahmen behindert werden. Auch die Fremdgefährdung durch aggressives Verhalten des Patienten zwingt manchmal zur pharmakologischen Behandlung. Selbstverständlich sollte auch immer dann medikamentös behandelt werden, wenn nicht-pharmakologische Strategien nicht bald zu einer Besserung führen.

Haloperidol hat sich wegen seiner guten Wirksamkeit gegen produktiv-psychotische Symptome sowie psychomotorische Erregungszustände, wegen der geringen kardialen und pulmonalen Nebenwirkungen und niedriger anticholinerger Aktivität gut bewährt und wird in den Behandlungsrichtlinien der American Psychiatric Association als Goldstandard empfohlen.

Wird eine stärkere Sedierung gewünscht, haben sich insbesondere in der Behandlung älterer Patienten die niederpotenten Neuroleptika Melperon und Pipamperon bewährt. Auch sie haben ein günstiges kardiopulmonales Nebenwirkungsprofil.

Für den Einsatz neuerer Antipsychotika wie Risperidon oder Quetiapin gibt es Hinweise für eine dem Haldol vergleichbare Wirksamkeit, aber keine in Studien nachgewiesene Evidenz.

Abseits der Therapieempfehlungen können bei schwersten Delirien in Abhängigkeit von der Symptomatik auch deutlich höhere Dosen von Haloperido erforderlich sein. in diesem Fall ist eine intensive Überwachung der Vitalparameter erforderlich.

• Meiperon Tagesgesamtdosis von 300 mg,

• Pipamperon Tagesgesamtdosis von 360 mg.

• Zu den atypischen Neuroleptika liegen Einzelfallberichte über eine erfolgreiche Behandlung vor – Clozapin und Olanzapin sind aufgrund ihrer anticholinergen

• Eigenschaften nicht indiziert, für Risperidon finden sich viele positive Berichte in Dosierungen von 2 – 3 mg/d. insgesamt ist die Datenlage für eine generelle

• Empfehlung aber nicht hinreichend.