Fragen aus der Facharztprüfung Psychiatrie und Psychotherapie

Die Inzidenzraten steigen wie die Prävalenzraten mit dem Alter exponentiell an. Im Durchschnitt beläuft sich die jährliche Inzidenz bei den über 65-Jährigen auf 1,5 – 2 %. Damit kommt es in Deutschland pro Jahr zu mehr als 200.000 Neuerkrankungen. Bei etwa einem Drittel der Menschen, die das 65. Lebensjahr vollenden, entwickelt sich im weiteren Altersverlauf eine Demenz.

Mit Anteilen von 50 – 80 % ist die Alzheimer-Demenz die häufigste Ursache der Altersdemenzen. Die Raten für vaskuläre Demenzen liegen bei knapp über 10 %.

Etablierte Risikofaktoren von Demenzerkrankungen sind ein höheres Lebensalter und genetische Einflüsse. Das Alter ist fraglos der stärkste Risikofaktor für Demenzen im Allgemeinen und für die Alzheimer-Demenz im Besonderen. In wenigen hoch belasteten Familien wurden zahlreiche, zumeist präsenile Krankheitsfälle zumeist über Generationen beschrieben, die einem autosomal-dominanten Erbgang folgen. Eine normale genetische Variante des Apolipoprotein-E-Gens (ApoE), das s4-Allel, erhöht das Erkrankungsrisiko signifikant, führt aber nicht zwangsläufig zur Demenz. Zwillingsstudien mit erhöhten Konkordanzraten für Alzheimer-Demenz bei monozygoten im Vergleich zu dizygoten Paaren bekräftigen den Einfluss genetischer Faktoren. Weibliches Geschlecht, schlechtere Bildung, Schädel-Hirn-Trauma und Herzinfarkt scheinen – allerdings unspezifische – weitere Risikofaktoren zu sein.

Es handelt sich zunächst um eine syndromale Diagnose, die sich auf den Nachweis multipler kognitiver Defizite, die jeweils funktionell und/oder sozial beeinträchtigend sind, stützt. In den Klassifikationssystemen wird dabei den Gedächtnisstörungen eine dominierende Rolle zugeschrieben. Dies ist v. a. problematisch, da einige Demenzformen in frühen Phasen nicht durch eine prominente Gedächtnisstörung charakterisiert sind, während bereits alltagsrelevante Behinderungen auf anderem Gebieten bestehen (z. B. frontotemporale Demenz, Demenz mit Lewy-Körperchen).

Häufige Ursachen einer Demenz sind:

• neurodegenerative Erkrankungen: Alzheimer Demenz, Lewy-Körper-Erkrankung, frontotemporale Demenz, Parkinson-Demenz, Chorea Huntington,

• Erkrankungen mit diffusen und multilokulären Hirnschädigungen: subkortikale vaskuläre Enzephalopathie, Multiinfarktdemenz, symptomatische Demenz bei zerebraler Raumforderung, Hydrozephalus, Vaskulitis, Multiple Sklerose, posttraumatisch,

• Stoffwechselstörungen: endokrinologisch und Vitaminmangelerkrankungen,

• Intoxikationsfolgen: v. a. Alkohol, Lösungsmittel, Schwermetalle, CO.

latrogen: längerfristige Einnahme von Antikonvulsiva, trizyklischen Antidepressiva, niederpotenten Neuroleptika und v. a. lang wirksamen Hypnotika. Zu berücksichtigen sind auch andere Medikamente mit anticholinerger Wirksamkeit.

Detailreiche Schilderungen mit exakten Beschreibungen sowie guter örtlicher und zeitlicher Einordnung von Versagenssituationen lassen eher an eine besorgte Gesunde oder an das Vorliegen einer Depression denken als an eine Demenzerkrankung.

Charakteristisch für sekundäre kognitive Störungen, die durch eine Depression verursacht sind, ist einerseits die Diskrepanz zwischen subjektiv wahrgenommenen und geäußerten Defiziten sowie die schlechte Testbewältigung, andererseits eine verhältnismäßig gute Alltagsbewältigung (z. B. intakte Hygiene, Orientierung). Zusätzlich findet sich i. d. R. die „klassische“ affektive Symptomatik einer depressiven Erkrankung.

Ob geäußerte Beschwerden, emotionaler Status, kognitive Funktionsfähigkeit, Alltags- oder berufliche Leistungen als pathologisch einzuschätzen sind, fällt insbesondere zu Beginn einer dementiellen Erkrankung schwer. Die Fremdanamnese einer Person, die den Patienten lange kennt, ermöglicht oft erst den Vergleich bestehender Defizite und Auffälligkeiten mit dem prämorbiden Zustand und v. a. der Progression der Symptomatik über die Zeit

Bevor überhaupt die diagnostische Abklärung, welche Demenzform vorliegt, erfolgen kann, müssen andere Ursachen für kognitive Defizite abgeklärt werden. Die wichtigsten Differenzialdiagnosen sind Delir, amnestisches Syndrom und leichte kognitive Störungen.

• Wichtigstes Diagnosekriterium für das Delir ist die Bewusstseinsstörung, wobei es sich im Wesentlichen um eine Störung der Aufmerksamkeitsleistung handelt. Außerdem verweisen ein akuter Beginn und ein fluktuierender Verlauf auf ein Delir.

• Bei den amnestischen Syndromen sind die Fähigkeiten zum Erlernen neuer Informationen und zur Erinnerung an vergangene Ereignisse beeinträchtigt. Im Unterschied zum Delir fehlen die Störungen der Aufmerksamkeit und des Immediatgedächtnisses, und es finden sich keine schweren intellektuellen Defizite in anderen Domänen wie bei den Demenzen.

Bei der leichten kognitiven Störung finden sich kognitive Defizite in den Übergangsbereichen zwischen altersassoziierten kognitiven Einbußen und den kognitiven Störungen bei Demenzen. Die Symptomatik ist allerdings nicht so ausgeprägt wie bei den Demenzen und führt zumeist nicht zu erheblichen Einschränkungen der alltagspraktischen Fertigkeiten.

In mehr als einem Dutzend epidemiologischen Studien konnte ein Zusammenhang zwischen der längerfristigen Einnahme von nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAID) und der Prävalenz einer Alzheimer Demenz gezeigt werden. Regelmäßige geistige und körperliche Aktivität reduzieren das Risiko für eine Alzheimer Demenz nach neueren Studien um ca. 30 %.Hlinsichtlich der Antioxidantien finden sich die konsistentesten Ergebnisse für Vitamin E. Hier ist allerdings anzumerken, dass bei den Studienteilnehmern mit höherer Vitaminzufuhr im Vergleich zu den Teilnehmern mit geringerer Vitaminzufuhr auch eine qualitative Abweichung der Nahrungszusammensetzung bestand.

Zu den obligaten Untersuchungen bei Demenzverdacht gehören neben einem ersten Kurztest hinsichtlich kognitiver Störungen, Laboruntersuchungen, EKG, EEG und CCT oder eine MRT zum Ausschluss sekundärer Demenzformen

Die genannten Laboruntersuchungen gehören zum obligaten Standard bei Demenzverdacht und können erste diagnostische Hinweise auf die o. g. Erkrankungen geben. Studien zu ihrer diagnostischen Evidenz sind spärlich. Bei gezieltem Verdacht durch Anamnese und somatischen Befund müssen fakultativ weitere Untersuchungen durchgeführt werden.

Die genannten Laboruntersuchungen ermöglichen es, eine Reihe sekundärer Demenzen mit eindeutig fassbaren biologischen Ursachen festzustellen und, wenn möglich, eine kausale Behandlung einzuleiten

Zu den wichtigsten Erkrankungen, die sekundäre Demenzen verursachen können, gehören:

• Hypo-, Hyperthyreose,

• Hypo-, Hyperparathyreodismus,

• funikuläre Myelose,

• zerebrale Raumforderungen,

• Normaldruckhydrozephalus,

• vaskuläre Hirnerkrankungen,

• progressive Paralyse,

• AIDS-Enzephalopathie,

• Morbus Wilson,

• Hyperhomozysteinämie,

• Creutzfeldt-Jakob-Disease.

Da die genannten Erkrankungen aber kognitive Störungen verschlechtern können oder per se behandlungsbedürftig sind, sollten sie im Rahmen einer Labordiagnostik differenzialdiagnostisch abgeklärt werden.

Die spezielle Liguordiagnostik (Tau, ß-Amyloid) hat interessante wissenschaftliche Ergebnisse erbracht. Eine Bedeutung für die künftige klinische Praxis kann daraus jedoch nicht abgeleitet werden. Bei Verdacht auf entzündliche zerebrale Erkrankungen ist eine Liguordiagnostik indiziert.

Die Tau-Protein Konzentration findet sich bereits oft im Stadium der beginnenden leichten Demenz erhöht. In vielen Fällen konnte eine solche Erhöhung bereits bei Patienten mit leichtgradigen kognitiven Beeinträchtigungen festgestellt werden. Die Befunde hinsichtlich einer verminderten Konzentration von ß-Amyloid im Liquor sind noch inkonsistent. Es finden sich aber Hinweise auf eine selektive Erniedrigung des ß-Amyloidpeptids Aß42. Dabei erscheint der Quotient Aß42/Aß40 differenzialdiagnostisch der alleinigen Bestimmung von Aß42 überlegen zu sein.

Zahlreiche Untersuchungen unterschiedlicher wissenschaftlicher Arbeitsgruppen haben ergeben, dass die Konzentration des Tau-Proteins im Liquor von Alzheimer-Patienten im Vergleich zu gleichaltrigen kognitiv gesunden Personen deutlich erhöht ist. Dieser Befund ist aber keinesfalls spezifisch für die Alzheimer Demenz, sondern findet sich auch bei anderen neurodegenerativen Erkrankungen wie der amyotrophen Lateralsklerose, Morbus Pick und der Dementia pugilistica. Er kann als allgemeiner Marker für die Dynamik der neuronalen und insbesondere axonalen Degeneration angesehen werden. Die Verminderung der ß-Amyloid-Konzentration findet sich auch bei Patienten mit der Creutzfeld-Jakob-Erkrankung.

Bei den „neurofibrillary tangles“ handelt es sich um intrazelluläre helikale Filamente, deren Hauptbestandteile neben Neurofilamenten verschiedene Mirkrotubuli-assoziierte Proteine (MAP), einschließlich der hyperphosphorylierten Form des Tau-Proteins, sind. Die Ausbreitung dieser paarigen, ineinander verschraubten Filamente führt zu einer neuronalen Degeneration und zum Absterben der Neurone. Das sonst lösliche Tau ist in diesen paarigen Filamenten hyperphosphoryliert und neigt vermehrt zur Aggregation.