Schritt für Schritt: Larynxtuben anwenden

Abstract:

Patienten mit Verätzungen durch Säuren und Laugen stellen die Rettungskräfte vor unterschiedliche Herausforderungen – sei es die Eigensicherung, die Ermittlung des tatsächlichen Stoffes, die notfallmedizinische Behandlung oder die Einsatzlogistik. Da diese Einsätze selten sind, fehlen Erfahrung und Routine. Wir beleuchten einige Eckpunkte der Versorgung dieser speziellen Patientengruppe und geben eine Hilfestellung für den Einsatz.

Schlüsselwörter:

Larynxtubus - LT-D - LTS-D - iLTS-D

Bildnachweis: Martin Ohder

Endotracheale Intubation oder Larynxtubus?

Die Beatmung von Notfallpatienten ist im präklinischen Einsatz eine große Herausforderung. Neben oftmals wenig optimalen Voraussetzungen aufgrund der Einsatzbedingungen sind Notfallpatienten i. d. R. nicht nüchtern. Es besteht daher während einer Beutel-Masken-Beatmung das Risiko, dass der Patient erbricht und Mageninhalt aspiriert. Aus diesem Grund hat die Sicherung der Atemwege eine große Bedeutung. Den besten Schutz vor Aspiration bietet die endotracheale Intubation. Bei reanimationspflichtigen Patienten hat die endotracheale Intubation jedoch 2 Nachteile: Für das Einführen des Endotrachealtubus wird die Herzdruckmassage häufig zu lange unterbrochen. Eine Studie hat 100 von Paramedics durchgeführte endotracheale Intubationen ausgewertet. Danach betrug die durch die Intubation bedingte Unterbrechung der Herzdruckmassage durchschnittlich 110 s. Außerdem besteht bei der endotrachealen Intubation das Risiko einer Tubusfehllage in der Speiseröhre (Ösophagus). Je nach Erfahrung liegt die Misserfolgsrate bei bis zu 50 %. Dabei beträgt der Anteil unerkannter Tubusfehllagen 0,5–17 %. Der Larynxtubus wurde 2001 als weniger riskante Alternative zur endotrachealen Intubation entwickelt.

Funktionsweise

Der Larynxtubus ist eine supraglottische Atemwegshilfe. Man bringt ihn ohne Hilfsmittel über den Mund in die Atemwege des Patienten ein. Seine 2 Cuffs positioniert man dabei so, dass diese

• sowohl den Ösophagus zum Kehlkopf hin abdichten und dadurch die Wahrscheinlichkeit eines Erbrechens (Regurgitation) mindern

• als auch das unerwünschte Entweichen von Luft reduzieren ([Abb. 1]).

Abb. 1 Die 2 Ballons des Larynxtubus verschließen die Speiseröhre (kleiner Cuff) bzw. den Nasen-Rachen-Raum (großer Cuff), sodass die Luft nur noch über die dem Kehlkopfeingang gegenüberliegende Öffnung entweichen kann.
Bildnachweis: Abb. 1.47 aus Adams H-A, Flemming A, Friedrich L, Ruschulte H. Taschenatlas Notfallmedizin. 3. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2016

Indikationen

Einer der wichtigsten Einsatzbereiche des Larynxtubus in der Präklinik ist die Atemwegssicherung bei der Beatmung reanimationspflichtiger Patienten. Auch ist er eine Alternative zur endotrachealen Intubation bei Patienten, die präklinisch narkotisiert und aus diesem Grund beatmet werden müssen.

Kontraindikationen

Verwenden Sie den Larynxtubus nicht bei Patienten, die nicht vollständig bewusstlos sind. Es besteht in diesen Fällen die Gefahr einer Magen- bzw. Ösophagusruptur durch das Pressen des Patienten. Auch darf die Einlage des Larynxtubus die Herzdruckmassage nicht unterbrechen oder qualitativ verschlechtern.

Verschiedene Modelle

Der Larynxtubus ist in einer wiederverwendbaren, autoklavierbaren Variante aus Silikon erhältlich. Diese ist in der präklinischen Notfallrettung eher unüblich. Gängiger ist der Larynxtubus zum Einmalgebrauch aus PVC. Diesen gibt es in der einlumigen („Larynxtubus Disposable“, LT-D) und in der doppellumigen Version („Larynxtubus Suction Disposable“, LTS-D). Die doppellumige Ausführung verfügt zusätzlich zu dem Beatmungslumen noch über ein Lumen in den Ösophagus. Dieser Drainagekanal sorgt für eine Entlastung des Magens und ermöglicht es, eine Magensonde einzuführen. In der Notfallrettung sind deshalb Larynxtuben mit Drainagekanal empfehlenswert. Der iLTS-D („Intubationslarynxtubus Suction Disposable“) ist ein neues Modell, das zur sekundären Intubation konstruiert wurde. Man kann also nachträglich bei verbleibendem Larynxtubus einen Endotrachealtubus fiberoptisch platzieren. Für diesen Zweck ist der Kanal entsprechend geformt. Larynxtuben sind in 7 Größen erhältlich, um den anatomischen Gegebenheiten verschiedener Patienten Rechnung zu tragen. Farblich gekennzeichnete Konnektoren erleichtern dabei die Größenzuordnung ([Tab. 1], [Abb. 2]).

Tab. 1 Farbkodierte Größen von Larynxtuben

Größe & Farbkodierung	Patient	Gewicht / Größe d. Patienten
0 (transparent)	Neugeborene	< 5 kg
1 (weiß)	Säuglinge	5–12 kg
2 (grün)	Kinder	12–25 kg
2,5 (orange)	Kinder	125–150 cm
3 (gelb)	Jugendliche	< 155 cm
4 (rot)	Erwachsene	155–180 cm
5 (violett)	Erwachsene	> 180 cm

Abb. 2 Der Larynxtubus Suction ist in verschiedenen Größen für Neugeborene bis zu Erwachsenen erhältlich.
Bildnachweis: VBM Medizintechnik GmbH

Vorteile

Die Anwendung durch Rettungsfachpersonal ist einfach, schnell und gelingt meist erfolgreich. Man platziert den Larynxtubus blind und ohne Hilfsmittel, die Herzdruckmassage wird dabei nicht unterbrochen. Im Vergleich zu anderen Atemwegsalternativen (z. B. Larynxmaske) toleriert der Patient relativ hohe Beatmungsdrücke. Nach Einlage des Larynxtubus muss man die Thoraxkompressionen nicht mehr für die Beatmung unterbrechen. Sollte der Larynxtubus undicht sein, fährt man mit der Herzdruckmassage und der Beatmung im Verhältnis 30 : 2 fort.

Nachteile

Der Larynxtubus bietet keinen sicheren Schutz vor Aspiration und Überblähung des Magens während der Beatmung. Verwenden Sie deshalb immer die Variante mit Drainagekanal zur Entlastung des Magens (LTS-D)! Sonst besteht die Gefahr einer Ösophagusruptur. Bei zu hohen Cuff-Drücken kann es zu Zungenödemen kommen. Verwenden Sie deshalb einen Cuff-Druckmesser!

Abwägen

Ob die Sicherung des Atemwegs im Vergleich zur Beutel-Masken-Beatmung eine Verbesserung des Outcomes bei reanimationspflichtigen Patienten bewirkt, wird kontrovers diskutiert. Deshalb sollte man vor der Verwendung eines Larynxtubus Risiko und Nutzen stets situationsbezogen abwägen.

Bildnachweis: Martin Ohder

Material vorbereiten

Bereiten Sie vor Verwendung des Larynxtubus das Material vor. Neben dem steril eingepackten Larynxtubus in der richtigen Größe (hier z. B. LTS-D in Größe 4) und der Blockerspritze benötigen Sie Absaugung und Beatmungsbeutel, Cuff-Druckmesser, Stethoskop, Fixierung (z. B. Thomas-Holder) sowie ggf. Gleitgel.

Beachten Sie das Haltbarkeitsdatum, um die Sterilität zu gewährleisten!

Bildnachweis: Martin Ohder

Einführen des Tubus

Führen Sie den Larynxtubus entlang des oberen Gaumens mittig ein.

Achten Sie beim Einführen darauf, dass die Zähne die Cuffs nicht beschädigen!

Bildnachweis: Martin Ohder

Öffnen des Mundes

Feuchten Sie beide Cuffs mit Gleitgel oder Wasser an, um das Einführen des Tubus zu erleichtern. Nehmen Sie den Larynxtubus dann wie einen Stift in die Hand. Öffnen Sie den Mund mit der anderen Hand um etwa 2–3 cm (Kreuzgriff).

Unter Umständen erleichtert eine leichte Überstreckung der Halswirbelsäule das Öffnen des Mundes (CAVE bei Traumapatienten!).

Bildnachweis: Martin Ohder

Positionierung

Kontrollieren Sie die Einführtiefe mithilfe der Markierung am oberen Tubusabschnitt. Die zentrale Markierung sollte sich auf Höhe der oberen Zahnreihe des Patienten befinden. Anschließend blocken Sie den Tubus mithilfe der Blockerspritze. Das geeignete Luftvolumen ergibt sich aus der Farbe des Konnektors und der entsprechenden Markierung auf der Blockerspritze.

Ziehen Sie die Spritze nach dem Blocken wieder ab, damit der Druck im Cuff nicht den Kolben zurückdrängt und die Luft im Cuff langsam entweicht!

Bildnachweis: Abb. 3.12 aus Bernhard M, Gräsner J-T. Notfalltechniken Schritt für Schritt. Stuttgart: Thieme; 2016

Messen des Cuff-Drucks

Stellen Sie den Cuff-Druck mithilfe eines Cuff-Druckmessers auf max. 60–70 cmH₂O ein, um Druckschädigungen der Schleimhaut zu vermeiden.

Beachten Sie, dass auf vielen Cuff-Druckmessern die empfohlenen Druckbereiche für Endotrachealtuben markiert sind. Stellen Sie den Cuff-Druck unabhängig davon auf die für Larynxtuben empfohlenen Werte ein!

Bildnachweis: Martin Ohder

Lagekontrolle

Überprüfen Sie nun die erfolgreiche Beatmung durch Auskultation der Lunge und endtidale CO₂-Messung. Sitzt der Larynxtubus korrekt, fixieren Sie ihn idealerweise mithilfe eines Thomas-Holders.

Die Verlängerung mit einer Gänsegurgel erleichtert die Arbeit am Patienten. Dadurch vergrößert sich allerdings der respiratorische Totraum, die Beatmung wird weniger effizient.

Martin Ohder ist Diplom-Medizinpädagoge, Leiter der Bildungseinrichtung Karlsruhe der DRK-Landesschule Baden-Württemberg und langjähriger Dozent im Rettungsdienst.
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