Schmerzhafte Nasenatmungsbehinderung

Bei einem 56-jährigen männlichen Patienten traten eine therapieresistente und subjektiv stark ausgeprägte Nasenatmungsbehinderung sowie Schmerzen bei nasaler Inspiration auf. Anamnestisch wurde vom Patienten von 3 endonasalen Pansinus-Operationen und einer Stirnhöhlenobliteration alio loco in den vorangegangenen 5–7 Jahren zur Behandlung einer chronischen Rhinosinusitis berichtet. Im Rahmen dieser Operationen erfolgten auch mehrere Eingriffe an den unteren und mittleren Nasenmuscheln im Sinne einer Conchotomie.

Bei der Naseninspektion und Endoskopie zeigte sich eine intakte Nasenschleimhaut ohne Hinweis für Entzündungen oder pathologisches Sekret ([Abb. 1]). Das Nasenseptum war nahezu mittig und wies keine Deviationen auf. Eine Naseneingangsstenose lies sich nicht nachweisen. Die Nasenschwellkörper waren atrophiert bzw. nicht mehr vorhanden. Der „cotton wool test“ war im Nasenklappenbereich positiv. Im Computertomogramm (CT) konnte eine weite Nasenhaupthöhle mit teilweiser Atrophie der unteren Nasenmuscheln und Zustand nach Resektion der mittleren Nasenmuscheln nachgewiesen werden ([Abb. 2]).

Abb. 1 Präoperative Nasenendoskopie der Nasenhaupthöhle links. Rudimente der unteren Nasenmuschel und atrophierte Nasenschleimhaut.

Abb. 2 Präoperative CT-Untersuchung in coronarer Schnittführung. Atrophie des anterioren Nasenseptums mit Verlust des Septumknorpels nach Septumplastik.

In Zusammenschau der Symptome und klinisch-bildmorphologischen Befunde wurde die Diagnose Empty Nose Syndrom (ENS) gestellt. Die Therapie bestand in einer Revisionsoperation des Nasenseptums und der unteren Nasenmuscheln mit Einbringen von Epiflex^® (azelluläre humane Haut, DIZG Berlin, Deutschland) im Nasenklappenbereich mit dem Ziel, eine Verkleinerung des Querschnittes in diesem Bereich zu erreichen.

Nach Entfernung der Nasensplints zeigte sich eine Verbreiterung des anterioren Septums mit subjektiver Verbesserung der Nasenatmung. Im follow up 22 Monate nach Operation zeigte sich bei subjektivem Wohlbefinden ein gut eingeheiltes Implantat ohne Krustenbildung ([Abb. 3]). Auch im CT konnte eine Augmentation im Bereich des anterioren Septums und der Nasenmuscheln gesehen werden ([Abb. 4]). Der Patient wurde subjektiv beschwerdefrei entlassen.

Abb. 3 Postoperative Nasenendoskopie bei der follow up-Untersuchung mit intakter Nasenschleimhaut und deutlich verengter Klappenregion links.

Abb. 4 Postoperative CT- follow up-Untersuchung in coronarer Schnittführung. Nachweis eines verbreiterten anterioren Nasenseptums und Augmentation der unteren Nasenmuschel.

Das Empty Nose Syndrom tritt selten als Spätkomplikation nach Nasen- und Nasennebenhöhlenoperationen auf und ist gekennzeichnet durch eine subjektiv stark behinderte Nasenatmung im Sinne einer paradoxen nasalen Obstruktion, Schmerzen und Verkrustungen. Durch die irreversible Resektion von physiologisch-bedeutender respiratorischer Mukosa der unteren/mittleren Nasenmuscheln kommt es zur diffusen Umleitung der inspirierten Luft und zur Entstehung einer turbulenten Luftströmung, die eine subjektiv ausgeprägte Nasenatmungsbehinderung bedingen können [Scheithauer MO. Nasenmuschelchirurgie und „Empty Nose“ Syndrom. Laryngo-Rhino-Otol 2010; 89:79–102]. Zusätzlich scheint auch eine ungenügende Regeneration von resezierten sensorischen Nervenfasern für die Symptomatik verantwortlich zu sein [Houser SM. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 133: 858–863].

Das Empty Nose Syndrom ist eine sekundäre, iatrogen bedingte Form der atrophischen Rhinitis und von der primären idiopathischen Form bei unklarer Ursache zu unterscheiden. Abzugrenzen ist das ENS von der Ozaena mit starker foetider Sekretion.

Zur konservativen Behandlung kommen salz- und mineralhaltige Nasensprays, Inhalationstherapie und Schaffung eines feuchten Raumklimas durch Luftbefeuchtung zum Einsatz.

Bei ausbleibendem Erfolg der konservativen Therapie können verschiedene Operationsmethoden beim ENS angewendet werden. Das Einbringen verschiedener autologer Materialien als auch von Implantaten unter die anteriore Septumschleimhaut oder in die laterale Nasenwand kann über die Beeinflussung der Aerodynamik deutlich zur Verbesserung der Nasenatmung beitragen. Hierfür stehen autologe Materialien wie Knochen, Knorpel (aus dem Nasenseptum, Ohr bzw. Rippe) und Muskelgewebe zur Verfügung. Rippenknorpel zeigt hierbei bessere Ergebnisse als Ohrknorpeltransplantate [Jung JH et al. Costal cartilage is a superior implant material than conchal cartilage in the treatment of Emty Nose Syndrome. Otolaryngol Head Neck Surg 2013; 149 (3): 500–505]. Im Fall der Ablehnung einer Gewebeentnahme (Ohrknorpel, Rippe) bzw. als Alternative zu autologem Material können auch allogene Materialien wie azelluläre Dermis (Alloderm^®, Epiflex^®) eingesetzt werden [Houser SM. Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 135: 972–973]. Insbesondere von Houser aus Cleveland legen hierzu Erfahrungen und Publikationen vor.

Epiflex^® ist ein durch Dezellularisierung, Sterilisation und Konservierung hergestelltes Arzneimittel aus azellulärer Dermis. Es liegt in verschiedenen Größen vor und kann auch für andere Indikationen im HNO-Bereich, z. B. bei der Rhinoplastik, Septumperforationsverschlüssen, Duraplastiken und Tympanoplastiken eingesetzt werden. Dieses allogene Material wird im Zeitraum von 3–6 Monaten vom submukösen Gewebe integriert und zu körpereigenem Gewebe umgebaut. Entscheidend ist jedoch die richtige Lokalisation der Augmentationsplastik, um einen ausreichenden subjektiven Effekt für den Patienten zu erreichen. Diesbezüglich ist der präoperative „cotton wool test“ wichtig, bei dem in Abstimmung mit dem Patienten der relevante Implantationsort festgelegt wird. Nach dem Einbringen von heterogenen Materialien wie Fibrinkleber, Teflon, Gore-Tex, Hydroxylapatit, poröses Polyethylen oder Silastic kann es zu Extrusionen oder Entzündungen kommen. Zur Augmentation der unteren Nasenmuscheln wurden auch Keramikimplantate verwendet [Bastier PL et al. Otolaryngol, Head Neck Surg 2013; 148: 519–522].

Trotz des relativ seltenen Auftretens des ENS ist zur Vermeidung dieser Komplikation der Muschelchirurgie auf gewebeschonende chirurgische Verfahren wie die submuköse anteriore Turbinoplastik hinzuweisen.