Palavras-chave fraturas do úmero - processo olecraniano - osteotomia
Introdução
As fraturas distais do úmero constituem aproximadamente 2% de todas as fraturas.[1 ] Elas têm distribuição etária bimodal, com pico de incidência entre os 12 e 19 anos,
geralmente em homens, e em mulheres com idade superior a 80 anos. Em adultos jovens,
as fraturas são tipicamente causadas por lesões de alta energia, como por colisões
automobilísticas, quedas de altura, atividade esportiva, acidentes industriais, e
ferimentos por armas de fogo.[2 ] Em idosos, as fraturas geralmente são causadas por lesões de baixa energia, como
quedas ao solo.
As fraturas distais do úmero continuam sendo algumas das lesões mais desafiadoras
de se tratar. Elas são comumente multifragmentadas, e têm anatomia complexa, com opções
limitadas de fixação interna.[2 ]
[3 ] Os desfechos do tratamento são frequentemente associados a rigidez do cotovelo,
instabilidade e dor. Deseja-se uma articulação de cotovelo indolor, estável e móvel,
pois isso permite que a mão realize as atividades da vida diária, principalmente a
higiene pessoal e a alimentação. Portanto, começar com um úmero distal altamente traumatizado
e terminar com uma articulação estável, móvel e livre de dor exige uma abordagem inteligente.
A osteotomia olecraniana (também conhecida como abordagem transolecraniana) é a abordagem
cirúrgica preferida na literatura, e proporciona excelente exposição. No entanto,
ela tem suas desvantagens, como consolidação atrasada, não consolidação, ossificação
heterotópica, fraqueza do mecanismo extensor e implante proeminente. Para evitar tais
complicações, uma abordagem posterior do úmero distal, que preserve o mecanismo extensor
e reflita o tríceps, por meio de uma incisão posterior da linha média foi sugerida
por muitos cirurgiões.[4 ] Realizamos este estudo para avaliar o desfecho de pacientes adultos com fraturas
distais do úmero tratadas com as abordagens por reflexão do tríceps e por osteotomia
olecraniana em termos de: precisão da redução articular, tempo de cirurgia, perda
de sangue, resultados funcionais e complicações imediatas, precoces e tardias.
Métodos
Este estudo prospectivo foi realizado em um hospital após a liberação do comitê de
ética (S-1/2019/9159). De dezembro de 2017 a março de 2021, os prontuários de 50 pacientes
com idades entre 20 e 70 anos foram avaliados. Eles foram divididos em dois grupos:
O grupo A continha os pacientes operados por osteotomia olecraniana, e o grupo B,
os pacientes operados por reflexão do tríceps. A randomização foi feita com base no
número de internação do paciente (um número par foi submetido a osteotomia olecraniana,
e um número ímpar, ao procedimento de reflexão do tríceps). Todas as fraturas fechadas,
bem como as fraturas abertas do úmero distal de tipo 1 na classificação de Gustillo
e Anderson foram incluídas em nosso estudo. Foram excluídas as fraturas expostas do
úmero distal de tipos II e III, pacientes com menos de 20 anos ou mais de 70 anos,
fraturas com lesões vasculares associadas, pacientes não cooperativos, lesões de mais
de 3 semanas, todas as fraturas do úmero distal patológicas devido a patologia neoplásica
ou infecciosa (ativa ou sequelas), e os pacientes politraumatizados.
Após o atendimento imediato de emergência, foi feita estabilização hemodinâmica do
paciente e talas foram colocadas nos membros afetados. Todos os dados demográficos
do paciente, juntamente com o número de contato e endereço, foram registrados. Após
uma anamnese minuciosa, o paciente foi avaliado clinicamente pela primeira vez, e
verificou-se se a lesão era fechada ou aberta, e a classificação de Gustilo e Anderson
foi aplicada nas fraturas abertas. Foram feitos raios X do cotovelo afetado (nas vistas
anteroposterior e lateral), e as fraturas foram classificadas de acordo com o sistema
de classificação Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen/Orthopaedic Trauma Association
(AO/OTA). No entanto, em caso de dúvida quanto à extensão intra-articular da fratura
ou a sua classificação, foi feita uma tomografia computadorizada (TC) do cotovelo
afetado, e essa avaliação foi feita principalmente nas fraturas do tipo C2 da AO/OTA.
Procedimento Operatório
O paciente foi posicionado em decúbito lateral com o membro afetado pendurado sobre
um apoio, e foi aplicado torniquete no braço superior em ambos os procedimentos.
Osteotomia olecraniana
Uma incisão longitudinal de linha média foi feita no aspecto posterior do cotovelo,
começando aproximadamente 7,5 cm a 10 cm acima do olécrano e estendendo-se de 5 cm
a 7 cm distalmente a partir da ponta do processo olecraniano. Logo acima da ponta
do olécrano a incisão foi curvada lateralmente para que não causasse necrose na ponta
de rolamento de peso do olécrano e a afastasse dos dispositivos usados para corrigir
a osteotomia. A incisão foi curvada medialmente novamente de modo que cobrisse o meio
da superfície subcutânea da ulna. A fáscia profunda foi incisada na linha média. O
nervo ulnar foi palpado no sulco ósseo atrás do epicôndilo medial, e a fáscia excessiva
foi incisada para expor o nervo. O nervo ulnar foi dissecado completamente e envolto
com um tubo de alimentação infantil para proteção. Uma osteotomia em forma de V com
ápice dirigido distalmente foi feita a cerca de 2 cm da ponta do olécrano por perfuração
múltipla com fio guia ou fio de Kirschner, seguida de osteotomia. O osso foi dividido
até ser cortado quase inteiramente. Os anexos de tecido mole das faces medial e lateral
do olécrano que haviam sido submetidos a osteotomia e retraídos proximalmente foram
liberados, e o tríceps da parte de trás do úmero foi elevado e costurado à pele do
braço superior. Uma dissecção subperiosteal em volta das bordas medial e lateral do
osso permitiu a exposição de todas as superfícies do úmero distal, exceto a anterior.
Todos os anexos de tecido mole ao osso que poderiam ser preservados foram retidos,
particularmente durante a redução da fratura. O nervo ulnar foi mantido afastado do
campo operacional durante todas as etapas da dissecação. A superfície articular do
úmero distal e ambos os pilares foram restaurados, a fixação foi feita por placas
e parafusos, e a amplitude de movimento (ADM)foi verificada na mesa de operação. O
nervo ulnar foi removido de seu lugar e transposto anteriormente para evitar o impacto
do implante. O reparo da osteotomia foi feito com fios de banda de tensão, com dois
fios de Kirschner (fios K) e fio de aço inoxidável (fio AI) ([Figuras 1 ]-[4 ]).
Fig. 1 Abordagem transolecraniana do caso-1: raio X pré-operatório.
Fig. 2 Abordagem transolecraniana do caso-1: raio X pós-operatório.
Fig. 3 Abordagem transolecraniana do caso-1: raio X no último seguimento.
Fig. 4 Abordagem transolecraniana do caso-1: amplitude de movimento no último seguimento.
Abordagem de reflexão do tríceps
Uma incisão em forma de S desleixado de 15 cm de comprimento foi feita no aspecto
posterior do cotovelo, começando a aproximadamente 7,5 cm a 10 cm acima da ponta do
olécrano superomedialmente, e terminando cerca de 5 cm inferolateralmente para dissecar
o nervo ulnar facilmente e evitar a necrose da pele. Após dissecar o nervo ulnar,
uma separação foi feita entre o tríceps e o septo intermuscular medial, e o tríceps
foi elevado ao aspecto posterior do úmero. Na lateral, o tríceps foi separado do septo
intermuscular lateral e do úmero posterior junto com o músculo ancôneo. Ao levantar
o tendão do tríceps, todo o úmero distal foi visualizado, e a fixação foi feita da
mesma forma do que na osteotomia olecraniana ([Figuras 5 ]-[7 ]).
Fig. 5 Abordagem por reflexão do tríceps do caso-2: raio X pré-operatório.
Fig. 6 Abordagem por reflexão do tríceps do caso-2: raio X no último seguimento.
Fig. 7 Abordagem por reflexão do tríceps do caso-2: amplitude de movimento no último seguimento.
Manejo pós-operatório
Os protocolos pós-operatórios foram os mesmos para ambas as abordagens. A inspeção
foi feita no terceiro dia de pós-operatório, e, em seguida, o dreno foi removido.
A extensão ativa da articulação do cotovelo foi permitida no terceiro dia de pós-operatório
em ambos os procedimentos. Foram feitos raios X pós-operatórios do cotovelo operado
(nas vistas anteroposterior e lateral). Os exercícios de flexão e extensão passiva
do cotovelo foram iniciados no quinto dia de pós-operatório, e a mobilização livre
foi permitida. Os pontos foram removidos no décimo segundo dia de pós-operatório,
os pacientes receberam alta com instruções, e foram chamados após uma semana. Posteriormente,
os pacientes foram acompanhados em intervalos mensais por três meses, e, depois, de
três em três meses por doze meses. Durante o seguimento, os pacientes foram examinados
para se verificar a dor, infecção tardia, deiscência da ferida, parestesia, estado
de consolidação da fratura, e qualquer complicação tardia, como falha do implante,
rigidez, e não consolidação. A ADM foi registrada e as pontuações no Disabilities
of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) e no Mayo Elbow Performance Score (MEPS) foram
calculadas em conformidade.
Análise estatística
As informações sobre ambos os grupos de pacientes foram coletadas e transferidas para
uma planilha do programa Microsoft Excel (Microsoft Corp., Redmond, WA, EUA). Posteriormente,
a análise dos dados foi feita na versão 17.0 do programa Statistical Package for the
Social Sciences (SPSS Statistics for Windows, SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). Foram
aplicados testes estatísticos apropriados (o teste do qui-quadrado foi utilizado para
os dados categóricos, e o teste t de Student e o teste de Mann Whitney foram utilizados para os dados não categóricos).
Valores de p ≤ 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.
Resultados
No total, foram operados 58 pacientes, dos quais 8 foram perdidos durante o seguimento.
Portanto, 50 pacientes (33 [66%] homens e 17 [34%] mulheres) com idades variando de
20 a 70 anos foram incluídos neste estudo. A maioria dos pacientes (33; 66%) era de
faixa etária fisicamente ativa, e houve predominância de casos de fratura fechada
(46 pacientes; 92%), com apenas 4 casos (8%) de fratura aberta. A causa mais comum
de lesão foi acidente de trânsito (AT), com 57,57%, e o maior número de fraturas foi
de tipo C2 da AO/OTA (n = 21; 42%) ([Tabela 1 ]).
Tabela 1
Grupo A
Grupo B
Valor de p
Idade (anos)
38,12 ± 15,06
34 ± 14,11
> 0,05
Perda de sangue (mL)
222,78 ± 34,93
121,61 ± 19,85
< 0,01
Tempo de operação (minutos)
92,67 ± 8,73
78,63 ± 7,07
< 0,01
Amplitude de movimento (graus)
91,04 ± 13,55
92,65 ± 19,07
> 0,05
Pontuação no Mayo Elbow Performance Score
82,91 ± 11,60
86,38 ± 10,45
> 0,05
Pontuação no questionário Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand
36,00 ± 8,26
34,57 ± 9,50
> 0,05
No grupo B, o tempo médio de operação foi de 78,63 minutos, e nogrupo A, de 92,62
minutos, e foi estatisticamente significativo (p < 0,01). A perda de sangue média no grupo B foi de 121,61 mL, e no grupo A, de 222,78 mL,
e também foi estatisticamente significativa (p < 0,01). Na avaliação do desfecho de acordo com o MEPS, o grupo B foi ligeiramente
melhor em relação ao grupo A, mas não houve diferença estatisticamente significativa
([Tabela 2 ]). Na avaliação do desfecho de acordo com o DASH o grupo A foi ligeiramente melhor
em comparação com o grupo B, mas tampouco houve diferença estatisticamente significativa.
A taxa de complicações foi mais elevada no grupo A do que no B.
Tabela 2
Excelente
(≥ 90)
Bom
(75-89)
Razoável
(60-75)
Ruim
(< 60)
Grupo A
24 (80%)
5 (16%)
1 (4%)
0
Grupo B
15 (75%)
5 (25%)
0
0
Complicação
Infecção foi a complicação mais comum (9 casos) observada neste estudo, principalmente
no grupo A, seguida de neurapraxia do nervo ulnar (2 casos), ossificação heterotópica
(1 caso), e proeminência do implante (1 caso) ([Tabela 3 ]).
Tabela 3
Grupo A
Grupo B
Infecção do tecido mole
8
1
Neurapraxia do nervo ulnar
2
0
Ossificação heterotópica
0
1
Proeminência do implante
1
0
Consolidação atrasada do processo olecraniano
0
0
Neurapraxia do nervo radial
0
0
Discussão
O desfecho funcional da fratura do úmero distal pode variar devido ao padrão variável
das fraturas. Devido à baixa incidência desse tipo de fraturas, apenas algumas séries,
mas com um número considerável de casos, foram publicadas. Sendo a maioria das fraturas
intra-articulares, geralmente aceita-se que o tratamento por redução aberta e a fixação
interna (RAFI) é o padrão, e seus objetivos são: a cicatrização do tecido mole sem
infecção, a restauração da reserva óssea metafiseal, e a obtenção de uma articulação
estável, indolor e móvel.[5 ]
O desfecho funcional ruim no longo prazo é mais comumente associado à diminuição da
ADM devido à rigidez da imobilização prolongada. Portanto, a chave é a fixação estável
para permitir movimentos precoces da articulação do cotovelo no pós-operatório.[6 ] Foram descritas várias abordagens cirúrgicas a para fixação de fraturas distais
do úmero: osteotomia olecraniana, abordagem por reflexão do tríceps com pedículo no
ancôneo (RTPA), divisão de tríceps, ou as abordagens por reflexão do tríceps ou paratricipitais.[7 ] A qualidade das evidências na literatura é de nível III ou IV. A experiência relatada
com o uso da abordagem por reflexão do tríceps para tratar as fraturas distias do
úmero em pacientes adultos é pequena. Pelo que sabemos, poucos estudos[8 ]
[9 ] compararam os resultados funcionais dessa abordagem com os da osteotomia olecraniana
para o manejo por RAFI de fraturas distais do úmero. Por isso, este estudo foi realizado
para comparar a osteotomia olecraniana e a reflexão do tríceps em termos da exposição
ideal e do desfecho funcional.
Este estudo incluiu 50 pacientes com fraturas dos tipos A, B e C da AO/OTA do úmero
distal: 30 foram tratados por osteotomia olecraniana (grupo A), e 20, por reflexão
do tríceps (grupo B).
A média de idade da amostra foi de 43,03 ± 12,05 anos. A média de idade do grupo A
foi de 43,23 ± 15,09 anos, e do Grupo B, de 35,83 ± 14,01 anos, e foram similares.
A maioria dos pacientes era do sexo masculino: 33 (66%). Também houve predominância
masculina em outros estudos, como no de Bhandary et al.[10 ] A maior incidência masculina pode refletir uma tendência dos homens a praticar mais
atividades ao ar livre, o que os torna mais propensos a lesões.
Neste estudo, a incidência de fraturas abertas foi de 8% (n = 4), e todos esses pacientes
foram submetidos a fixação definitiva em 1 semana, 3 por osteotomia olecraniana e
1 por reflexão do tríceps. A incidência de fraturas abertas foi comparável à de estudos
anteriores feitos por Ek et al.[11 ] e Ali et al.[12 ]
Neste estudo, 21 (42%) pacientes tinham fratura de tipo C2, 13 (26%), C1, e 10 (20%),
C3. Os outros 6 (12%) casos eram dos tipos A e B. Neste estudo, foram operados 5 pacientes
com tipo C1, 9 pacientes com tipo C2, e 7 com fraturas tipo C3 no grupos A, e 8 pacientes
com tipo C1, 12 com tipo C2, e 3 com tipo C3 no Grupo B. Ek et al.[11 ] relataram 5 de 9 (55,55%) casos de tipo C2 de AO/OTA. Ali et al.[12 ] e Zhang et al.,[13 ] também relataram alta incidência de fraturas de tipo C2 AO/OTA de úmero distal,
ou seja, 11 de 22 (50%) e 25 de 67 (37,3%), respectivamente.
Em nosso estudo, observamos que a abordagem por reflexão do tríceps é rápida, fácil
de realizar (se o cirurgião for experiente), e possibilita uma boa redução nas fraturas
com grandes fragmentos (tipos A, B, C1 e C2 de AO/OTA); e a abordagem de osteotomia
olecraniana é melhor para a fixação das fraturas de tipo C3 (proporciona melhor visibilidade
da superfície articular). A duração da cirurgia está diretamente relacionada ao tipo
de fratura. Wilkinson e Stanley[14 ] demonstraram que a diferença de visualização entre a reflexão do tríceps e a osteotomia
olecraniana é a falta de visualização de 11% da superfíciena abordagem por reflexão
do tríceps, e que até mesmo a osteotomia olecraniana deixa 43% da superfície invisível.
Também de acordo com Ek et al.,[11 ] a abordagem por reflexão do tríceps proporciona exposição adequada dos locais de
fratura.
No grupo B, o tempo médio da operação (92,62 ± 8,73 minutos) foi menor do que o do
grupo A (78,63 ± 7,02 minutos). A diferença de tempo operatório foi estatisticamente
significativa. Resultados semelhantes também foram observados no estudo de Zhang et
al.:[13 ] no grupo de osteotomia olecraniana a duração média da operação foi de 113,89 minutos,
e no grupo de reflexão de tríceps, 89,03 minutos, com diferença estatisticamente significativa.
A avaliação dos desfechos da amostra deste estudo foi feita por meio de dois sistemas
de pontuação: o MEPS, que é preenchido pelo médico com base em medição clínica e funcional,
e o DASH, que é um questionário preenchido pelo paciente que avalia os componentes
subjetivos da condição. No momento, não há controle ou valores normais para as pontuações
no DASH. A pontuação média no DASH neste estudo foi de 35,25. A pontuação média no
DASH do grupo A foi de 36,00, e do grupo B, 34,51; a pontuação média no DASH foi de
17,9 pontos no estudo feito por Ek et al.[11 ] A média no MEPS da amostra deste estudo foi de 84,64 (variação: 75 a 100). No grupo
A, a média no MEPS foi de 82,91, e no grupo B, 86,31. Neste estudo, segundo o MEPS,
os desfechos foram classificados como excelentes em 24 (80%) pacientes, bons em 5
(16%), e razoáveis em 1 (4%) paciente no grupo A, enquanto, no grupo B, excelentes
desfechos foram observedos em 15 (75%) pacientes, e bons desfechos em 5 (25%). Nenhum
resultado ruim foi obtido em nenhum dos grupos. Este achado é comparável ao do estudo
feito por Zhang et al.,[13 ] cujas médias no MEPS foram de 85,56 e 87,71 para osteotomia olecraniana e reflexão
de tríceps, respectivamente.
A média da ADM do cotovelo neste estudo variou de 12,81° de extensão a 104,7° de flexão
(variação: 90° a 130°). No seguimento final, a flexão média foi de 104,79° (variação:
30° a 140°), com extensão média de 12,81° (variação: 0° a 18°). A flexão média no
grupo A foi de 104,16° ± 9,16°, e, no B, 105,42° ± 12,99°. A extensão média no grupo
A foi de 12,87° ± 2,83°, e, no B, 12,76° ± 5, 63°. Assim, a ADM média foi de 91,84°,
resultado similar ao de outros estudos. Ek et al.[11 ] e Fernandez-Valencia et al.[15 ] relataram ADMs médias de 90° e 112°, respectivamente.
A perda de sangue no grupo B foi de 121,61 ± 19,85 mL, e, no grupo A, foi menor, de
222,78 ± 34,93 ml, com diferença estatisticamente significativa (p = 0,01), similar aos resultados do estudo de Zhang et al.[13 ]
A infecção do tecidos moles foi a complicação mais comum (8 casos) encontrada neste
estudo, principalmente nos pacientes do grupo A, seguida da neurapraxia do nervo ulnar
(2 casos), da ossificação heterotópica (1 caso), e da proeminência do implante (1
caso), resultados similares aos do estudo feito por Chen et al.[16 ] Nenhum caso de não consolidação ou de consolidação tardia foi observado neste estudo,
talvez porque a banda de tensão foi usada como fixação final para a osteotomia olecraniana
em vez de parafusos de 6,5/7 mm parcialmente enroscados com fio AI ou placa e parafusos.
Iselin et al.[17 ] também concluíram que a abordagem por reflexão do tríceps é uma opção valiosa para
RAFI em fraturas de intra-articulares do úmero distal, com preservação da anatomia
articular normal do olécrano e evasão das possíveis complicações associadas à osteotomia
olecraniana.
Conclusão
A reflexão do tríceps resulta em menor tempo de operação, menor perda de sangue, e
baixa taxa de complicações. Por outro lado, a osteotomia olecraniana proporciona melhor
precisão da redução articular. Não houve diferenças significativas entre os dois grupos
em se tratando de desfecho funcional. Por isso, propomos uma nova classificação, que
é uma modificação da classificação AO/OTA, a fim de escolher uma abordagem posterior
adequada para fratura distal do úmero. A nova classificação compreende dois tipos:
o tipo 1 inclui os tipos 13A, 13B1, 13B2, 13C1 e 13C2 de OA/OTA, e o tipo 2 inclui
o tipo 13C3 de OA/OTA. Para fraturas de tipo 1, a abordagem por reflexão do tríceps
pode ser considerada, e para as de tipo 2, a osteotomia olecraniana.
