Palavras-chave fraturas do rádio/classificação - traumatismos do punho - reprodutibilidade dos testes
- inquéritos e questionários
Introdução
A fratura distal do rádio (FDR) é uma das fraturas mais comuns, representando 12%
de todas as fraturas na população brasileira, associadas ou não a fraturas da ulna,[1 ]
[2 ]
[3 ]
[4 ]
[5 ] e é considerada um problema de saúde pública por atingir homens jovens por traumas
de alta energia e idosos pela fragilidade óssea.[5 ]
[6 ]
[7 ]
[8 ] Na maioria dos casos, para se obter o diagnóstico correto, radiografias do punho
em incidências posteroanterior (PA), lateral (L) e obliquas[8 ] são suficientes para estabelecer o tratamento apropriado sem onerar excessivamente
o sistema de saúde.[5 ]
[8 ]
Para que a avaliação da radiografia seja clinicamente útil, um sistema de classificação
deve ser abrangente e simples, além de ter confiabilidade intraobservadores e reprodutibilidade
interobservadores.[2 ]
[9 ]
[10 ]
[11 ]
[12 ] Em 1967, foi publicada a icônica classificação de Frykman, baseada em características
simples da anatomia radiográfica. Posteriormente, seguiu-se uma série de sistemas
classificatórios para FDR, entre os quais citamos as classificações propostas por
Melone,[13 ] Fernández,[14 ] Universal (Cooney, 1993)[15 ] e grupo AO (2007),[16 ] que ordenam basicamente as características radiográficas destas lesões.[10 ]
Atualmente, não existe consenso quanto a qual seria a melhor classificação, devido
singularmente às particularidades da FDR.[6 ]
[17 ]
[18 ]
[19 ] A classificação AO/OTA (2007) é muito difundida entre especialistas e, talvez, a
mais citada em artigos na literatura. De fácil utilização, ordena as possibilidades
mais comuns de FDR sem relacionar com o mecanismo de trauma ou ofertar ideia prognóstica
das lesões. Neste sentido, a classificação proposta por Fernandez traz elementos que
estabelecem esta ligação com o trauma inicial e o prognóstico, tendendo a identificar
mais amplamente a FDR; contudo, parece apresentar baixa reprodutibilidade na comunicação
entre os especialistas.[4 ]
Em 2018, o grupo AO/OTA efetuou uma atualização da sua classificação com a adição
de qualificadores e modificadores em cada subtipo com o propósito de ofertar mais
possibilidades na identificação das FDRs.[9 ]
[20 ] Esta nova classificação AO ficou mais completa, porém aumentou a complexidade na
aplicação.[21 ]
O propósito do presente estudo é avaliar a reprodutibilidade da classificação AO/OTA
2018 entre cirurgiões experientes e compará-la com a classificação de Fernandez, a
já utilizada pelo grupo dos autores. O presente estudo também tem como objetivo avaliar
a influência do uso destas classificações na tomada de decisão para o tratamento das
FDRs.
Materiais e Método
Foi utilizado um questionário, aplicado por meio do aplicativo online
Qualtrics , contendo perguntas sobre 50 radiografias de FDRs a serem analisadas utilizando 2
diferentes métodos, o de Fernandez e o AO/OTA 2018, para classificar radiografias
e escolher o tratamento para cada uma.
As imagens radiográficas foram tomadas retrospectivamente de prontuários de um hospital
referência em trauma. Elas eram digitais, tinham boa resolução e estavam padronizadas
nas incidências anteroposterior (AP), perfil, oblíqua pronada e oblíqua supinada de
fraturas agudas do terço distal do rádio (com ou sem fratura da ulna associada), em
pacientes > 18 anos com esqueleto maduro, entre outubro de 2018 e março de 2020. Foram
excluídas radiografias de pacientes < 18 anos, fraturas prévias e radiografias de
má qualidade.
As imagens foram selecionadas aleatoriamente por ortopedistas cirurgiões da mão, que
não foram avaliadores. As imagens coletadas tiveram sua identificação e data ocultadas
em todo o questionário, sendo identificadas apenas com um número, e foram amostradas
de maneira randomizada, para reduzir o viés dos avaliadores quanto ao teste de reprodutibilidade
intraobservador.
Dez observadores especialistas em cirurgia da mão, de diferentes regiões do Brasil
e com > 10 anos de formação na especialidade, foram convidados para voluntariamente
avaliar as imagens. Inicialmente, 11 especialistas iniciaram o estudo, porém apenas
10 concluíram todas as etapas. Foram disponibilizadas cópias das duas classificações
para consulta. ([Apêndice 1 ], disponível apenas on-line) Cada avaliador, individualmente, respondeu um bloco
de 5 questões para cada uma das 50 radiografias, sem acesso às respostas dos demais.
A seguir, é apresentado um exemplo dos guias disponibilizados ([Figuras 1 ] e [2 ]).
Fig. 1 Classificação Fernandez.
Fig. 2 Classificação AO/ OTA 2018.
O questionário iniciava com o preenchimento obrigatório de um Termo de Consentimento
Livre Esclarecido (TCLE) e com a identificação do avaliador. Cada uma das 50 radiografias
pertencia a um bloco com 5 perguntas ([Apêndice 2 ], disponível apenas on-line) questionando qual era o tipo de fratura de acordo com
a classificação de Fernandez, contendo 5 alternativas e 1 resposta única (tipos 1,
2, 3, 4 e 5). Em seguida, solicitava-se a escolha de preferência para o tratamento,
também com resposta única, contendo as seguintes alternativas: (1) redução e tratamento
conservador (gesso); (2) redução e pinagem percutânea; (3) redução cirúrgica e fixação
com placa em “T” palmar associada ou não a fios de Kirschner; (4) redução e fixação
com placa volar bloqueada; (5) redução cirúrgica e fixação com placa dorsal bloqueada;
(6) outros.
A questão seguinte continha a mesma radiografia, agora para ser classificada de acordo
com a classificação AO/OTA 2018, com resposta única entre 2R3A1, 2R3A2, 2R3A3, 2R3B1,
2R3B2, 2R3B3, 2R3C1, 2R3C2 e 2R3C3; o avaliador também era solicitado a responder
quanto a fratura da ulna, caso presente, nas opções: 2U3A1, 2U3A2, 2U3A3, 2U3B e 2U3C
ou “não se aplica”.
Na sequência, perguntava-se sobre os modificadores da classificação AO/OTA 2018, com
as seguintes opções: (0) não se aplica; (1) não desviada; (2) desviada, (3a) impactação
articular; (3b) impactação metafisária; (4) não impactada; (5a) desviada anterior
(volar); (5b) desviada posterior (dorsal); (5c) desviada ulnar; (5d) desviada radial;
(5e) desviada multidirecional; (6a) subluxação – instabilidade ligamentar volar; (6b)
subluxação – instabilidade ligamentar dorsal; (6c) subluxação – instabilidade ligamentar
ulnar; (6d) subluxação – instabilidade ligamentar radial; (6e) subluxação – instabilidade
ligamentar multidirecional; (7) extensão diafisária; e (8) baixa qualidade óssea.
Nesta questão, o avaliador poderia escolher mais de uma alternativa. Foram consideradas
a quantidade de opções assinaladas para análise posterior: (1) apenas uma opção de
modificador; (2) duas opções de modificadores; (3) três opções de modificadores; (4)
quatro ou mais opções de modificadores assinaladas.
A última questão de cada bloco de radiografias interrogava se, após classificar esta
mesma fratura utilizando o método AO/OTA 2018, o avaliador mudaria ou manteria seu
tratamento inicial escolhido após classificar a fratura da radiografia em questão
de acordo com a classificação de Fernandez.
A primeira aplicação do questionário ocorreu de maneira concomitante aos 10 avaliadores,
considerada como tempo t0 . Após 4 semanas, os avaliadores responderam novamente ao questionário, com as mesmas
50 radiografias em ordem diferente da anterior, em tempo nominado t1 .
Foram ponderadas a média de concordância entre os observadores nas respostas de cada
questão isoladamente e se a mudança das classificações implicou mudança de conduta
e tratamento na análise interobservador, nos tempos t0 e t1 . Definiu-se como índice excelente se > 75% dos participantes concordassem com a mesma
resposta, satisfatório se entre 50 e 75%, e insatisfatório se < 50%.[22 ]
Para avaliar a confiabilidade e a reprodutibilidade das classificações e comparar
sua aplicabilidade, testou-se a reprodutibilidade interobservador, que analisou a
concordância entre os 10 avaliadores acerca de uma mesma fratura em relação às classificações
escolhidas, comparando-se as respostas de todas as perguntas de todos os observadores
nos dois ciclos (t0 e t1 ).
A reprodutibilidade intraobservador foi testada comparando-se o nível de concordância
de um mesmo observador ao responder às mesmas questões em dois tempos diferentes (tempos
t0 e t1 ). Considerando que um avaliador se ausentou do questionário no tempo t1 , tivemos a análise comparativa de apenas nove examinadores nesta segunda etapa.
A avaliação da consistência das respostas inter- e intraobservador foi empregada pelo
uso de dois parâmetros: a proporção de concordância e o índice kappa . A primeira é a porcentagem média de casos nos quais os avaliadores concordaram.
O segundo avalia a concordância entre os observadores e envolve o ajuste da proporção
observada de concordância pela correção da proporção de concordância que surge em
cada caso.[1 ]
[7 ]
[17 ]
[23 ]
O cálculo dos índices kappa foi realizado em software online (Online Kappa Calculator / Justus Randolph) e a análise dos dados foi realizada utilizando-se free-marginal kappa , haja vista que os avaliadores permaneceram livres para escolher as respostas.[20 ] Tradicionalmente, os valores do coeficiente kappa , interpretados por Landis et al., variam de 0 a 1, sendo 1 igual a concordância perfeita
e 0 quando não há concordância, como especificado na [Tabela 1 ].[1 ]
[7 ]
[23 ]
[24 ]
Tabela 1
Interpretação de Landis et al. para valores de kappa
Valores de kappa
Interpretação
< 0
Sem concordância
0–0,19
Concordância ruim
0,2–0,39
Concordância baixa
0,4–0,59
Concordância moderada
0,6–0,79
Concordância substancial/boa
0,8–1,0
Concordância excelente
O presente trabalho teve a aprovação do Comitê de Ética da instituição sob o número
CAAE 22570419.0.0000.0020.
Resultados
A análise das respostas do bloco inicial, referente à classificação de Fernandez,
mostrou uma concordância média inter- e intraobservador, respectivamente, de 76,40
e 77,33%. No quesito manter o mesmo tratamento nos dois questionários (t0 e t1 ), a concordância foi de 62% na avaliação interobservador e 64,7% intraobservador.
Na classificação AO/OTA 2018, as concordâncias inter- e intraobservador para o segmento
fratura do rádio foram de 59,2 e 56,66%, respectivamente. No segmento fraturas de
ulna, obteve-se 81,2 e 80,44% nas concordâncias intra- e interobservador, respectivamente.
E para o segmento quantidade de modificadores utilizados, a concordância foi de 52,6
e 49,55%. Após a classificação pelo sistema AO/ OTA nos segmentos radio, ulna e modificadores,
95,4% dos avaliadores mantiveram a indicação de tratamento feita baseado na classificação
de Fernandez. Considerando a concordância intraobservador para este item, 94,17% mantiveram
a opção de tratamento ([Tabela 2 ]).
Tabela 2
Percentual da média de concordância
Classificação de Fernandez
Opção de tratamento
Classificação AO/OTA 2018
Segmento Rádio
Classificação AO/OTA 2018
segmento Ulna
Classificação AO/OTA 2018
Segmento quantidade de modificadores
Manutenção da opção de tratamento
Interobservador
76,40%
62,00%
59,20%
81,20%
52,60%
95,40%
Intraobservador
77,33%
61,77%
56,66%
80,44%
49,55%
94,17%
A média global de concordância interobservador foi considerada moderada para a classificação
de Fernandez e baixa para a classificação AO/OTA 2018. A opção de tratamento após
os avaliadores classificarem segundo os critérios de Fernandez obteve concordância
baixa, e a manutenção do tratamento após a classificação AO/OTA 2018 foi considerada
excelente ([Tabela 3 ]). O resultado da média de concordância intra- e interobservador com todos os participantes
se encontra no ([Anexo 3 ], disponível apenas on-line).
Tabela 3
INTERPRETAÇÃO DOS VALORES KAPPA INTEROBSERVADOR
Online Kappa Calculator
Índice Kappa
Concordância
CLASSIFICAÇÃO DE FERNANDEZ
0,57
MODERADA
ESCOLHA DE TRATAMENTO
0,33
BAIXA
CLASSIFICAÇÃO AO/OTA 2018- SEGMENTO RáDIO
0,34
BAIXA
MANUTENÇÃO DA OPÇÃO DE TRATAMENTO
0,83
EXCELENTE
Na [Tabela 4 ], estão demonstrados os resultados da interpretação intraobservador. Os valores de
kappa mantiveram-se similares ao tempo t0 . Observou-se consistência entre os valores de acordo percentual geral em t0 e t1.
Tabela 4
Interpretação dos valores kappa intraobservador (acordo percentual geral)
Online Kappa Calculator
Índice Kappa em t0
Índice Kappa
em t1
Concordância
Acordo Percentual geral em t0
Acordo Percentual geral em t1
Classificação de Fernandez
0,57
0,55
Moderada
65,28%
63,69%
Escolha de tratamento
0,33
0,36
Baixa
44,22%
46,27%
Classificação AO/OTA 2018- Segmento rádio
0,34
0,31
Baixa
41,02%
38,61%
Manutenção da opção de tratamento
0,83
0,81
Excelente
91,47%
92,89%
Quanto à classificação AO/OTA 2018 segmento ulna, ou seja, quanto à associação de
fratura de ulna, foram obtidos índices kappa de 0,64 e 0,61, nos tempos t0 e t1 , respectivamente, como apresentado na [Tabela 5 ].
Tabela 5
Interpretação dos valores de concordância da classificação AO/OTA 2018–Segmento ulnar
e segmento quantidade de modificadores
Online Kappa Calculator
Índice kappa em t0
Índice kappa em t1
Concordância
Acordo percentual geral em t0
Acordo percentual geral em t1
Classificação AO/OTA 2018–Segmento ulnar e
0,64
0,61
Substancial/Boa
69,82%
67,67%
Segmento quantidade modificadores
0,18
0,17
Ruim
34,53%
33,56%
Em relação ao segmento modificadores da classificação AO/OTA 2018, levando em consideração
os valores de kappa de 0,18 no tempo t0 e de 0,17 no tempo t1 ([Tabela 5 ]), a concordância foi considerada ruim em relação à quantidade de modificadores utilizada
para classificar cada fratura. Quando avaliamos individualmente o uso de modificadores,
notou-se que o dado mais selecionado foi a opção “2; desviada”, seguida pela opção
“5b; desviada posterior”, como detalhado na [Tabela 6 ].
Tabela 6
Modificador
tempo t0 (%)*
tempo t1 (%)*
Modificador
Tempo t0 (%)*
Tempo t1 (%)*
(0) Não se aplica
0,45%
0,28%
(5d) Desviada radial
6,00%
6,32%
(1) Não desviada
1,29%
1,19%
(5e) Desviada multidirecional
2,51%
1,97%
(2) Desviada
25,43%
23,33%
(6a) Subluxação - Instabilidade Ligamentar Volar
1,16%
1,48%
(3a) Impactação articular
12,07%
11,24%
(6b) Subluxação - Instabilidade Ligamentar Dorsal
1,74%
2,53%
(3b) Impactação metafisária
13,23%
13,00%
(6c) Subluxação - Instabilidade Ligamentar Ulnar
0,96%
0,49%
(4) Não impactada
2,32%
1,76%
(6d) Subluxação - Instabilidade Ligamentar Radial
0,38%
0,28%
(5a) Desviada anterior (Volar)
3,80%
4,08%
(6e) Subluxação - Instabilidade Ligamentar Multidirecional
0,58%
0,35%
(5b) Desviada posterior (Dorsal)
19,04%
21,71%
(7) Extensão Diafisária
1,87%
2,25%
(5c) Desviada ulnar
1,03%
1,41%
(8) Baixa Qualidade Óssea
6,06%
6,32%
Discussão
Os dados obtidos no presente estudo mostraram uma concordância percentual intraobservador
média de 77,3% com a classificação de Fernandez e de 56,6% com a AO/OTA 2018. A concordância
percentual interobservador média foi de 76,4 e 59,2% para cada classificação, respectivamente.
Esta comparação foi feita com a parte da classificação AO/OTA 2018 que avalia o segmento
rádio, pois este sistema separa em segmentos para avaliação isolada de rádio e ulna.
Analisando o índice kappa para reprodutibilidade inter- e intraobservador, a classificação de Fernandez resultou
em concordância moderada (0,57 e 0,59, respectivamente) e a classificação AO/OTA 2018
em concordância baixa (0,34 e 0,31, respectivamente). Os mesmos resultados foram encontrados
por Naqvi et al.[4 ] em relação à classificação de Fernandez, demonstrando concordância moderada na avaliação
de 25 radiografias por especialistas, e no trabalho de Van Leerdam et al.[25 ] a respeito da classificação AO/OTA, com baixa concordância.
Corroborando os resultados do nosso estudo, Yinjie et al.[21 ] publicaram uma comparação intra- e interobservador entre as classificações de Fernandez
e AO/OTA 2018, na qual 5 cirurgiões experientes avaliaram 160 imagens radiográficas.
Os autores obtiveram resultados semelhantes aos nossos: reprodutibilidade intraobservador
moderada com Fernandez e baixa com AO. Eles estabeleceram que a reprodutibilidade
da classificação AO diminui com o aumento de subgrupos, de modificadores e de qualificadores.
Quando comparada com a classificação proposta por Waever et al., eles provaram não
haver superioridade nos resultados de reprodutibilidade. Estes autores estudaram 573
radiografias de pacientes com FDR buscando apontar um sistema classificatório unificado
e universal.[2 ]
É importante ressaltar o aumento da concordância intraobservadores na análise entre
os tempos t0 e t1 . Depois que a classificação é assimilada pelo avaliador, ela tende a ser usada de
forma mais reprodutível. Percebeu-se que quanto menos opções para escolha na classificação,
maior será a concordância no seu uso. Na avaliação do segmento ulnar da classificação
AO/OTA 2018, obteve-se ∼ 80% na concordância com apenas 6 opções. Comparada com o
resultado do uso de modificadores, com mais de 15 opções, observou-se que a concordância
caiu para ∼ de 50%. Portanto, a concordância tende a diminuir quanto mais opções de
escolha houver na classificação, como apontado anteriormente.
A classificação não parece interferir na escolha do tratamento. Após classificar de
acordo com os critérios de Fernandez, os avaliadores optaram por uma condução para
cada FDR apresentada. Houve manutenção desta conduta na quase totalidade dos casos
(94%) após efetuarem a avaliação de acordo com o AO/OTA 2018. Nesta linha, indaga-se
que conhecimento e qual experiência pessoal tendem a ser preferíveis ao uso de sistemas
classificatórios na predição de prognóstico e na tomada de decisão do tratamento das
FDRs.[26 ] Em um estudo multicêntrico, Mulders et al. enfatizaram que, dificilmente, haverá
consenso no tratamento destas fraturas caso se seja guiado especificamente por sistemas
classificatórios, pois os cirurgiões tenderão sempre a estratégias baseadas em suas
experiências.[9 ]
[27 ]
[28 ]
Outro ponto a ser discutido é a familiaridade com a classificação proposta. O sistema
de Fernandez vem sendo utilizado desde o início dos anos 2000, podendo explicar os
resultados mais reprodutíveis. Talvez, o sistema AO/OTA 2018 proposto, por maior riqueza
de detalhes e mais opções para identificação da FDR, aumente sua reprodutibilidade
com o passar do tempo e a disseminação do seu uso. Deve-se salientar que nenhum dos
vários sistemas classificatórios para FDR apresenta reprodutibilidade alta.[21 ]
Encontramos várias limitações no presente estudo. Destacamos a aplicação livre do
questionário, o que pode evidenciar um viés de resposta. Ressaltamos também o tempo
ilimitado concedido para responder o questionário, o qual permitia pausar a pesquisa
e retomá-la após o prazo de 1 semana. Outra limitação foi a avaliação apenas quantitativa
e não qualitativa dos modificadores da classificação AO/OTA 2018, a qual leva a mais
detalhes e dificuldade para classificar. Ademais, avaliamos cirurgiões da mão em apenas
um nível de formação, embora experientes. Outra possível limitação foi não avaliar
com qual classificação o examinador estava habituado, pois quanto maior a familiaridade,
maior a reprodutibilidade no seu uso. Idealmente, sugere-se pesquisas em maior escala,
com avaliadores de diferentes níveis de experiência, com um maior número amostral
analisado em um mesmo período, além de com o agrupamento de múltiplos subtipos, de
modo a, possivelmente, aumentar a consistência dos resultados obtidos.
Conclusão
No presente estudo, as classificações estudadas não apresentaram concordância alta
na reprodutibilidade inter- e intraobservador. Sugere-se que complexidade e o detalhamento
da nova classificação AO/OTA 2018 seja a causa da reprodutibilidade baixa quando comparada
com a do sistema proposto por Fernandez.
