Reconstrucción anatómica del complejo fibrocartílago triangular para el tratamiento de la inestabilidad crónica de la articulación radiocubital distal. Una revisión sistemática

Palabras clave

inestabilidad crónica de la articulación radiocubital distal - complejo fibrocartílago triangular - plastia tendinosa - reconstrucción de los ligamentos radiocubitales distales

Introducción

El complejo fibrocartílago triangular (CFCT) tiene dos componentes funcionales: el componente distal (cd) y el componente proximal (cp). El cd-CFCT está formado por los ligamentos cubitocarpianos y el fibrocartílago articular, y su función es sostener y contener el margen cubital del carpo (como una hamaca).[1] El cp-CFCT está compuesto por los ligamentos radiocubitales distales volar y dorsal, y es el estabilizador principal de la articulación radiocubital distal (ARCD) durante la pronosupinación del antebrazo. El origen del cp-CFCT está más en la fóvea cubital que en la estiloides cubital, y está unido a los límites más dorsal y volar de la escotadura sigmoidea del radio.[1] [2] Se considera que el área isométrica del cp-CFCT está en la fóvea cubital.[1]

En 1989, Palmer[3] publicó una clasificación de lesiones del CFCT, y describió 2 categorías básicas: clase 1, o lesiones traumáticas, y clase 2, o lesiones degenerativas. Estas categorías se subdividieron en tipos, según la ubicación del desgarro y la presencia o ausencia de lesión del cartílago.[3] Las lesiones de tipo 1-B son desgarros traumáticos de la periferia cubital del CFCT. Cuando hay una ruptura aislada del cd-CFCT, se conserva la estabilidad de la ARCD. Sin embargo, cuando hay un desgarro del CFCT de tipo 1-B implica la interrupción del cp-CFCT, la ARCD se vuelve inestable. Si el cartílago está bien conservado, estas lesiones de tipo 1-B con inestabilidad de la ARCD se clasifican como “clase 4: desgarro del CFCT periférico no reparable”[4] [5] en la clasificación orientada al tratamiento propuesta por Atzei y Luchetti.[5] La lesión del CFCT es una causa frecuente de dolor en el lado cubital y de discapacidad en la muñeca; si se diagnostica incorrectamente o se trata sin éxito, puede causar inestabilidad crónica de la ARCD.[5]

La reconstrucción del CFCT está indicada si la lesión del CFCT no es reparable, no hay cambios degenerativos en la ARCD (cartílago articular sano), y la membrana interósea es funcional (para descartar una lesión de Essex-Lopresti).[4] [6] Se han descrito numerosos procedimientos para restaurar la estabilidad de la ARCD por medio de reconstrucciones no anatómicas. Estas técnicas incluyen plastia extraarticular,[7] [8] plastia de fijación radiocubital directa a la articulación,[9] [10] [11] o transferencias musculares dinámicas utilizando el pronador cuadrado.[12] [13] Estas técnicas son menos efectivas que la reconstrucción anatómica de los ligamentos de la ARCD utilizando un injerto de tendón, que intenta reproducir la anatomía y biomecánica del CFCT nativo. Existen varias plastias tendinosas para la reconstrucción anatómica del CFCT que son difíciles de entender, diferenciar, reproducir y comparar.

El objetivo de este trabajo fue resumir las diferentes plastias tendinosas de los ligamentos de la ARCD para la reconstrucción anatómica del CFCT, analizar las técnicas quirúrgicas, y evaluar sus resultados.

Métodos

Se realizó una revisión sistemática de la literatura de acuerdo con los Elementos de Informe Preferidos para Revisiones Sistemáticas y Metaanálisis (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, PRISMA)[14] y las guías del grupo de Calidad de los Relatos de Metaanálisis (Quality of Reporting of Meta-analyses, QUOROM).[15] El 25 de mayo de 2020, se realizó una búsqueda en las bases de datos de PubMed y Cochrane Library con los términos en inglés distal radioulnar tendon plasty O DRUJ instability O chronic distal radioulnar joint instability. En la búsqueda en la base de datos, se encontraron un total de 356 artículos, que fueron revisados por 2 cirujanos ortopédicos experimentados. También se realizó una verificación cruzada de las referencias de los artículos seleccionados ([Fig. 1]).

Fig. 1 Flujograma del proceso de búsqueda e inclusión de estudios.

Criterios de elegibilidad: 1) artículos que presentaron resultados para el tratamiento de la inestabilidad crónica de la ARCD con algún tipo de plastia tendinosa para reconstrucción anatómica del CFCT; y 2) texto completo disponible en inglés o español.

Criterios de exclusión: 1) artículo de revisión; 2) artículo de informe de caso único; 3) cartas al editor o comentarios editoriales; 4) capítulo de libro; 5) paper o póster de conferencia; y 6) estudios cadavéricos.

Se analizaron las técnicas quirúrgicas y los resultados descritos en los artículos que cumplieron esos criterios.

Resultados

Se han encontrado 11 artículos de nivel de evidencia IV. Todos ellos presentaron series de casos (de 9 a 95 pacientes) de inestabilidad crónica de la ARCD tratada mediante reconstrucción anatómica con plastia tendinosa. En los trabajos anteriores,[16] [17] [18] se describían diferentes tipos de reconstrucción quirúrgica abierta del CFCT. En los últimos años, se han publicado series de casos de cirugía abierta,[19] [20] y también series de reconstrucción con cirugía abierta asistida por artroscopia.[21] [22] Las técnicas quirúrgicas se esquematizan en la [Fig. 2], y están resumidas en la [Tabla 1]. La técnica de Carratalá Baixauli et al.[6] está fuera de esta revisión sistemática porque, aunque ya haya sido publicada, sólo se han presentado resultados parciales y preliminares para 4 pacientes a los 6 meses. En ese estudio,[6] la puntuación en la escala visual analógica (EVA) fue de 1,75 (rango: 0 a 4) a los 6 meses; antes de la cirugía, fue de 6,75 (rango: 4 a 8). La puntuación en la versión abreviada del cuestionario de Discapacidades del Brazo, Hombro y Mano (Quick Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand, Quick DASH, en inglés) antes de la cirugía fue 44,70 (rango: 36,25 a 54); después de 6 meses, fue de 11,18 (rango: 6,75 a 18); el resultado en la Escala de Muñeca de la Clínica Mayo (Mayo Wrist Score) después de 6 meses de seguimiento fue 1 caso excelente (95), 2 casos buenos (90 y 85), y 1 caso regular (70).[6]

Tabla 1

Autores	Ano	N	Tipo de cirugía	Injerto	Túneles y fijación
Scheker et al.[16]	1994	15	Cirugía abierta	Autoinjerto de palmar largo o plantar o extensor común de los dedos	3 en radio; 3 en cúbito;. fijación del injerto; 2 suturas en puente óseo (radio, cúbito)
Adams y Berger[17]	2002	14	Cirugía abierta	Autoinjerto de palmar largo	Posteroanterior en radio; oblicuo en cúbito. fijación del injerto alrededor del cuello del cúbito
Teoh y Yam[18]	2005	9	Cirugía abierta	Autoinjerto de palmar largo	Posteroanterior en radio; oblicuo en cúbito; fijación del injerto alrededor del cuello del cúbito
Shih y Lee[25]	2005	37	Artroscopia diagnóstica + cirugía abierta (trás 1 semana)	Autoinjerto de extensor cubital del carpo	Posteroanterior en radio; oblicuo en cúbito
Seo et al.[24]	2009	16	Cirugía abierta	Autoinjerto de palmar largo	Posteroanterior en radio; oblicuo en cúbito; fijación del injerto alrededor del cuello del cúbito
Henry[27]	2012	25	Artroscopia diagnóstica + cirugía abierta	Autoinjerto de palmar largo	2 en escotadura sigmoidea del radio; oblicuo en cúbito; sutura en puente óseo (radio)
Luchetti y Atzei[22]	2017	11	Cirugía asistida por artroscopia	Palmar largo	Posteroanterior en radio; oblicuo en cúbito; tornillo de interferencia en cúbito
Meyer et al.[26]	2017	48	Cirugía abierta	Autoinjerto de palmar largo o flexor cubital del carpo o extensor largo del dedo gordo del pie	Posteroanterior en radio; 2 oblicuos en cúbito; fijación del injerto; sutura en puente óseo (cúbito)
Chu-Kay Mak y Ho[21]	2017	28	Cirugía asistida por artroscopia	Autoinjerto de palmar largo	Posteroanterior en radio; oblicuo en cúbito + posteroanterior en cúbito; sutura en puente óseo (cúbito)
Kootstra et al.[20]	2018	22	Cirugía abierta	Palmar largo o extensor del dedo gordo o plantar	Posteroanterior en radio; oblicuo en cúbito; fijación del injerto alrededor del cuello del cúbito
Gillis et al.[19]	2019	95	Cirugía abierta	Autoinjerto (44%); aloinjerto (56%). Palmar largo o plantar o tríceps sural o grácil o semitendinoso	Posteroanterior en radio; oblicuo en cúbito; fijación del injerto alrededor del cuello del cúbito; fijación con anclajes o con tornillo de interferencia

Fig. 2 Esquemas de las las reconstrucciones del CFCT. Los códigos QR muestran la ubicación de los túneles en 3D. (A) Técnica de Scheker et al.[16] (B) Procedimiento de Adams.[17] [18] [19] [20] [24]*La técnica de Shih y Lee[25] modifica el procedimiento de Adams en la fijación de la plastia, que se suturó con polydioxanone suture (PDS) sin haz cubital. **La técnica de Luchetti y Atzei[22] modifica el procedimiento de Adams en la fijación de la plastia, que se fija en el túnel del cúbito con un tornillo de interferencia. (C) Técnica de Henry.[27] (D) Técnica de Meyer et al.[26] (E) Técnica de Chu-Kay Mak y Ho[21] (F) Técnica de Carratalá Baixauli et al.[6] ***La técnica de Carratalá Baixauli et al.[6] está fuera de esta revisión sistemática, porque, aunque ya haya sido publicada, sólo se han presentado resultados parciales y preliminares para cuatro pacientes a los seis meses.

Se han recopilado los resultados: los rangos de movimiento (RDM) pre y posoperatorio se muestran en la [Tabla 2]; el dolor y la fuerza de prensión, en la [Tabla 3]; y la estabilidad, las escalas funcionales y las complicaciones, en la [Tabla 4].

Tabla 2

Autores	RDM preoperatorio (grados)						RDM postoperatorio (grados)						Pre- vs. postoperatorio
	F	E	P	S	DR	DC	F	E	P	S	DR	DC
Scheker et al.[16]	64	62	81	92	20	31	61	62	82	80	24	31	↓ S
Adams & Berger[17]			80	80,5					72	70			↓ S y P; F, E y DC sin cambios
Teoh &Yam[18]	Casi todos los pacientes con RDMs completos de S y P						P-S (en % del contralateral): 92%
Shih & Lee[25]
Seo et al.[24]	69,7	76,9	76,6	83,9	15	29,1	70,9	72,8	76,3	82,5	13,4	30,3	Sin diferencia
Henry[27]	53	53	66	65			61	62	71	74			Sin diferencia
Luchetti y Atzei[22]	64	70	85	81			60	67	80	81			Sin diferencia
Meyer et al.[26]	70,2	71,5	76,4	78,5	18,8	35,7	67,1	70,1	67,9	66,1	19,6	32,9	↓ S y P
Chu-Kay Mak y Ho[21]	En % del contralateral: P-S: 84,7%; E-F: 77,1%; DR-DC: 71,4%						En % del contralateral: P-S: 91,1%; E-F: 83,7%; DR-DC: 83,5%						Mejora del RDM
Kootstra et al.[20]							67	71,8	73	71	17,7	30,9	↓ S y P vs. muñeca sana
Gillis et al.[19]	53,9	57	76,9	69,7	18,3	27,2	52,1	58,6	71,3	62,7	19,8	28,6	↓ S y P

Tabla 3

Autores	Preoperatorio			Postoperatorio			Pre- vs. postoperatorio
	Dolor	Fuerza de prensa (Kg)	Fuerza de prensa (% muñeca sana o contralateral)	Dolor	Fuerza de prensa (Kg)	Fuerza de prensa (% muñeca sana o contralateral)
Scheker et al.[16]	100% queja principal	17	53,2	86% ninguna; 14% malestar mínimo	29,6	80,5	↓ dolor; ↑ fuerza de prensa
Adams y Berger[17]				64% ninguna; 36% dolor leve	Mejorada 11 kg	85	↑ fuerza de prensa
Teoh y Yam[18]			55	66% dolor leve		86	↑ fuerza de prensa
Shih y Lee[25]			35 a 40	Ningún paciente con dolor en las actividades diarias		65 a 90	↑ fuerza de prensa
Seo et al.[24]	EMVP (dolor): 23,1/50	31,6		EMVP (dolor): 9,1/50	36,7		↓ dolor; ↑ fuerza de prensa
Henry[27]			57			79	Sin diferencia
Luchetti y Atzei[22]	EVA (reposo): 4; EVA (fatiga): 9	13	54	EVA (reposo): 2; EVA (fatiga): 4	20	96	↓ dolor; ↑ fuerza de prensa
Meyer et al.[26]	EVA: 2,6	24,6	63,9	EVA: 1,3	31	80,3	↓ dolor; ↑ fuerza de prensa
Chu-Kay Mak y Ho[21]	EVA: 5,9		58,6	EVA: 3		71,6	↓ dolor; ↑ fuerza de prensa
Kootstra et al.[20]					38,6	89,7
Gillis et al.[19]	33,7% dolor intenso; 65,3% moderado; 1,1% leve	21,7	68,5	27,5% sin dolor; 48,4% leve; 22% moderado	24,2	77,4	↓ dolor; ↑ fuerza de prensa

Tabla 4

Autores	Estabilidad (% de pacientes)	Escalas funcionales			Complicaciones y satisfacción
		Preoperatorio	Postoperatorio	Pre- vs. postoperatorio
Scheker et al.[16]					1 neuritis tras bloqueo del plexo braquial; 1 distrofia simpática refleja leve; 1 recurrencias de inestabilidad
Adams y Berger[17]	86				2 recurrencias de inestabilidad; 2 parestesias (sanadas)
Teoh y Yam[18]	78	EMMCM 66	EMMCM 87	Mejora	1 parestesia (sanada); 1 rigidez
Shih y Lee[25]			EMMCM: 29,7% - excelente; 59,5% - bueno; 10,8% - razonable		3 infecciones superficiales de la herida
Seo et al.[24]	75	EMMCM: 72,5; DASH: 34,5; EMVP: 39,2	EMMCM: 92,8; DASH: 10,5; EMVP: 11,2	Mejora	3 laxitudes; 1 subluxación
Henry[27]	100	DASH: 62	DASH: 7	Mejora
Luchetti y Atzei[22]	91	EMCM: 52; DASH: 48; EMVP: 70	EMCM: 82; DASH: 25; EMVP: 33	Mejora	1 fractura de estiloides cubital (sanada); 3 parestesias cubitales (sanadas); 1 ruptura del injerto; 1 recurrencias de inestabilidad
Meyer et al.[26]	91				2 subluxaciones persistentes; 2 recurrencias de inestabilidad
Chu-Kay Mak y Ho[21]		EMCM: 58	EMCM: 79	Mejora	35,7%: 4 rupturas de injerto; 3 lesiones del nervo (sanadas); 3 con malestar por la cicatriz; 1 rotura de aguja de Kirschner (AK)
Kootstra et al.[20]	100		DASH: 13,1; EMVP: 20,3		4% recurrencia de inestabilidad
Gillis et al.[19]	90,8	EMMCM 59,6	EMMCM 68,9	Mejora	31,6%: neuroapraxia, neuroma, recurrencia de inestabilidad, enfermedad degenerativa; satisfacción: EVA: 8,1 (86,3%)

Discusión

Se han recogido 11 series de casos, 9 con técnicas de cirugía abierta (2 de ellas con artroscopia diagnóstica previa de muñeca), y 2 con procedimientos asistidos artroscópicamente ([Tabla 1]). En 1994, Scheker et al.[16] publicaron su serie de 15 pacientes tratados con una plastia radiocubital distal de palmar largo realizada mediante cirugía abierta; los autores reconstruyeron el ligamento radiocubital distal dorsal ([Fig. 2A]), y obtuvieron una desaparición del dolor en el 80% de los pacientes, con mayor fuerza y sin perder movilidad en comparación con el RDM preoperatorio. En 2000, Adams[23] describió su técnica para la reconstrucción anatómica de los ligamentos radiocubitales dorsal y volar con un autoinjerto de palmar largo ([Fig. 2B]), y publicó los resultados junto con Berger en 2002.[17] Posteriormente, cuatro equipos de cirujanos realizaron el procedimiento de Adams en sus series,[18] [19] [20] [24] y la mayoría de las técnicas diseñadas posteriormente recogidas en esta revisión sistemática son modificaciones de este procedimiento, [21] [22] [25] [26] que actualmente es el tratamiento patrón oro para la inestabilidad crónica de la ARCD.

Las 5 series de casos[17] [18] [19] [20] [24] de reconstrucción con la técnica de Adams (con 9, 14, 16, 74 y 95 pacientes) lograron buenos resultados en el 86% al 100% de los pacientes, con recuperación de la estabilidad de la muñeca (78% a 100%), desaparición del dolor o dolor leve (76% a 89%), y aumento de la fuerza de prensa en las pruebas de funcionalidad.[17] [18] [19] [20] [24] Con esta técnica, la mayoría de los autores describieron una disminución de la pronosupinación en comparación con el RDM preoperatorio.[17] [19] [20] Meyer et al.[26] describieron un método de reconstrucción anatómica del CFCT que sólo se diferencia por la fijación de los extremos del injerto tendinoso de la técnica de Adams. Ese método posibilitaría una mayor tensión sobre el injerto tendinoso y una fijación más resistente, permitiendo así una inmovilización menos estricta y más corta. Ellos perforaron dos túneles oblicuos en el cúbito en lugar del único túnel oblicuo en la técnica de Adams, y ataron y aseguraron los extremos del injerto del tendón sobre el puente óseo entre los dos orificios de perforación[26] ([Fig. 2D]). Los resultados fueron similares a los descritos con el procedimiento de Adams.

En la serie de Shih y Lee,[25] todos los pacientes fueron sometidos a exploración artroscópica de muñeca cuándo se identificaron y clasificaron las lesiones de desgarros del CFCT. Si estaba indicado, se realizó una reconstrucción del CFCT una semana después, con un injerto de tendón extensor cubital del carpo (extensor carpi ulnaris, ECU, en inglés) con túneles similares a los del procedimiento de Adams. A pesar de la inconveniencia de realizar dos cirugías, los resultados no fueron mejores que los obtenidos con la técnica de Adams. Henry[27] propone una artroscopia de muñeca y, una vez confirmada la lesión, proceder con incisiones abiertas y reconstrucción del injerto tendinoso libre con palmar largo. Él replica los verdaderos puntos anatómicos de inserción tanto en la fóvea cubital como en los márgenes volar y dorsal de la escotadura sigmoidea; los extremos del injerto se ataron entre sí sobre el puente óseo del radio ([Fig. 2C]). Él informa una restauración de la estabilidad de la ARCD en el 100% de los casos, una mejora en la puntuación en el DASH, y una no disminución en el RDM.

En los últimos años, se han publicado dos series[21] [22] de técnicas asistidas por artroscopia. En comparación con las técnicas abiertas de reconstrucción con injerto tendinoso, estas técnicas tienen algunos beneficios potenciales: 1) visualización del desgarro del CFCT y evaluación de la reparabilidad; 2) preservación de la cápsula del lado cubital de la muñeca y tejidos blandos; y 3) exposición de la fóvea, que permite al cirujano realizar el túnel mediante visión directa en el punto isométrico de inserción de la fóvea. Además, estas técnicas permiten hacer incisiones más pequeñas para realizar la reconstrucción, minimizando así la cicatrización, la fibrosis, y la rigidez de los tejidos blandos. Luchetti y Atzei[22] realizaron los mismos túneles que en el procedimiento de Adams, pero fijaron el injerto en el túnel del cúbito con un tornillo de interferencia. Chu-Kay Mak y Ho[21] (parte de esta serie fue publicada previamente por Tse et al.[28]) usaron la técnica descrita por Adams, pero realizaron un segundo túnel en el cúbito distal, que se utiliza para atar entre sí los extremos del injerto sobre el puente óseo del cúbito ([Fig. 2E]). Los autores[21] informaron resultados comparables a los de la técnica abierta convencional (estabilidad, fuerza de prensa, y funcionalidad); sin embargo, además de la ventaja cosmética, lograron un mejor RDM, mediante la preservación de la integridad capsular y de los tejidos blandos, y una rehabilitación acelerada.

Fuera de esta revisión sistemática, debido a que los resultados aún no han sido publicados, se ha descrito una nueva técnica de reconstrucción totalmente artroscópica del CFCT.[6] Carratalá Baixauli et al.[6] realizan una reconstrucción con injerto de tendón libre, con el palmar largo replicando los verdaderos puntos anatómicos de inserción tanto en la fóvea cubital como en los márgenes volar y dorsal de la escotadura sigmoidea, con dos túneles ciegos en el radio y un túnel cubital oblicuo; fijan el injerto con tres tornillos de interferencia: dos en el radio y uno en el cúbito[6] ([Fig. 2F]).

Como se ha visto en la evolución histórica de las series presentadas aquí, los cirujanos de muñeca intentan realizar una plastia más anatómica, con una fijación más estable. Con la introducción de técnicas artroscópicas, se han logrado incisiones más pequeñas (y, por lo tanto, más cosméticas), una localización más anatómica de los túneles, y menor daño a los tejidos blandos, permitiendo así una mejora en el RDM sin empeorar los resultados en cuanto a dolor, estabilidad, fuerza de prensa, o escalas funcionales.

Esta revisión tiene algunas limitaciones. La principal es que todos los estudios recogidos son de nivel de evidencia IV (series de casos); pero, por lo que sabemos, no hay estudios comparativos ni ensayos clínicos publicados. Además, en las series de casos analizadas, los autores utilizaron diferentes ítems para medir los resultados, y hubo una falta de evaluación objetiva de la inestabilidad de la ARCD.

En conclusión, el procedimiento de Adams sigue siendo una técnica válida y reproducible para el tratamiento de la inestabilidad crónica de la ARCD. Si la artroscopia de muñeca y los implantes están disponibles y los cirujanos están técnicamente capacitados, los autores recomiendan una técnica asistida por artroscopia, o, si es posible, una técnica íntegramente artroscópica para la reconstrucción del CFCT, con una fijación con implantes de la plastia en sus puntos de inserción anatómica. Son necesarios estudios comparativos entre la reconstrucción anatómica del CFCT mediante técnica abierta y artroscópica.

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