Variação da altura patelar nas artroplastias totais do joelho e sua relação com a substituição ou não da patela

Resumo

Objetivo Comparar a medida da altura patelar no pré- e pós-operatório das artroplastias totais do joelho (ATJs) e sua variação nos pacientes com e sem substituição patelar.

Métodos Avaliação retrospectiva de radiografias de pacientes submetidos a ATJ entre 2014 e 2020. Foi feita a avaliação de radiografias em perfil, usando o índice de altura patelar de Caton-Deschamps modificado, comparando as medidas do pré- e pós-operatório de 90 pacientes, totalizando 100 joelhos. A seguir, foi feita a comparação de dois grupos, com técnica cirúrgica distinta, considerando a substituição ou não da patela. Todos os pacientes que tiveram radiografias avaliadas tiveram indicação de ATJ por osteoartrose sem procedimentos prévios que pudessem interferir na altura patelar.

Resultados A análise estatística demonstrou uma diferença estatisticamente significativa, sendo o índice pré-operatório superior ao pós-operatório; evidenciando um abaixamento global da altura patelar. O índice Caton-Deschamps modificado para ATJ pré-operatório médio foi de 1,41 (±0,25), e o pós foi de 1,31 (±0,25), p < 0,001.

Não foi encontrada diferença significativa na variação deste índice quando comparados os grupos com e sem substituição patelar. A diferença média do índice no grupo sem patela foi de 0,11 e no grupo com patela foi de 0,08, sendo esta diferença considerada não significativa, p = 0,510.

Conclusão Podemos concluir que a altura patelar teve variação significativa no grupo total, com redução da altura patelar no pós-operatório. Entretanto, a altura não variou de forma significativa entre os grupos pós-operatórios com e sem substituição patelar, independentemente da opção do cirurgião.

Palavras-chave

patela - prótese do joelho - artroplastia do joelho

Introdução

A osteoartrose (OA) é a doença articular mais comum no mundo todo, afetando ∼ 10% dos homens e 18% das mulheres > 60 anos. Ela provoca destruição da cartilagem articular e leva progressivamente a dor crônica e deformidade da articulação.[1] [2] [3] [4]

Na abordagem da doença, após falha do tratamento conservador, considerando, entre outros fatores, a dor significativa e a perda da qualidade de vida do paciente; pode ser indicada uma ATJ como opção terapêutica. A ATJ é uma cirurgia para o tratamento da osteoartrose avançada e tem sido cada vez mais utilizada devido aos bons resultados no alívio da dor e no restabelecimento da função.[3] [4] [5] [6] [7]

A alteração da altura patelar pós ATJ pode interferir e causar implicações clínicas e funcionais nos resultados dos pacientes. Desta forma, consideramos ser importante a avaliação da variação na altura patelar na cirurgia da ATJ, sendo esse o objetivo do nosso estudo.[8] [9] [10] [11] [12] [13]

A indicação de substituição da superfície articular da patela durante a ATJ é controversa, sendo opção do cirurgião utilizar ou não o componente patelar.[14]

Há trabalhos que não mostraram benefícios na utilização do componente patelar na ATJ.[15] Há também estudos mostrando que a taxa de reoperação por complicações da patela é maior quando ela não é substituída. Devido aos resultados controversos, ainda não há um consenso na literatura sobre este tema.[16] [17]

Desta forma, também buscamos determinar no presente estudo se a substituição ou não da patela pode influenciar na alteração da sua altura no pós-operatório.

Material e Métodos

Este trabalho foi avaliado e aprovado pela plataforma Brasil e comitê de ética da instituição (CAAE: 39030220.0.0000.5128).

Foi realizada uma avaliação retrospectiva de 362 radiografias de 325 pacientes submetidos a ATJ primária, do prontuário eletrônico da rede hospitalar da nossa instituição dos pacientes submetidos a ATJ no período de 2014 a 2020, por dois cirurgiões do serviço. Os critérios de inclusão considerados foram: pacientes com artrose primária, sem procedimentos cirúrgicos abertos prévios que pudessem interferir com a altura patelar, com boa documentação radiológica pré- e pós-operatória (perfil com flexão entre 20 e 80°, conforme descrito no artigo original dos autores Caton et al.).[13] Os critérios de exclusão foram pacientes dos quais as radiografias pré- ou pós-operatórias não foram encontradas nos registros, pacientes submetidos a ATJ por artrose secundária, pacientes cujas radiografias foram consideradas inadequadas para realização da técnica correta de medida de altura patelar, lesões prévias nos joelhos que levaram a alteração da altura patelar, próteses de revisão e complicações no pós-operatório imediato que poderiam interferir com a reabilitação habitual.

Foram avaliadas radiografias em perfil, usando o índice de altura patelar de Caton-Deschamps modificado.[13] Após a devida seleção da nossa amostra, foram avaliadas as radiografias pré- e pós-operatórias de 100 joelhos submetidos a ATJ de 90 pacientes, os quais foram divididos em 2 grupos, considerando a utilização ou não do componente patelar.

A técnica cirúrgica e a via de acesso empregadas foram semelhantes em todos os pacientes, sendo a única variável a opção de substituir ou não a patela.

O índice de Caton-Deschamps modificado para ATJ é usado para avaliar a altura patelar através da análise da radiografia em perfil estrito do joelho ([Fig. 1]). Escolhemos este método por sua facilidade de execução antes e após a ATJ, utilizando marcos anatômicos que não serão alterados pela cirurgia. Isto permite a comparação da altura patelar com uma melhor acurácia e reprodutibilidade. Ele utiliza uma linha na projeção da cortical posterior da tíbia e outra linha perpendicular à primeira, projetada na altura da cabeça da fíbula. Com isso, é mensurada a distância entre o ponto desta linha que toca na cortical anterior da tíbia até o ponto mais baixo da superfície articular da patela (linha TA). Posteriormente, este valor é dividido pelo tamanho da superfície articular da patela (linha AP). Vale ressaltar que este método é utilizado apenas para comparar o pré- com o pós-operatório da ATJ, sem definição de limite de patela baixa ou alta.[13] Ao serem traçadas a linha (azul na [Fig. 1]) na projeção da cortical posterior da tíbia e a outra linha perpendicular à primeira, projetada na altura da cabeça da fíbula, é possível mensurar a distância entre o ponto desta linha que toca na cortical anterior da tíbia até o ponto mais baixo da superfície articular da patela (linha TA) em verde na [Fig. 1]. Posteriormente, este valor é dividido pelo tamanho da superfície articular da patela (linha AP) em amarelo na [Fig. 1].

Fig. 1 Índice de Caton-Deschamps modificado, para definir a variação da altura da patela no pós-operatório de artroplastia do joelho. Descrição no texto.

Realizamos a medida com até 20 dias de pós-operatório de forma a não induzir uma variação da altura que pode ocorrer com um maior tempo decorrido da cirurgia.

O resultado do índice pré-operatório foi comparado com o pós-operatório para avaliar se houve mudança na altura patelar em todos os joelhos. Em seguida, foi realizada a comparação da variação da altura nos dois grupos, com e sem substituição patelar.

Resultados

A amostra dos exames foi composta por 90 pacientes, sendo 100 joelhos submetidos à cirurgia de ATJ. A maioria foi do sexo feminino (n =59; 65,3%); 52 ATJs foram realizadas no joelho direito (52%), 38 no esquerdo (38%) e, em ambos, 10 (10%), com idade média de 68,8 (±7,2) anos, sendo a idade mínima 44 anos e a máxima 85 anos ([Tabela 1]).

Tabela 1

Variáveis	n	%
Idade (média ± DP)	68,8 ± 7,2
Gênero
Masculino	31	34,4
Feminino	59	65,3
Joelho operado
Direito	52	52,0
Esquerdo	38	38,0
Ambos	10	10,0
Tipo de Cirurgia
Sem patela	54	54,0
Com patela	46	46,0

O resultado do índice Caton-Deschamps modificado para ATJ, antes e após a cirurgia, encontra-se na [Tabela 2]. A análise estatística das comparações dos momentos pré- e pós-operatórios para a amostra total demonstrou que houve diferença estatisticamente significativa; sendo o índice pré-superior ao pós-operatório, evidenciando um abaixamento médio da altura patelar. O índice pré-operatório médio foi de 1,41 (±0,25) e o pós-operatório foi de 1,31 (±0,25), p < 0,001.

Tabela 2

Variável	n	Pré	Pós	Média da Diferenças	IC95%	valor-p
		Índice CDM: Média (±DP)
Índice CDM	100	1,41 (±0,25)	1,31 (±0,25)	0,1	0,0–0,15	< 0,001 [*]
Grupo
Sem patela	54	1,52 (±0,22)	1,40 (±0,24)	0,12	0,05–0,18	< 0,001 [*]
Com patela	46	1,28 (±0,21)	1,20 (±0,21)	0,08	0,01–0,15	0,023 [*]
Diferença Média		0,24	0,2
IC95%		0,15–0,32	0,11–0,29
valor-p		< 0,001 [**]	< 0,001 [**]

Na análise, comparando os índices dos grupos com e sem substituição da patela, não foi observada diferença estatisticamente significativa. Para o grupo sem substituição, o índice Caton-Deschamps modificado para ATJ médio foi de 1,52 (± 0 ,22) no momento pré-operatório, e no pós-operatório o índice foi de 1,40 (±0,24), p < 0,001. Para o grupo com substituição patelar, o índice Caton-Deschamps modificado para ATJ médio foi de 1,28 (±0,21) no momento pré-operatório, e no pós-operatório o índice foi de 1,20 (±0,21), p = 0,023 ([Tabela 2]).

Os grupos (com e sem patela) são homogêneos quanto ao gênero (p = 0,815) e idade (p = 0,682) ([Tabelas 3] e [4]). Não foi encontrada diferença estatisticamente significativa do índice Caton-Deschamps modificado para ATJ pré- e pós-operatório em relação ao grupo com e sem substituição patelar, p = 0,510. A diferença média do índice Caton-Deschamps modificado para ATJ no grupo sem substituição patelar foi de 0,11, e no grupo com substituição patelar a diferença média foi de 0,08, sem diferença significativa. ([Tabela 5]).

Tabela 3

Tipo de Cirurgia		n	Mediana	Desvio padrão	Erro padrão da mediana
Idade	Sem Patela	54	68.5556	8.00864	1.08984
	Com Patela	46	69.1522	6.21814	.91681

Tabela 4

			Tipo de Cirurgia		Total
			Sem patela	Com patela
Gênero	Feminino	n	34	30	64
		%	63,0%	65,2%	64,0%
	Masculino	n	20	16	36
		%	37,0%	34,8%	36,0%
Total		n	54	46	100
		%	100,0%	100,0%	100,0%

Tabela 5

Índice CDM		n	Média	Desvio padrão	Diferença média	IC95%		valor-p [*]
Diferença do pós- para o pré-operatório	Sem patela	54	0,11	0,24	0,03	−0,13	0,06	0,510
	Com patela	46	0,08	0,24

Discussão

A variação da altura patelar pós ATJ vem sendo discutida na literatura por sua possibilidade de influenciar os resultados clínicos e funcionais deste procedimento. A opção de substituir ou não a superfície articular da patela também é uma discussão frequente.[14] [15] [16] [17]

Cabral et al.[12] avaliaram 203 joelhos pós-ATJ, comparando diferentes métodos de altura patelar, e encontraram uma boa reprodutibilidade entre os métodos de Insall-Salvati, Blackburne-peel e Caton-Deschamps. Além disso, apesar de afirmar que a altura patelar tende a baixar no pós-operatório, eles não encontraram diferença significativa nos métodos estudados, sendo a mediana das alturas patelares normal. Este resultado diverge do encontrado no nosso trabalho que achou uma diferença significativa entre a altura pré- e pós-operatória,[12] p < 0,001.

Jawhar et al.[8] avaliaram 107 joelhos após ATJ em um período de 1 semana e de 1 ano de pós-operatório, encontrando uma variação de > 10% da altura patelar em um número significativo de pacientes. Estes resultados coincidem com os nossos.

Meneghini et al.[11] avaliaram a altura patelar de 1.055 artroplastias primárias através do índice de Insall-Salvati. Eles também encontraram uma redução significativa da altura patelar em 50% dos casos e encontraram patela baixa (< 0,8) em 9,8% dos joelhos. A redução da altura foi associada à piora dos escores funcionais.

Prudhon et al.[10] também demonstraram que, em 80% dos pacientes pós-ATJ, ocorre um rebaixamento da altura patelar; porém, o rebaixamento é < 15% e não impacta nos resultados funcionais nem na amplitude de movimento (ADM) (IKS), o que difere dos achados de Meneghini et al.[11]

Bugelli et al.[18] avaliaram os seguintes parâmetros de 208 joelhos de 158 pacientes pós-ATJ: altura patelar, escores funcionais, escala visual de dor anterior e ADM. Eles encontraram uma elevação da interlinha articular, com a patela desviada distalmente em relação à tróclea, que foi denominada como pseudo patela baixa em 55 casos (26,4%). Quando há um encurtamento real do tendão patelar, foi considerada como patela baixa verdadeira. Estes autores concluíram que esta pseudo patela baixa é uma complicação relativamente comum, mas que não influiu nos escores funcionais, na escala visual de dor nem na ADM entre os grupos.

Aguirre-Pastor et al.[19] avaliaram 354 pacientes pós-ATJ. No pós-operatório, 286 (80.7%) dos pacientes tiveram altura normal, 17 (4.8%) tiveram patela baixa verdadeira e 51 (14,4%) tiveram pseudo patela baixa. Não houve diferença nos escores funcionais entre o grupo normal e o da pseudo patela baixa. No entanto, o grupo de patela baixa verdadeira obteve escores significativamente piores. Eles concluíram que a patela baixa verdadeira, apesar de menos frequente, pode levar a piores resultados.

Não encontramos na literatura artigos similares que comparem a variação da altura patelar pós-ATJ entre grupos de pacientes que substituíram e não substituíram a patela, o que foi objetivo do nosso estudo. O nosso achado de que não houve variação significativa na altura independentemente de substituir ou não a patela é interessante no sentido de dar liberdade ao cirurgião para a escolha da técnica que preferir.

Uma limitação do presente trabalho foi que não fizemos uma análise comparando a relação da altura patelar com o índice de satisfação ou escores funcionais dos pacientes, o que pode ser objeto de um estudo futuro.

Conclusão

O presente estudo mostrou que a cirurgia de ATJ leva a uma diminuição da altura da patela no pós-operatório. A substituição ou não da patela em pacientes submetidos a ATJ não resultou em variação significativa da altura patelar.

Conflito de Interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

Trabalho desenvolvido na Rede Mater Dei de Saúde, Belo Horizonte, MG, Brasil.

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Publication History

Received: 14 May 2021

Accepted: 25 June 2021

Article published online:
01 November 2021