El problema
A los 15 años la supervivencia de estos implantes es superior al 96% y a los 25 años
superan el 82%[1] no obstante, esta buena supervivencia se oscurece por un porcentaje elevado de pacientes,
alrededor del 20%, que continúan con dolor y otras molestias inespecíficas en la rodilla
con el paso del tiempo.[2]
La insatisfacción luego de una Artroplastía Total de Rodilla (ATR) es un fenómeno
bastante documentado en la literatura.[3]
Sobre la base de una revisión del Registro Sueco, Dunbar et al informó que el 17%
de los pacientes no estaban satisfechos con el resultado de la ATR.[4] Baker et al. revaluaron los datos del Registro Nacional de Inglaterra y Gales: el
71% de los pacientes refirió una mejoría de los síntomas de la rodilla, pero sólo
el 22% calificaron los resultados como "excelente"[5].
En la búsqueda de soluciones para mejorar estos resultados, se han planteado nuevas
tecnologías de ayuda para el implante (desde la navegación hasta la robótica) Si bien
esto es un problema multifactorial, en el último tiempo se ha puesto énfasis en el
alineamiento como una causa modificable de este problema.[6]
Existe controversia respecto al tipo de alineación más adecuada en ATR.[6]
El concepto de rodilla balanceada no tiene una definición clara y puede conseguirse
de más de una manera. Existen 2 técnicas clásicas descritas para esto: La resección
medida (measured resection) y el balance de la separación de fémur y tibia (gap balancing).[7]
En la resección medida (MR) se usan las referencias anatómicas para colocar el implante.
Los cortes óseos son realizados independientemente de la situación ligamentosa y se
basan en el eje transepicodíleo, el eje anteroposterior femoral o eje de Whiteside
y el eje posterior de los cóndilos. El cirujano sigue las guías del instrumental,
intentando que las resecciones óseas femoral distal y posterior sean similares; los
ligamentos se adaptan después a través de liberaciones de partes blandas.
En la técnica de gap balancing (TG) se usan sistemas de distracción para definir la
mejor posición de la artroplastia y posteriormente se adaptan a ello los cortes óseos
y las liberaciones ligamentosas.
Pero independiente de la técnica que se utilice, el objetivo por décadas ha sido el
mismo, obtener una rodilla mecánicamente alineada.[8]
Lo clásico sigue siendo alineación mecánica pero este enfoque ignora la anatomía de
la articulación nativa y la relación entre el origen e inserción de los tejidos blandos.
Lo nuevo: Alineación cinemática, funcional, anatómica etc.
El alineamiento mecánico busca una rodilla que respete el eje mecánico de la extremidad
inferior, en que los ejes mecánicos de fémur y tibia formen un ángulo de 180° entre
ellos.[8] El problema es que este eje es nativamente neutro en solo un determinado porcentaje
de la población, por lo que ha sido puesto en duda como parámetro a seguir. Se ha
descrito varo constitucional en hasta un 30% de los hombres y 17% de las mujeres.[9]
No se puede dudar sobre los excelentes resultados que se han logrado con la ATR alineada
mecánicamente.[8] Pero nuevos estudios han generado mayor interés en un nuevo concepto de alineación;
la alineación cinemática. Dos ensayos clínicos randomizados y otros estudios multicéntricos
mostraron que pacientes tratados con alineación cinemática reportaron una diferencia
significativamente mejor respecto a alineamiento mecánico en alivio del dolor, función,
flexión y sensación más normal de la rodilla, con una sobrevida del implante similar
a 2, 3 y 6 años.[10]
[11]
[12]
La alineación cinemática busca reconstruir el eje de la extremidad previo al implante
de la Artroplastía (eje pre artrósico),[8] y tiene 3 objetivos[7]: Restaurar la superficie articular tibiofemoral nativa, Restaurar el alineamiento
nativo de la extremidad inferior y restaurar la laxitud nativa de la rodilla.
Riviere et al definió 5 métodos de alineamiento del implante[13]: Mecánico, mecánico ajustado, anatómico, cinemático y cinemático restringido. Recientemente
Oussedick et al definió además el alineamiento funcional.[14] En su estudio plantea que el alineamiento mecánico ignora la importancia de las
partes blandas. El alineamiento cinemático, por su parte, respeta las partes blandas,
pero ignora el entorno mecánico, por lo que propone al alineamiento funcional como
una técnica híbrida que respeta la tensión de partes blandas, pero al mismo tiempo
el entorno mecánico de la extremidad.
A nuestro entender es en esta línea donde se planteará el mayor desarrollo y evolución
de la alineación en prótesis de rodilla.
La ATR con alineamiento funcional muestra un camino para lograr una cinemática paciente
específica, manipulando las resecciones óseas y modificando levemente la posición
de los componentes para limitar la necesidad de liberación de tejidos blandos periarticulares.[15] Esto se logra con asistencias técnicas avanzadas, como cirugía robótica o navegación.
La precisión adicional lograda con esas técnicas permite que un alineamiento de extremidades
inferiores no neutro pueda lograrse de manera más reproducible.[16] Con el alineamiento funcional mediante cirugía robótica, los gaps pueden balancearse
cambiando la dirección de los componentes en los 3 planos. Este posicionamiento puede
ser individualizado a la rodilla del paciente, manteniendo límites seguros de alineamiento,
lo cual considera un rango seguro de 0 ± 3° de alineamiento coronal.[14]
Este modelo híbrido que provee una rodilla balanceada pero que se mantiene dentro
de límites de seguridad del alineamiento mecánico podría tener resultados promisorios,[14] disminuyendo la morbilidad asociada a la gran liberación de partes blandas que a
veces requiere el alineamiento mecánico y pudiendo lograr una mejor satisfacción de
los pacientes sin comprometer la longevidad del implante.[15]
La literatura publicada hasta ahora que compara alineamiento mecánico versus alineación
cinemática muestra resultado similares a corto plazo, con algunos estudios describiendo
una diferencia positiva para la alineación cinemática.[8] Es posible que la alineación funcional sea el método que lleve a mejores resultados
pero aún la literatura es escasa por lo que el objetivo óptimo de alineación sigue
siendo una pregunta abierta cuya respuesta deberá seguir investigándose.
