Palavras-chave
cutibacterium acnes - infecções por bactérias gram-positivas - ombro
Introdução
A infecção é uma das mais temidas complicações relacionadas às cirurgias ortopédicas,
pois agrega grande morbidade e elevação dos custos do tratamento.[1]
[2]
[3]
[4]
[5] Na literatura nacional, a taxa de infecção associada a uma artroplastia do ombro
é de até 9,5%,[6] e chega a até 15% na literatura internacional[7]; nas artroscopias, esta taxa pode chegar a 3,4% e, em cirurgias abertas para reparo
do manguito rotador ou osteossíntese, ela é de até 1,9%.[7] Alguns autores discutem o significado do crescimento bacteriano e seu real papel
fisiopatológico na soltura de componentes protéticos, na rigidez articular, na pseudoartrose,
na instabilidade e na dor residual dos ombros operados.[8]
[9]
[10]
O Cutibacterium acnes, germe bacteriano anaeróbio gram-positivo, lipofílico, não esporulado e de crescimento
lento,[3]
[9]
[11] possui especial papel neste cenário. Ele tem sido isolado em até 41,8% das cirurgias
primárias do ombro em pacientes sem clínica prévia de infecção.[4]
[8]
[12]
[13]
[14]
Embora esta bactéria seja componente da flora comensal da pele, onde coloniza os folículos
pilosos e glândulas sebáceas, e tradicionalmente seja considerada não-patogênica,[10] sua participação em uma série de infecções foi demonstrada, sobretudo relacionada
a adesão bacteriana nos implantes ortopédicos e formação de biofilme.[15] As cirurgias no ombro envolvem grande risco, devido à proximidade do sítio cirúrgico
à axila, sede de numerosos folículos pilosos e glândulas sebáceas;[7] por isso, existe maior colonização no ombro do que em outras articulações, como
o joelho e o quadril. Pelo mesmo motivo, verifica-se maior incidência de infecções
pelo C. acnes no sexo masculino.[14]
A contaminação mais comum do C. acnes é por meio da migração do germe que coloniza a pele adjacente ao sítio cirúrgico
para os tecidos mais profundos após a incisão. Outras possíveis contaminações ocorrem
pela manipulação do sítio cirúrgico e dos materiais cirúrgicos pela equipe hospitalar
e pela disseminação hematogênica do microrganismo aderido aos implantes prévios. Dentre
os métodos desenvolvidos para o diagnóstico bacteriológico, destaca-se a cultura de
amostras profundas.[15]
[16]
O objetivo do presente estudo é tentar identificar o crescimento bacteriano em cirurgias
abertas e por artroscopia em ombros que não foram previamente operados.
Casuística e Métodos
Trata-se de um estudo prospectivo, transversal, sequencial, observacional, com avaliação
dos resultados de culturas obtidas nas cirurgias de ombro e levantamento de dados
clínicos dos pacientes, com análise estatística.
Foram analisados os resultados das culturas de 64 ombros de 63 pacientes submetidos
a cirurgia primária do ombro entre abril de 2019 e maio de 2020. A média de idade
dos pacientes foi de 59 anos, variando de 18 a 85 anos. Destes pacientes, 33 (52,4%)
eram do sexo masculino e 30 (47,6%) eram do feminino. Foi realizada artroscopia do
ombro em 46 (71,9%) pacientes. Dentre os submetidos a procedimento aberto, 6 (9,4%)
realizaram osteossíntese, 6 (9,4%) realizaram cirurgia para instabilidade, 4 (6,2%)
realizaram artroplastia do ombro e 2 (3,1%) realizaram reparo do manguito rotador
([Tabela 1]).
Tabela 1
|
n°
|
Seguimento (em meses)
|
Técnica
|
Diagnóstico
|
Gênero
|
idade
|
Culturas
|
|
1
|
19
|
A
|
3
|
F
|
79
|
(-)
|
|
2
|
19
|
A
|
3
|
F
|
67
|
(-)
|
|
3
|
18
|
B
|
1
|
M
|
54
|
(-)
|
|
4
|
18
|
B
|
1
|
F
|
69
|
(-)
|
|
5
|
18
|
B
|
1
|
M
|
66
|
(-)
|
|
6
|
18
|
A
|
3
|
M
|
18
|
(+)
|
|
7
|
18
|
B
|
1
|
F
|
68
|
(-)
|
|
8
|
18
|
B
|
1
|
F
|
60
|
(-)
|
|
9
|
17
|
B
|
3
|
F
|
43
|
(-)
|
|
10
|
17
|
B
|
1
|
M
|
36
|
(-)
|
|
11
|
17
|
B
|
3
|
M
|
30
|
(-)
|
|
12
|
17
|
A
|
2
|
F
|
85
|
(-)
|
|
13
|
17
|
B
|
1
|
F
|
71
|
(-)
|
|
14
|
16
|
A
|
3
|
M
|
77
|
(-)
|
|
15
|
16
|
B
|
1
|
M
|
51
|
(-)
|
|
16
|
16
|
B
|
1
|
M
|
71
|
(-)
|
|
17
|
16
|
B
|
1
|
F
|
41
|
(-)
|
|
18
|
16
|
A
|
3
|
M
|
37
|
(-)
|
|
19
|
16
|
A
|
1
|
M
|
53
|
(-)
|
|
20
|
15
|
A
|
1
|
M
|
54
|
(-)
|
|
21
|
15
|
A
|
1
|
M
|
72
|
(-)
|
|
22
|
15
|
A
|
1
|
F
|
68
|
(-)
|
|
23
|
14
|
A
|
1
|
M
|
75
|
(-)
|
|
24
|
14
|
B
|
3
|
M
|
40
|
(-)
|
|
25
|
14
|
A
|
1
|
M
|
75
|
(-)
|
|
26
|
14
|
A
|
1
|
M
|
58
|
(-)
|
|
27
|
13
|
A
|
1
|
M
|
68
|
(-)
|
|
28
|
13
|
A
|
1
|
M
|
70
|
(-)
|
|
29
|
13
|
A
|
1
|
F
|
65
|
(-)
|
|
30
|
13
|
A
|
1
|
F
|
66
|
(-)
|
|
31
|
12
|
A
|
1
|
F
|
75
|
(-)
|
|
32
|
12
|
A
|
1
|
F
|
74
|
(-)
|
|
33
|
12
|
A
|
1
|
F
|
77
|
(-)
|
|
34
|
11
|
B
|
3
|
M
|
28
|
(-)
|
|
35
|
11
|
A
|
1
|
M
|
55
|
(-)
|
|
36
|
11
|
A
|
1
|
M
|
56
|
(-)
|
|
37
|
11
|
B
|
3
|
M
|
63
|
(-)
|
|
38
|
10
|
A
|
1
|
F
|
55
|
(-)
|
|
39
|
10
|
A
|
1
|
M
|
60
|
(-)
|
|
40
|
10
|
A
|
1
|
M
|
31
|
(-)
|
|
41
|
9
|
A
|
3
|
M
|
21
|
(-)
|
|
42
|
9
|
B
|
1
|
F
|
80
|
(-)
|
|
43
|
9
|
B
|
2
|
F
|
77
|
(-)
|
|
44
|
9
|
A
|
3
|
M
|
34
|
(-)
|
|
45
|
9
|
A
|
1
|
F
|
46
|
(-)
|
|
46
|
8
|
A
|
1
|
F
|
58
|
(-)
|
|
47
|
8
|
A
|
1
|
F
|
84
|
(-)
|
Os critérios de inclusão foram: pacientes > 18 anos, sem história prévia de infecção
no ombro e submetidos a cirurgia primária nesta articulação. Foram excluídos os pacientes
com história de cirurgia e/ou infecção prévias no ombro.
Nos procedimentos abertos, a preparação da pele seguiu o padrão utilizado para pacientes
que são submetidos a osteossíntese ou artroplastia: degermação cuidadosa do ombro,
braço, antebraço, mão e axila com solução iodopovidona (PVP-I) a 10%, preparação do
sítio cirúrgico com PVP-I a 10% alcoólica em 2 camadas e envelopagem do sítio cirúrgico
com campo incisional antimicrobiano de adesivo acrílico hipoalergênico impregnado
de iodo (Ioban).
Nos pacientes submetidos a cirurgia artroscópica, a preparação seguiu outro protocolo,
composto por degermação cuidadosa do ombro, braço, antebraço, mão e axila com solução
de gluconato de clorexidina a 4% e preparação do sítio cirúrgico com clorexidina alcoólica
a 2% em 2 camadas, sem envelopagem.
Todos os pacientes receberam infusão de cefuroxima 1,5 g durante a indução anestésica
e durante 24 horas após o procedimento.
As amostras intraoperatórias de 0,5 cm3 de osso (úmero, acrômio ou clavícula), tendão (tendão da cabeça longa do bíceps ou
tendão conjunto) e bolsa subacromial foram utilizadas para análise laboratorial da
proliferação de bactérias em meios de cultura. Estas amostras foram coletadas em frascos
estéreis a seco, sem adicional de outro substrato, sem permitir contato com o campo
cirúrgico, luvas, aventais ou qualquer outro equipamento. Em < 1 hora de intervalo,
os frascos foram levados pela equipe de apoio hospitalar ao laboratório credenciado
do hospital.
No laboratório, as amostras foram manipuladas em cabine de segurança microbiológica.
Os fragmentos ósseos foram inoculados apenas em meio de tioglicolato ([Figura 1]). O meio foi incubado por até 72 horas a 36°C ± 1°C. Em caso de turvação, o meio
foi subcultivado em ágar sangue de carneiro a 5% ([Figura 2]) e incubado por até 72 horas em atmosfera de 5% de CO2 a 36°C ± 1°C. Os tecidos não ósseos foram homogeneizados assepticamente, utilizando-se
bisturi descartável estéril e ∼ 0,5 ml de solução salina fisiológica estéril. Para
a cultura para aeróbios, alíquotas de ∼ 0,05 ml do homogeneizado foram semeadas em
meio de tioglicolato e ágar chocolate suplementado ([Figura 2]). O meio de tioglicolato foi incubado por até 72 horas a 36°C ± 1°C. As placas foram
incubadas por até 72 horas em atmosfera de 5% de CO2 a 36°C ± 1°C, sendo inspecionadas diariamente quanto à presença de colônias. Para
cultura para anaeróbios, o homogeneizado foi semeado em ágar Brucella com sangue de
equino e suplementado com hemina e NAD, e foi também semeado em meio de tioglicolato.
As placas e o tubo foram incubados por até 7 dias em anaerobiose.
Fig. 1 Tubo com meio de tioglicolato utilizado na semeadura de amostras clínicas.
Fig. 2 Placas de ágar chocolate e ágar sangue utilizadas na semeadura de amostras clínicas.
Em caso de presença de colônias nos meios sólidos, estas foram identificadas por espectrometria
de massas. Em casos de ausência de colônias nas placas e de turvação do meio de tioglicolato
na cultura para aeróbios, este foi subcultivado em ágar sangue de carneiro e a placa
foi incubada por até 72 horas em atmosfera de 5% de CO2 a 36°C ± 1°C, sendo inspecionadas diariamente quanto à presença de colônias. Na rotina
de anaeróbios, em caso de ausência de colônias nas placas e de turvação do meio de
tioglicolato, o caldo foi subcultivado em ágar sangue suplementado e incubado em anaerobiose
por 72 horas. As colônias obtidas em meio sólido foram identificadas por espectrometria
de massas.
Foram coletados e enviados para cultura 189 fragmentos de tecido dos 63 ombros operados.
Dezesseis indivíduos foram excluídos: 15 não apresentavam resultados de culturas,
pois houve extravio das amostras, e 1 paciente foi excluído por não se enquadrar nos
critérios de inclusão (realizou artroplastia do ombro previamente). Restaram 47 ombros
(141 amostras), os quais constituíram nossa casuística final.
O presente trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CAAE: 34265620.5.0000.0070).
Todos os pacientes do presente estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido
para participar do estudo. O presente estudo não apresenta conflito de interesses.
Resultados
Dos 47 ombros incluídos no estudo, totalizando a coleta e a análise de 141 fragmentos
de tecidos, obtivemos resultados de culturas negativas em 46 casos (97,8%) e em 140
amostras (99,2%).
Apenas um paciente apresentou resultado positivo, com crescimento bacteriano do Staphylococcus hominis em uma das três amostras coletadas. Este paciente é do sexo masculino e foi submetido
a cirurgia aberta para instabilidade anterior do ombro. Ele foi avaliado de acordo
com dados clínicos e exames complementares (radiografias seriadas, hemograma, proteína
C reativa e velocidade de hemossedimentação) para o diagnóstico de eventual quadro
clínico infeccioso do ombro. Na finalização do presente estudo, o paciente apresenta-se
com 12 meses de seguimento pós-operatório e não apresentou soltura do material de
síntese (parafusos canulados com arruelas), nem aumento das provas inflamatórias,
queixas de dor residual, limitação funcional ou recidiva da instabilidade.
Em relação ao seguimento dos demais pacientes, nenhum apresentou qualquer queixa clínica
sugestiva de infecção (dor, hiperemia, edema, calor ou drenagem de secreção).
A população total do estudo encontra-se disposta na [Tabela 1]. A disposição dos resultados encontra-se na [Tabela 2].
Tabela 2
|
Abertas
|
Fechadas
|
Todas
|
|
Culturas positivas
|
1
|
0
|
1
|
|
Culturas negativas
|
9
|
37
|
46
|
|
Todas
|
10
|
37
|
47
|
Discussão
Salientamos a importância do nosso estudo em iniciar na literatura nacional a abordagem
científica do C. acnes, agente bacteriano atribuído a grande incidência de infecção pós-cirúrgicas do ombro.
As amostras foram enviadas da cirurgia para o laboratório especializado e credenciado
do hospital, que utiliza protocolo para pesquisa de bactérias aeróbicas e anaeróbicas,
sendo considerado um dos maiores e mais importantes e conceituados centros laboratoriais
do nosso país.
Hudek et al.[12] demonstraram uma incidência de 36,4% de amostras intraoperatórias positivas para
C. acnes em pacientes sem história prévia de infecção submetidos a cirurgias primárias abertas
para reparo do manguito rotador, descompressão subacromial, artroplastia e correção
de instabilidade anterior do ombro. Para artroplastias primárias do ombro, Levy et
al.[14] evidenciaram uma taxa ainda maior: 41,8%. No nosso estudo, não observamos a replicação
de tais valores. A análise das metodologias desses estudos nos mostra que a seleção
dos pacientes seguiu critérios semelhantes. As medidas de antissepsia e assepsia desses
estudos foram semelhantes às nossas, com o diferencial do uso da solução iodada na
degermação em vez de clorexidina no nosso estudo. Quanto à escolha de amostras,[12] Hudek et al. ampliaram a base do estudo, realizando coleta de sítios superficiais,
enquanto Levy et al.[14] selecionaram amostras apenas de tecidos profundos. Outro diferencial entre esses
estudos foi a utilização por Hudek et al.[12] de frascos contendo solução de tioglicolato (meio próprio para o cultivo de agentes
anaeróbios) para armazenamento imediato das amostras, enquanto Levy et al.[14] realizaram armazenamento imediato a seco das amostras. Tanto o armazenamento quanto
a metodologia de coleta de materiais do nosso estudo seguiram o modelo de Levy et
al.[14]
Um fator importante a se considerar para a pesquisa de C. acnes é o tempo de incubação das culturas. A literatura evidencia uma média de 6 dias para
o seu crescimento, variando entre 2 e 15 dias.[16] A pesquisa para agentes anaeróbios realizada pelo laboratório utilizado no nosso
estudo possui como padrão um tempo de cultura de até 5 dias. Este intervalo, inferior
ao necessário para o crescimento do C. acnes,[1]
[17] permite apenas o crescimento de uma menor série de agentes. O achado único do S. hominis demonstra a ineficiência da incubação em 7 dias para uma pesquisa ampla e sugere
o subdiagnóstico de contaminação de tecidos profundos pelo C. acnes, uma vez que os estafilococos coagulase-negativos são os agentes mais associados ao
mesmo.[16] Consideramos que o protocolo de pesquisa se mostra ineficiente para a análise correta
de agentes bacterianos, principalmente do C. acnes.
O meio de armazenamento das amostras imediatamente após a coleta até o processamento
laboratorial também merece atenção, principalmente na pesquisa de agentes anaeróbios.
A inoculação em meio nutritivo imediato e a prevenção do contato com o ar ambiente,
vedando-se os frascos, podem preservar a sobrevivência e favorecer o crescimento bacteriano
anaeróbio.
A literatura evidencia taxas menores de infecção no ombro após artroscopias em relação
aos procedimentos abertos,[7] já que as artroscopias possuem incisões mais limitadas, menor manipulação de tecidos,
e as feridas são submetidas a um intenso processo de lavagem com soro fisiológico
durante praticamente todo o ato operatório. No nosso estudo, a maioria dos procedimentos
cirúrgicos foi artroscópica (71,9%). Isoladamente, isso não justifica o fato de não
termos obtido nenhum caso de crescimento bacteriano nas artroscopias. Nas cirurgias
abertas, a via cirúrgica mais utilizada no nosso estudo foi a deltopeitoral. Tal via
implica uma taxa duas vezes menor de crescimento do C. acnes do que nas vias anterolaterais do ombro, uma vez que se supõe haver maior colonização
ao redor do acrômio.[12] Ressaltamos que, apesar destas considerações serem importantes para a análise da
menor incidência de C. acnes em relação à literatura, não houve significância estatística entre a relação da cirurgia
aberta ou fechada para a positividade da cultura (p = 0,213).
O típico quadro clínico insidioso e frustro das infecções pelo C. acnes não nos guia quanto à possibilidade de estarmos diante de uma possível complicação
pós-operatória ao longo prazo, embora saibamos que sua significativa habitação adjacente
ao sítio cirúrgico seja um risco aumentado nas cirurgias do ombro.[16] Em revisão de 75 pacientes submetidos a revisão artroplástica do ombro por falha
do material, Topolski et al.[18] evidenciaram 60% de crescimento de C. acnes. Desse modo, observamos a importância da identificação e do estudo deste agente para
a adaptação de melhores medidas antissépticas e assépticas para o sucesso terapêutico
da cirurgia do ombro.
Com relação ao único caso em que ocorreu crescimento bacteriano, salientamos que ele
não apresentou quadro compatível com infecção no ombro, uma vez que não preencheu
nenhum critério clínico, laboratorial ou radiográfico, ficando evidente o diagnóstico
de contaminação da amostra.[19]
Consideramos que a grande importância do presente estudo é a de alertar a baixa eficácia
dos métodos atualmente utilizados no Brasil para identificação bacteriana, mesmo nos
maiores laboratórios.
Estudos adicionais, seguindo padrões de antissepsia e assepsia bem definidos como
no nosso estudo, mas alterando a metodologia laboratorial, com padronização da seleção
de meio de armazenamento e cultivo próprio para anaeróbios, maior tempo de incubação
de culturas do que o empregado convencionalmente pelos laboratórios para pesquisa
de agentes anaeróbios, e que proporcionem avaliação e comparação das metodologias
de pesquisa microbiológica mais recentes (espectrometria de massa e sequenciamento
genético) são essenciais para uma análise mais fidedigna da real atividade e importância
do C. acnes em nosso meio. Visando contemplar todos esses fatores, nosso grupo possui um novo
estudo em andamento, utilizando tubos com caldo de tioglicolato para o armazenamento
imediato de amostras após a coleta cirúrgica, tempo de incubação de amostras mínimo
de 14 dias e espectrometria de massa de rotina para as culturas positivas.
Conclusão
Não evidenciamos taxas de crescimento bacteriano condizentes com a literatura internacional
nas amostras de tecidos de ombros submetidos a cirurgias primárias que foram coletadas
e cultivadas em um laboratório considerado referência no meio, seguindo os métodos
habituais.
