Introducción
Las fracturas de metacarpianos son un motivo de consulta frecuente en la práctica del cirujano plástico. Estas lesiones a nivel de la mano son las más frecuentes del miembro superior, constituyendo el 10% del total de las fracturas del organismo. A nivel de los metacarpianos, constituyen entre el 18% y el 44% del total de la mano[1]
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Son más frecuentes en hombres, alcanzando su máxima incidencia en pacientes entre los 10 y 40 años, ocasionando, por lo tanto, un cese en la actividad laboral, con sus consecuencias.[5]
La mayoría de estas fracturas constituyen lesiones únicas, simples, cerradas y estables. Muchas de ellas presentan excelentes resultados con tratamiento ortopédico,[5] mientras que otras requieren del uso de técnicas quirúrgicas sofisticadas, existiendo controversias en los distintos algoritmos de tratamientos[4]
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En cuanto a la indicación, se acepta que cualquier grado de deformación rotacional es una indicación para el tratamiento quirúrgico. Indicaciones adicionales incluyen el acortamiento óseo mayor de 5 mm, un escalón óseo mayor de 1 mm en la superficie articular, o una afectación mayor del 25% de la superficie articular. La presencia de fractura en metacarpianos adyacentes puede ser una indicación quirúrgica, dado que se pierde el efecto estabilizador de los mismos.[2]
Los tornillos intramedulares son una opción relativamente reciente, rápida y con baja morbilidad, dado que minimizan las incisiones, la disección, y requieren una menor manipulación de tendones y desperiostización. Por estas características, son cada vez más utilizados por los cirujanos de mano. Sus indicaciones incluyen fracturas cerradas, con trazos transversales y oblicuos cortos. Permiten una estabilización segura, con la ventaja de la rehabilitación precoz.[7]
Existe en la bibliografía un importante número de artículos dedicados a detallar la técnica quirúrgica y describir los resultados obtenidos con su uso. Sin embargo, son escasos los artículos que describen las complicaciones de esta técnica y su tratamiento.
Materiales y Métodos
Tipo de estudio: se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, multicéntrico, basado en historias clínicas de los pacientes intervenidos quirúrgicamente por fracturas de metacarpianos, en las cuales se utilizó tornillos intramedulares para su estabilización desde 2016 a 2019.
Se revisaron, bajo consentimiento previo de los pacientes, las historias clínicas, las descripciones operatorias, y las radiografías.
Como criterios de inclusión, se tomaron los pacientes operados por fracturas de metacarpianos cuya estabilización se haya conseguido con enclavijado endomedular con tornillos. Se excluyeron aquellos pacientes que no presentaban consentimiento informado, o no contaban con registro fotográfico completo.
Se recolectaron datos patronímicos, el tipo de implante utilizado, y el tipo de complicación y secuela que presentaron.
Tomamos como complicaciones infección, lesión del aparato extensor, doblamiento del implante, pérdida de reducción, rotura del implante, malrotación y no unión. El seguimiento de los pacientes fue de dos meses a tres años, con una media de seguimiento de seis meses.
Se realizó la valoración postoperatoria de los pacientes luego de la reintervención, y se tomó en cuenta el rango de movilidad de la articulación metacarpo-falángica, y la consolidación clínica y radiológica de la fractura.
Resultados
Se reportaron un total de 3 complicaciones de un total de 45 pacientes operados por fracturas de metacarpianos. La edad promedio de los pacientes que presentaron complicaciones fue de 23 años; ninguno presentaba antecedentes personales a destacar. En dos de los casos, la fractura involucraba la mano hábil (derecha), y en el otro, la mano no hábil (izquierda). En cuanto al metacarpiano lesionado, un caso fue en el tercero, otro, en el cuarto, y otro, en el quinto metacarpiano; en los tres casos, fueron lesiones aisladas por traumatismo directo a nivel de la mano. En cuanto al trazo de fractura, 2 casos presentaban fractura a nivel mediodiafisario de geometría transversal, y el tercer caso presentaba una fractura a nivel mediodiafisario de geometría oblícua corta.
En los 3 casos, se utilizaron tornillos intramedulares compresivos sin cabeza (headless compression screws, HCSs, Depuy Synthes, Raynham, MA , EEUU) de 3.0 mm de diámetro y 40 mm de largo. En todos se utilizó la misma técnica quirúrgica, con un enclavijado endomedular retrógrado por un abordaje longitudinal en el aparato extensor al nivel de la cabeza del metacarpiano. Se realizó un vendaje algodonado con venda compresiva por dos semanas, para disminuir el edema y comenzar la movilización en forma protegida.
En cuanto a las complicaciones, en ninguno de los casos se reportó infección de sitio quirúrgico, malrotación, no unión, lesión del aparato extensor, o rigidez de la articulación metacarpo-falángica.
De las tres complicaciones reportadas, un paciente presentó pérdida de reducción de la fractura, y en los otros dos pacientes se registró un doblamiento del tornillo ([Figura 1]).
Fig. 1 (A) Fractura en el tercer metacarpiano, única, con trazo oblícuo corto, desplazada. (B) Se realizó reducción cerrada y colocación de tornillos intramedulares 3.0, con 40 mm de largo; la imagen muestra la reducción lograda en el intraoperatorio. (C) Radiografía del primer control postoperatorio a la semana, en que se observa una pérdida de reducción. (D) Imagen intraoperatoria en que se observa el avance del tornillo hacia proximal para su extracción por el foco de fractura, dada la imposibilidad de realizarlo por la cabeza del metacarpiano. (E) Imagen intraoperatoria en que se muestra la extracción del tornillo por el foco de fractura. (F) Imagen intraoperatoria en que se muestra la reducción lograda con tornillos con técnica compresiva. (G) Función alcanzada por el paciente a las cuatro semanas postoperatorias, en que se observa la flexión total de la articulación metacarpo-falángica.
El primer caso corresponde a un hombre de 31 años, sano, diestro, que presentó una fractura cerrada del tercer metacarpiano por un aplastamiento con maquinaria. La fractura tenía un trazo único de geometría oblícua corta. Se realizó el enclavijado endomedular con un tornillo de 3.0 mm de diámetro y 40 mm de largo. En el primer control postoperatorio, al examen físico se detectó resalto óseo y dolor exquisito a la palpación en la proyección del metacarpiano intervenido, y en la radiografía de control se constató pérdida de reducción de la fractura, por lo que se decidió reintervenir. El planteo inicial fue realizar una reducción cerrada con extracción del tornillo por medio del abordaje inicial, pero no fue posible. Se recurrió a la reducción abierta de la fractura; una vez alineado el trazo de fractura, se intentó realizar la extracción del mismo por la cabeza del metacarpiano, canulando el tornillo, pero no se logró. Por lo tanto, se avanzó el tornillo hacia proximal, hasta que la cabeza del mismo se pudo visualizar por el trazo de fractura, por donde se extrajo. Se estabilizó la fractura con técnica de tornillos compresivos ([Figura 1]). El paciente presentó una evolución favorable con rehabilitación, logrando un rango de movilidad completa de la articulación metacarpo-falángica de 0° a 90°, una consolidación clínica del foco de fractura a las 4 semanas de la nueva cirugía, y una consolidación radiográfica a las 6 semanas. Retornó a sus tareas laborales a las 4 semanas del postoperatorio ([Figura 2]).
Fig. 2 (A) Imagen preoperatoria en que se observa fractura única mediodiafisaria del cuarto metacarpiano con trazo transversal, desplazada. (B) Imagen postoperatoria a las cinco semanas, en que se observa consolidación del foco de fractura. (C) Imagen a las ocho semanas postoperatorias, en que se observa doblamiento del implante y refractura del foco luego de un traumatismo. (D) Imagen intraoperatoria en que se observa la extracción del tornillo por la cabeza del metacarpiano. (E) Doblamiento del implante extraído. (F) control postoperatorio a las seis semanas, que muestra la consolidación del foco de fractura con el implante en adecuada posición. (Foto procedente de paciente del Hospital Central de las Fuerzas Armadas, Montevideo, Uruguay, con su consentimiento.)
Los otros dos pacientes se presentaron con dolor y edema al nivel del foco de fractura luego de un nuevo traumatismo sobre el rayo operado. Al realizar las radiografías correspondientes, se pudo observar un doblamiento del implante. En uno de los pacientes, ocurrió al mes de la cirugía, y en el otro, a los dos meses. Ambos presentaban previamente al traumatismo consolidación tanto clínica como radiológica, y habían retornado a sus tareas habituales. Se realizó una nueva cirugía, utilizando el abordaje previo y extrayendo el implante por la cabeza del metacarpiano sin inconvenientes. Para lograr la estabilización del foco de fractura, se colocó nuevamente un tornillo endomedular con 3.0 mm de diámetro y 40 mm de largo en ambos casos. Los pacientes presentaron una rehabilitación postoperatoria con buena evolución, logrando la consolidación clínica a las cuatro semanas, cuando retornaron a sus tareas habituales. Se logró un rango de movilidad completo de la articulación metacarpo-falángica de 0° a 90° ([Figuras 2]
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Fig. 3 (A) Imagen postoperatoria a las cuatro semanas, en que se muestra el implante en adecuada posición y el foco en vías de consolidación. (B) Radiografía a los cinco meses postoperatorio, en que se observa el doblamiento del implante luego de un traumatismo en el mismo rayo. (C) imagen intraoperatoria luego de la extracción del implante, en que se aprecia su doblamiento. (D) Imagen postoperatoria que muestra adecuada colocación del implante con adecuada alineación ósea. (E) Postoperatorio a las custro semanas de la nueva cirugía, en que se aprecia la función de la mano con una flexión completa de la articulación metacarpo-falángica. (Foto procedente de paciente del Hospital Central de las Fuerzas Armadas, Montevideo, Uruguay, con su consentimiento.)
Discusión
Las guías clínicas concuerdan en que las fracturas de metacarpianos más distales y/o más cubitales son bien toleradas y pueden no requerir cirugía. Las fracturas diafisarias del segundo y tercer dedos pueden tolerar hasta 20° de angulación, mientras que el cuarto y quinto dedos pueden tolerar 30° y 40° de angulación respectivamente.[1]
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Las técnicas quirúrgicas que implican un dispositivo intramedular no son nuevas, y fueron descriptas hace 40 años por Guy Foucher, cuando publicó su técnica de fijación intramedular utilizando 2 o 3 clavos de Kirschner de manera anterógrada, dejándolos de forma subcutánea, retirándolos tras 6 a 8 semanas.[8]
En cirugía osteoarticular, el enclavijado intramedular en fracturas de huesos largos es beneficiosa por varias razones, como una mínima disección de partes blandas, que se realiza lejos del sitio de fractura, permitiendo preservar el hematoma y el periostio en el sitio de fractura. Además, permite una movilización temprana, con una alta taza de unión.[1]
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Del Piñal et al.[7] publicaron en 2015 la técnica aplicada a fracturas de metacarpianos y falanges. Esta técnica se describe para aquellas fracturas cerradas, transversas u oblicuas cortas, en caso de mínima conminución. Las ventajas de los tornillos intramedulares en este tipo de fracturas incluyen una técnica relativamente rápida, con mínima disección de tejidos blandos, estabilidad del foco que permite una movilidad articular temprana, y el hecho de ser un implante endomedular, lo que elimina el riesgo de irritación por dispositivo.[1]
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Las contraindicaciones absolutas descritas por el autor para la técnica son la presencia de infección o epífisis abiertas. No lo recomienda para fracturas oblicuas largas, o cuando la continuidad cortical no puede ser restablecida en fracturas diafisarias, dado que en estos casos existirá un colapso cuando se inserte el tornillo. Otra precaución en su uso que aportan estes autores es en las fracturas marginales.[7]
Dentro de las críticas que se le hacen a esta técnica se encuentra la violación al cartílago articular; de todas maneras, los tornillos intra-articulares son utilizados de rutina en la fijación de fracturas de la extremidad superior, incluyendo fracturas de escafoides, cabeza del radio, y cóndilo humeral, sin consecuencias clínicas a largo plazo.[9]
Un análisis cuantitativo[10] de la extensión de la superficie articular, a nivel de la cabeza del metacarpiano, que se veía afectada con esta técnica fue realizada mediante un análisis tomográfico, utilizando reconstrucción tridimensional. En la misma se calculó el grado de compromiso articular a nivel de la cabeza del metacarpiano utilizando tornillos intramedulares sin cabeza, comparándolos con clavos de Kirschner. Del análisis se desprendió que la porción articular ocupada por los tornillos de 2,4 mm y 3.0 mm fue de 4% y 5% respectivamente. En comparación, los clavos de Kirschner de 1,1mm ocupan una superficie articular 10 veces menor. Además, los autores encontraron que la entrada dorsal del tornillo para el canal medular no se encuentra en línea con el centro de la base articular en la primera falange en la mayoría del plano sagital.[10] En los pacientes evaluados, no se encontraron alteraciones a nivel de la articulación metacarpo-falángica, obteniendo una excelente función articular luego de la cirugía, pese a la entrada del tornillo a nivel de la cabeza del metacarpiano. En cuanto a los resultados, diferentes trabajos[4]
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[12] describen excelentes resultados con esta técnica.
Rulchesman, et al.[11] publicaron en 2014 un artículo sobre el seguimiento de 20 pacientes por 3 meses luego de la cirugía. Todos los pacientes demostraron una movilidad completa de la articulación metacarpofalángica tanto en la flexión como en la extensión. La fuerza de agarre promedio fue del 105% en comparación con la mano contralateral. A las seis semanas, todos los pacientes presentaban unión radiográfica. No se requirieron cirugías secundarias. Dos pacientes presentaron una nueva fractura en la diáfisis del metacarpiano por un nuevo trauma de alta energía; en ellos, se realizó el retiro del tornillo y se resolvió la fractura con reducción abierta y fijación con osteosíntesis estable. No se observaron casos de artrosis o condrólisis en las radiografías en el seguimiento.
En un artículo publicado en 2015, Doarn. et. al.[5] analizaron los resultados a corto plazo en el uso de tornillos intramedulares en fracturas desplazadas de cuello del quinto metacarpiano. Se realizó un estudio retrospectivo basado en historias clínicas, en el cual se consiguió un seguimiento de 10 pacientes por una media de 36 semanas. La media de tiempo de consolidación radiográfica fue de cinco semanas, y se logró una reducción anatómica en todos los casos. La media de regreso a las tareas laborales fue de seis semanas. Reportaron un rango de movilidad de la articulación metacarpofalangica de 0° a 90°, con una fuerza de agarre igual a la mano contralateral, sin observar complicaciones por el tratamiento instaurado.
En 2016, Tobert et. al.[9] publicaron una revisión retrospectiva, realizada en el Hospital de Massachusetts, en la que se revisaron las historias clínicas de los pacientes operados con técnica de tornillo intramedular entre 2007 y 2015. En total, se incluyeron 18 fracturas de metacarpianos en 16 pacientes. El tiempo de seguimiento promedio fue de diez semanas. Los pacientes presentaron excelentes resultados, con un rango total de movimiento mayor de 240°. No se registraron complicaciones en el período de seguimiento. Un paciente presentó, a los 19 meses de la cirugía, un nuevo traumatismo, que resultó en un doblamiento del clavo intramedular en las radiografías; sin embargo, el paciente no presentaba dolor, y tenía un rango completo de movimiento en el dedo afectado.
En 2015, Del Piñal et al.[7] publicaron un análisis retrospectivo de las historias clínicas y radiografías de pacientes operados con tornillos intramedulares en fracturas de mano, incluyendo tanto metacarpianos como falanges, a lo largo de 5 años. En total, se trataron 69 fracturas en 59 pacientes. Los pacientes retornaron a sus actividades laborales en un promedio de 76 días. El rango de movilidad articular en el postoperatorio fue de 247°, salvo en 2 pacientes, que presentaron lesiones tendinosas concomitantes a la fractura. Todos los pacientes presentaron consolidación en el último seguimiento, algunos con callo exuberante, y otros, mínimo. En dos pacientes con cuatro fracturas de metacarpianos se abandonó la técnica quirúrgica en el intraoperatorio, dada la excesiva conminución que presentaban, que no podía ser controlada con tornillos.
En 2019, Eisenberg et al.[4] publicaron un estudio retrospectivo, basado en la revisión de historias clínicas de pacientes que se habían sometido a fijación de fracturas de cuello y diáfisis de metacarpianos con tornillos intramedulares. La revisión se realizó entre 2010 y 2017, e incluyó 91 pacientes. Todos los pacientes alcanzaron una flexión digital completa, con un rango de movilidad completo a nivel de la articulación metacarpo-falángica. La fuerza de agarre pudo ser evaluada en 52 pacientes, y llegó al 104,1% en comparación con la mano contralateral. La consolidación radiográfica pudo evaluarse en 86 pacientes, con un 76% de unión al final de las 6 semanas. En cuanto a la consolidación clínica, todos los pacientes se encontraban utilizando la mano sin restricción a las seis semanas. En cuanto a las complicaciones, reportaron tres casos de refractura luego de un nuevo traumatismo; estos pacientes habían alcanzado la consolidación completa de la fractura previamente. Se removió el tornillo por el sitio de fractura, y se colocó osteosíntesis con placas y tornillos.
En una revisión retrospectiva publicada en 2019, Warrender et. al.[12] evaluaron las complicaciones ocurridas tras la cirugía con tornillos intramedulares. De un total de 160 fracturas de metacarpianos, reportaron 4 complicaciones. Ninguno de los pacientes presentó malrotación, no unión, retraso en la consolidación, rigidez de la articulación metacarpo-falángica, o infección. Una de las complicaciones reportadas fue alergia al implante ocurrida a las dos semanas postoperatorias; se realizó el retiro del tornillo a los tres meses del procedimiento, sin secuelas. Otro de los pacientes presentó ruptura del implante tras un nuevo traumatismo a los diez meses de la cirugía; se realizó el retiro del tornillo y se colocó una nueva osteosíntesis con placas y tornillos. Los otros dos pacientes se presentaron con los implantes doblados, y uno de ellos había repetido traumatismo sobre el área quirúrgica a los seis meses de la cirugía. Se le realizó retiro del tornillo y osteosíntesis con placas y tornillos sobre el metacarpiano refracturado. En el otro paciente, se realizó un control radiológico a los 18 meses, en el cual se observaba el tornillo doblado, pero en forma totalmente asintomática, con la fractura consolidada, por lo que se dejó en su lugar. En esta revisión[12] se reportó que la tasa de complicaciones fue del 2,5%.
Si comparamos el estudio antedicho[12] a nuestros resultados, el perfil de las complicaciones es similar. En ninguno de los dos se presentaron casos de infección, malrotación, rigidez articular malunión, o retraso en la consolidación.
La complicación más reportada en los diferentes estudios,[4]
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[12] y que coincide con nuestra casuística, es la refractura del rayo con doblamiento del implante luego de un nuevo traumatismo.
En cuanto a este método quirúrgico en comparación a los existentes, Avery et al.[1] realizaron un estudio biomecánico en que compararon la estabilidad de los tornillos intramedulares con la de los clavos de Kirschner en la fijación de fracturas a nivel de cuello de metacarpianos. Los resultados arrojaron que la rigidez es similar en ambos métodos; sin embargo, la carga máxima soportada por el implante mostró una diferencia significativa a favor de los tornillos intramedulares, tanto para el doblamiento en tres puntos como para la carga axial. Los autores concluyeron que los tornillos intramedulares presentan una estabilidad biomecánica excelente en este tipo de fracturas.
En 2019, Oh et al.[13] realizaron una comparación biomecánica en material cadavérico entre los clavos de Kirschner, los tornillos intramedulares, y las placas con tornillos para fracturas de metacarpianos. Compararon las fuerzas tensiles, y concluyeron que las placas con tornillos eran el método más estable, produciéndose el doblamiento del implante con una carga pico de 246N (los tornillos intramedulares con 181 N, y los clavos de Kirschner con 134.6N). Sin embargo, este estudio[13] fue realizado con un único clavo de Kirschner, que no es lo que se utiliza habitualmente para la fijación en fracturas de metacarpianos.
Se debe de informar a los pacientes sobre la posibilidad de una refractura con doblamiento o rotura del implante en el caso de un nuevo traumatismo de mano, siendo necesaria la extracción del tornillo y, por lo tanto, una nueva intervención quirúrgica.
Si comparamos las tasas de complicaciones del uso de ésta técnica con otras disponibles en fracturas de metacarpianos, los resultados son prometedores. Los clavos de Kirschner son una técnica muy utilizada en este tipo de fracturas, pues presenta la ventaja de permitir una mínima manipulación de los tejidos blandos; sin embargo, dada la estabilidad de los mismos, requiere de inmovilización asociada en el postoperatorio, aumentando el riesgo de contractura articular. Además, el riesgo de infección del trayecto del clavo está descripto como una de las complicaciones más frecuentes, llegando a tasas del 5,1%,[14] no habiendo en los diferentes estudios analisados en el presente artículo o en nuestra serie de casos pacientes que hayan sufrido esta complicación.
En cuanto a la fijación con reducción abierta y fijación interna con placas y tornillos, este procedimiento es el que logra la mayor estabilidad, permitiendo la movilización precoz. Sin embargo, requiere de una mayor disección de partes blandas, aumentando el riesgo de fibrosis y adherencias.[13]
[15] En 2017, Melamed et al.[16] publicaron un meta-análisis en que comparan la fijación con placas y tornillos y el enclavijado percutáneo en fracturas de metacarpianos. Los autores concluyeron que este último presenta puntuaciones de movilidad articular mayores cuando se lo compara con el uso de placas y tornillos, y no encontraron diferencias significativas entre ambos métodos en cuanto a la fuerza de agarre, tiempo de consolidación y tasas de complicaciones.
En cuanto a la técnica quirúrgica, la extracción del tornillo puede llegar a ser dificultosa, por el foco de fractura, por lo que hay que estar preparado para realizar un abordaje abierto. En los casos en los que se logra canular el tornillo por el abordaje original, la extracción es más sencilla, y permite mantener el foco de fractura lejos del abordaje. En nuestra serie, no presentamos casos de rupturas del implante, pero Warrender et al.[12] afirman que, en casos de ruptura, la extracción puede ser un desafío, requiriendo la extracción del tornillos en dos partes: el extremo distal por el abordaje original, y el extremo proximal por el foco de fractura.
Aunque varios artículos traten de los resultados de cirugías con esta técnica quirúrgica, pocos tratan de las complicaciones que se presentan con ella. Nos parece fundamental el análisis de las complicaciones, dado que esta técnica ha ganado terreno como una de las herramientas más utilizadas en pacientes que se presentan con una fractura de la mano. El conocimiento de las posibles complicaciones y su manejo permite brindar mayor seguridad al paciente a la hora de elegir esta técnica.
De nuestros casos clínicos también nos surgen las interrogantes: ¿qué pasaría si el ángulo de doblamiento en los tornillos fuera mayor? ¿Se lograría la extracción del implante? ¿Cómo? La respuesta a estas interrogantes no surgen en la literatura, y es por ello que nos parece de vital importancia que las complicaciones sean reportadas y publicadas, con el fin de poder dar respuesta o guiar a otros colegas cuando se las enfrentan.
Las limitaciones de nuestro estudio incluyen el diseño retrospectivo, además del hecho de que se incluyeron únicamente las complicaciones a corto plazo.
