Palabras clave
dolor sacroilíaco - examen físico - diagnóstico diferencial - dolor lumbar bajo
Introducción
El dolor lumbar es la principal causa de dolor crónico no oncológico en Chile.[1]
[2] Tiene consecuencias que impactan no solo en la persona que sufre el dolor, sino
también en la población general, siendo un factor importante en el ausentismo laboral
y licencias médicas,[3] generando un importante costo económico para el país. Dentro de las etiologías del
dolor lumbar, el dolor sacroilíaco (DSI) está descrito como el responsable en 15%
a 30% de los casos.[4] Sin embargo, a pesar del impacto en la calidad de vida de los pacientes con esta
patología,[5] el DSI suele ser subdiagnosticado ante la presencia de dolor lumbar.[6]
En la actualidad, ya sea en atención primaria o en una consulta de traumatología general,
es un verdadero desafío identificar la articulación sacroilíaca (ASI) como la responsable
del dolor lumbar bajo. Esto se debe, entre otras razones, a su bajo índice de sospecha
entre el personal médico, y a la baja especificidad y alta tasa de falsos positivos
que presenta la anamnesis y el examen físico.[7] A estos motivos se les suman las siguientes razones:
-
1) Heterogénea manifestación clínica del dolor, variable en localización, irradiación
e intensidad.[8]
[9]
-
2) Numerosa y diversa cantidad de pruebas especiales descritas para el examen físico,
lo que refleja que ninguna por sí sola tiene suficiente aplicabilidad diagnóstica.[10]
[11]
[12]
[13]
-
3) La prevalente coexistencia con otras patologías degenerativas lumbares que podrían
eventualmente ser hallazgos imagenológicos no sintomáticos, o potenciales fuentes
de dolor.[14]
-
4) El amplio diagnóstico diferencial que podría justificar este dolor.[15]
-
5) Ausencia de recomendaciones o guías clínicas en nuestro país que propongan un enfrentamiento
uniforme.
En el presente artículo, se presenta una revisión de la literatura con intención de
proponer una aproximación diagnóstica al paciente con DSI, de manera tal de optimizar
los recursos y mejorar el rendimiento diagnóstico. La revisión se hizo en base a la
búsqueda en la plataforma PubMed “sacroiliac joint pain” asociado a las palabras clave
“physical examination” y “diagnosis”, filtrando por artículos de tipo Review, Systematic
review, clinical trial y Meta-Analysis, obteniéndose 139 artículos, de los cuales
se seleccionaron por su impacto y pertinencia según el criterio del equipo de autores.
Revisaremos la anatomía, etiología, anamnesis, examen físico y exámenes complementarios
para finalmente exponer una propuesta de algoritmo diagnóstico para aproximarnos al
paciente que consulta por dolor lumbar bajo.
Anatomía y biomecánica
La ASI es la articulación axial más grande de nuestro esqueleto, y se encarga de distribuir
la carga axial de la columna en ambas extremidades inferiores. Se trata de una articulación
mixta, puesto que el tercio anterior de la superficie articular está compuesto por
cartílago hialino y presenta cápsula articular, mientras que en sus dos tercios posteriores
está compuesta por fibrocartílago y una densa red de ligamentos, que se comporta como
una sindesmosis,[16] como se aprecia en la [Figura 1].
Fig. 1 Anatomía de las articulaciones sarcoilíacas (ASIs). 1: visión por posterior; 2: visión
por anterior; 3: corte transversal visto por superior.
La inervación de la ASI es un tema controvertido.[17] Por posterior, está inervada por ramas laterales de la rama dorsal de L4-S3, mientras
que por anterior se postula que estaría inervada por L2-S2. Sin embargo, dado la proximidad
que existe con el plexo lumbosacro y músculos como el piriforme, glúteo máximo y el
bíceps femoral, procesos inflamatorios en la ASI pueden llevar a irritación de estas
estructuras e irradiación del dolor proveniente de la articulación.[18]
[19]
El movimiento de la ASI es extremadamente limitado, y varía según el sexo y etapa
del ciclo vital del individuo. En niños y adolescentes, los ligamentos que la estabilizan
son más flexibles, mientras que en la vejez esta articulación tiende a anquilosarse,
especialmente en varones.[19] Sus principales movimientos son la nutación y contranutación. En la primera, se
produce una rotación del sacro en el plano sagital, llevando el extremo distal del
sacro hacia posterior. Este movimiento es escaso en condiciones normales, siendo de
alrededor de 1 mm a 4 mm, pero aumenta considerablemente en la mujer embarazada para
favorecer el parto vaginal.[20] En el movimiento de contranutación, por otra parte, el sacro rota de manera tal
que su porción distal se acerca a la sínfisis del pubis, mientras que su porción superior
se dirige hacia posterior ([Figura 2]).
Fig. 2 Movimiento de las articulaciones sarcoilíacas (ASIs). 1: Movimiento de nutación y
contranutación; 2: visión de superficie articular sacra e ilíaca.
Los componentes responsables de la estabilidad de la ASI son estructuras óseas y ligamentosas.
La estabilidad vertical está sustentada en la estructura ósea que transmite las fuerzas
de carga axial en compresión lateral hacia los huesos ilíacos y posteriormente las
caderas, transformando el hueso sacro en la piedra angular de la arquitectura pelviana.
El reforzado complejo ligamentoso sacroilíaco se encarga de la estabilidad en el plano
anteroposterior (AP),[21] como se aprecia en la [Figura 1].
Etiología y diagnóstico diferencial del dolor sacroilíaco
Etiología y diagnóstico diferencial del dolor sacroilíaco
Al enfrentarse a un paciente con dolor lumbar bajo, el médico debe preguntarse si
está efectivamente ante un DSI y no un dolor de otro origen. Durante la evaluación
del paciente, se deben tener en mente todas las causas no sacroilíacas de un dolor
lumbar bajo, tanto musculoesqueléticas, sobretodo la patología lumbar o de cadera,
como viscerales o intrapélvicas, ya que todas ellas forman parte del diagnóstico diferencial.[4]
[22]
[23]
[24] Las causas de dolor lumbar bajo se resumen en la [Tabla 1].
Tabla 1
|
Patología lumbar:
|
|
Discopatía lumbar
|
|
Síndrome facetario
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Síndrome miofascial
|
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Artrosis de columna lumbar
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Patología de cadera:
|
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Artrosis de cadera
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|
Pinzamiento femoroacetabular
|
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Tendinitis glútea
|
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Bursitis trocantérica
|
|
Dolor de la articulación sacroilíaca
|
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Causas intrapelvianas:
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Proceso inflamatorio pélvico
|
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Endometriosis
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Apendicitis retrocecal
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Diverticulitis
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Abscesos tuboováricos
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|
Cólico renal
|
|
Neoplasia
|
La ASI, por su parte, puede verse afectada por numerosas patologías, que pueden ser
primarias o bien patologías sistémicas que de manera secundaria la afecten. En caso
de las patologías primarias, las causas son eminentemente mecánicas o de origen infeccioso.[24]
[25] Se ha descrito un cuadro que puede generar DSI que obedece a un fenómeno similar
a lo que ocurre en un síndrome transicional en las cirugías de columna, en el que
se genera una hipermovilidad de un segmento vertebral secundario a la fijación de
segmentos adyacentes. Las ASIs también pueden desarrollar esta hipermovilidad luego
de una artrodesis lumbosacra, desarrollando dolor.[26]
[27]
[28] Las causas secundarias de DSI obedecen a enfermedades sistémicas, algunas de ellas
de origen inflamatorio, como la espondilitis anquilosante, o bien metabólicas, como
el hiperparatiroidismo.[15]
[29] Las causas primarias y secundarias de DSI se resumen en la [Tabla 2].
Tabla 2
|
Causas primarias
|
|
Fractura previa
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|
Microtrauma
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|
Microinestabilidad por hiperlaxitud en el embarazo
|
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Sacroileítis infecciosa
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Osteomielitis crónica
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Hipermovilidad postartrodesis lumbosacra
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Osteitis condensante ilíaca
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Dolor sacroilíaco idiopático
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Causas secundarias
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Espondilitis anquilosante
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Artritis psoriática
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Artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal
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Artritis reactiva
|
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Condrocalcinosis
|
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Hiperparatiroidismo
|
|
Enfermedad de Reiter
|
Historia clínica
Para identificar correctamente el dolor, el médico debe tomar en consideración elementos
anamnésicos importantes como la aparición, perfil temporal, carácter, factores gatillantes
o atenuantes, irradiación, y localización. La mayoría de las veces, el dolor de la
ASI se manifiesta como dolor lumbar mecánico, bajo la altura de L5, específicamente
inferior a la espina ilíaca posterosuperior (EIPS).[9]
[12] Estudios con infiltración sacroilíaca en pacientes asintomáticos muestran áreas
de dolor 10 cm caudal y 3 cm lateral a la EIPS,[8] pero también puede manifestarse como un dolor referido al territorio glúteo, uni
o bilateral, dolor de muslo, inguinal, de pierna, e incluso dolor de pie.[9]
[30] También se ha descrito dolor lumbar asociado a cambios de posición, como sentarse
o ponerse de pie.[31]
Dentro de los antecedentes, se debe preguntar dirigidamente en la anamnesis por algunos
elementos que podrían predisponer a desarrollar un cuadro de DSI: historia de trauma
pelviano, antecedentes quirúrgicos, especialmente artrodesis lumbosacra,[26] embarazo actual o reciente, deportes o trabajos manuales que impliquen cizallamiento
o torsión pélvica, como son los deportes de carga, de contacto, o patinaje.[32]
No se debe nunca dejar de lado una completa anamnesis general según corresponda, en
la que se puede averiguar sobre otros antecedentes mórbidos, quirúrgicos, e incluso
historia familiar de enfermedades autoinmunes. Dado que la sacroileítis puede ocurrir
como manifestación de una enfermedad subyacente, se debe indagar si se asocia o no
a síntomas generales como fiebre, baja de peso, o bien síntomas específicos como poliartralgias,
síntomas abdominales, ginecológicos o urológicos.[24]
En la [Tabla 3] se propone una serie de preguntas como primera aproximación al paciente, para poder
descartar distintos diagnósticos diferenciales frente a dolor lumbar bajo. En caso
de que alguna de las respuestas del paciente sea afirmativa, se debe pensar en causas
de dolor no sacroilíacas, o bien que el dolor de esta articulación se deba a otra
patología sistémica.
Tabla 3
|
¿Localización atípica del dolor? (Cefálico a L5, anterolateral, profundo o no objetivable)
|
|
¿Dolor con características no mecánicas? (Nocturno, duele en reposo, no responde a
antiinflamatorios no esteroideos)
|
|
¿Presencia de síntomas constitucionales? (Fiebre, baja de peso, fatiga)
|
|
¿Presencia de síntomas gastrointestinales, urológicos, y/o ginecológicos?
|
Examen físico
El examen físico en un paciente en el que se sospecha DSI debe ser completo y preciso.
Dado que el tiempo en la consulta muchas veces es limitado, el examen físico se acota
según la sospecha fundada en los elementos de la anamnesis. Sin embargo, en casos
en que la historia clínica sea dudosa, se hace fundamental realizar un examen físico
completo de cadera y de columna lumbar.
Se debe comenzar por un examen general, evaluando la marcha, posturas antiálgicas
y deformidades evidentes, como asimetría significativa del largo de los miembros inferiores
o escoliosis lumbar.[24] Se debe continuar con la inspección y palpación de estructuras óseas y musculares
al nivel de la cadera y de la región lumbar buscando puntos sensibles; incluso puede
ser necesario buscar sensibilidad a la palpación abdominal, si se sospecha de un dolor
referido de origen abdominopélvico.
Luego de la palpación es importante evaluar los rangos de movilidad tanto de la columna
lumbar como de la cadera, evaluando movimientos activos y pasivos, y comparando con
el lado contralateral. La evaluación motora y sensitiva sistemática de cada raíz nerviosa
es de vital importancia para no pasar por alto algún déficit del que el paciente no
se haya percatado.
Finalmente se deben realizar las pruebas de provocación de dolor radicular, pinzamiento
femoroacetabular, y otras en las que se buscan signos de patología específica que
forma parte del diagnóstico diferencial.[23] En la [Tabla 4] se proponen elementos del examen físico que, de estar alterados, nos orientan a
una causa del dolor distinta de la articulación sacroilíaca.
Tabla 4
|
Presencia de masa o dolor a la palpación abdominal.
|
|
Rango articular de cadera limitado o doloroso, palpación osteomuscular dolorosa.
|
|
Dolor a la palpación lumbar paravertebral o apófisis espinosas. Rango de movimientos
lumbares dolorosos.
|
|
Signos de provocación radicular positivos, fuerza o sensibilidad alteradas en las
extremidades inferiores.
|
Cuando el examen físico realizado no orienta a patología coxal ni lumbar es cuando
comienzan a tener utilidad las pruebas específicas de la ASI. Dada la alta tasa de
falsos positivos que podrían presentar algunas de las pruebas sacroilíacas, se hace
importante utilizarlas con discreción, sobretodo en presencia de patología coxal debido
a que existen algunas pruebas descritas para patología sacroilíaca que también son
utilizadas para el diagnóstico de patología coxal, incluso con mayor efectividad diagnóstica.[33]
Se han descrito diversas pruebas específicas el diagnóstico de DSI.[7]
[10]
[12]
[13]
[34]
[35]
[36] Cuando tres de estas pruebas son positivas, el valor predictivo negativo (VPN) para
DSI alcanza un 87%.[37] Las pruebas más utilizadas en la práctica clínica se describen a continuación; en
la [Tabla 5] se presenta un resumen las pruebas sacroilíacas (que se muestran en la [Figura 3]), y se indica su sensibilidad, especificidad, fiabilidad, VPN y valor predictivo
positivo (VPP).
Tabla 5
|
Prueba*
|
Sensibilidad
|
Especificidad
|
Fiabilidad
|
Valor predictivo positivo
|
Valor predictivo negativo
|
|
Distracción pélvica
|
23–60%
|
81–98%
|
82%
|
60–93%
|
57–81%
|
|
Compresión pélvica
|
26–69%
|
69 - 100%
|
82–87%
|
52–100%
|
59–82%
|
|
Compresión femoral (thigh thrust)
|
36–88%
|
69%
|
84%
|
58%
|
92%
|
|
Gaenslen
|
31–71%
|
71–94%
|
82–88%
|
47–81%
|
60–77%
|
|
Compresión sacra (sacral thrust)
|
53%
|
75%
|
66–78%
|
56%
|
80%
|
|
Prueba de Patrick (FABER)
|
34–69%
|
92%
|
74–80%
|
81%
|
60%
|
|
Drop test
|
−
|
−
|
88–97%
|
−
|
−
|
|
Prueba de distracción de la espina ilíaca posterosuperior [37]**
|
100%
|
89%
|
94%
|
90%
|
100%
|
Fig. 3 Pruebas de provocación de dolor sacroilíaca. 1: Compresión femoral; 2: FABER; 3:
Gaenslen; 4: distracción pélvica; 5: compresión sacra; 6: compresión pélvica. Abreviatura:
FABER, flexion, abduction, external rotation (flexión, abducción, rotación externa).
Prueba de Gaenslen: paciente en decúbito supino. Se le pide que flecte cadera y rodilla
del lado afectado, lleve la rodilla hacia su pecho y la sostenga con sus brazos. La
pierna contralateral debe dejarla colgando por el borde de la camilla. El examinador
presiona la rodilla flectada hacia el pecho, y ejerce una contrapresión en la otra
rodilla. La prueba se considera positiva si reproduce el dolor exacto.
Compresión sacra: paciente en decúbito prono. El examinador ejerce presión sobre el
sacro. La prueba se considera positiva cuando se reproduce el dolor exacto.
Compresión femoral: paciente en posición supina, con la cadera del lado afectado flectada
en 90° y rodilla ipsilateral también flectada. El examinador coloca una mano en el
sacro del paciente, y con la otra sostiene la rodilla flectada. Aduce levemente la
cadera y ejerce fuerza a través del eje principal del fémur, hacia el sacro. La prueba
se considera positiva cuando se reproduce el dolor exacto del paciente.
Compresión pélvica: paciente en decúbito lateral, con el lado afectado hacia arriba,
con flexión de caderas de 45° y de rodillas de 90°. El examinador ejerce presión sobre
la cresta ilíaca hacia abajo. La prueba se considera positiva si reproduce el dolor
exacto.
Distracción pélvica: paciente en decúbito supino. El examinador aplica fuerza sobre
ambas espinas ilíacas anterosuperiores, en dirección posterolateral. La prueba se
considera positiva si reproduce el dolor exacto.
Prueba de Patrick (flexión, abducción, rotación externa; flexion, abduction, external rotation, FABER): paciente en decúbito supino. Se coloca el tobillo del lado que se quiere
evaluar del paciente sobre su muslo contralateral, mediante flexión de rodilla, y
abducción y rotación externa de la cadera ipsilateral. Luego, se ejerce presión sobre
la rodilla flectada, conteniendo ambas espinas ilíacas anterosuperiores. El examen
se considera positivo si el paciente refiere el mismo dolor en el lado ipsilateral.
Test del dedo de Fortin: paciente en posición de pie. Se le pide que indique con un
dedo el punto de mayor dolor, dos veces. Si en ambas oportunidades indica un punto
2 cm inferomedial a la espina iliaca posterosuperior, se considera positivo.
Prueba de caída (drop test): paciente en monopedestación sobre el pie del lado afectado. Se le pide que se realice
apoyo metatarsal (en puntillas) y se deje caer sobre el talón. La prueba se considera
positiva si se reproduce el dolor.
Prueba de Gillet: paciente de pie, el examinador se posiciona detrás. Coloca un pulgar
sobre la espina ilíaca posterosuperior del lado afectado, y el otro sobre el proceso
espinoso de S2, a la misma altura. Solicita al paciente flectar la cadera ipsilateral.
Lo normal es que la espina ilíaca posterosuperior descienda 1 cm o 2 cm. Se considera
positiva si la espina no desciende, reflejando hipomovilidad de la ASI.
Test de distracción de espina ilíaca posterosuperior:[35] paciente de pie o en decúbito prono. Se colocan ambos pulgares en la espina ilíaca
posterosuperior, y se ejerce presión de medial a lateral en cada una. La prueba se
considera positiva si se reproduce el dolor.
Imágenes
La utilización de imágenes para el diagnóstico de DSI es un tema controversial. Por
un lado, las patologías que afectan a la ASI pueden no tener manifestación radiológica,
o bien una misma enfermedad puede tener manifestaciones diversas.[29] Por otra parte, diversas estructuras anatómicas pueden verse alteradas en las imágenes,
sin ser necesariamente causantes del dolor del paciente, lo que puede llevar a errores
diagnósticos. En un estudio realizado por Boden et al.,[14] se estudiaron mediante resonancia nuclear magnética a 67 individuos asintomáticos,
se encontraron anormalidades sustanciales en la columna lumbar en un tercio de ellos,
cifra que se eleva a un 57% en el grupo mayor de 60 años. De manera similar, en un
estudio llevado a cabo por Eno et al.[38] en 2015, se estudiaron retrospectivamente tomografías computarizadas de 373 pacientes
sin dolor lumbar bajo ni de la cintura pélvica, para analizar las ASI. Encontraron
que un 65.1% de los pacientes tenía signos de degeneración de la ASI, lo que aumentaba
con la edad, llegando a un 100% en mayores de 90 años.
En caso de no tener certeza respecto de que el dolor del paciente provenga de las
ASIs, algunos autores plantean razonable solicitar una radiografía de pelvis AP que,
en conjunto con la historia clínica y el examen físico, puede orientar al diagnóstico
diferencial.[24] Sin embargo, este tipo de estudio en particular resulta poco sensible, y no existe
evidencia de calidad que lo respalde. Si el índice de sospecha comprende la presencia
de síntomas de alarma como edades extremas, cronificación del dolor, dolor invalidante,
trauma reciente, déficit neurológico, historia de cáncer, uso de corticoides, u otros,
está indicado solicitar una resonancia magnética según la sospecha diagnóstica, que
presenta una mayor sensibilidad y especificidad.[2] La resonancia magnética de las ASIs permite apreciar con mayor precisión la articulación,
e identificar cambios inflamatorios precoces y alteraciones estructurales, sobretodo
en pacientes con pelviespondilopatías,[39] y la resonancia magnética lumbar a su vez permite buscar un origen distinto del
dolor.[24] Otro examen imagenológico utilizado en la práctica clínica es el cintigrama óseo,[40] que otorga la ventaja de ver el cuerpo completo, lo cual es útil frente a cuadros
inespecíficos con hipótesis diagnósticas amplias. Se ha descrito que es especialmente
útil en caso de no tener acceso a una infiltración diagnóstica o cuando el diagnóstico
es poco claro, y que podría indicar un origen mecánico del dolor.[41]
Infiltración diagnóstica
Debido a la falta de precisión diagnóstica tanto de las imágenes como de las pruebas
específicas de provocación sacroilíacas, puede ser necesario en algunos casos utilizar
la infiltración diagnóstica como herramienta, la cual es considerada el gold standard para el diagnóstico de DSI.[42] La infiltración diagnóstica tiene varias ventajas. En primer lugar, permite confirmar
o descartar la fuente del dolor, lo que a su vez permite determinar si el paciente
se beneficiaría de una eventual artrodesis sacroilíaca. Además, es un procedimiento
simple y con escasas complicaciones. Por último, no solo va a tener utilidad diagnóstica,
sino que muchas veces puede también ser terapéutica; a pesar de que no exista evidencia
de calidad que justifique su uso, la infiltración sacroilíaca terapéutica es una práctica
que se realiza cada vez con mayor frecuencia en los Estados Unidos.[43]
Para que este procedimiento sea efectivo y válido o interpretable, se requiere de
2 condiciones fundamentales: 1) la infiltración debe ser realizada en pabellón, guiada
por radiografía intraoperatoria, corroborando bajo visión directa que el anestésico
con contraste se deposite en espacio intraarticular, pues se ha descrito que la punción
ciega tiene solo un 22% de éxito;[44] y 2) se deben infiltrar un volumen máximo de 1 mL a 1,5 mL de anestésico local y
corticoides, pues si se inyectan volúmenes mayores, el líquido puede difundir hacia
otros territorios y generar falsos positivos.[8]
El procedimiento debe realizarse con la técnica adecuada.[45] Primero se le realizan las pruebas específicas y se le pide al paciente que le ponga
nota de 1 a 100 a la intensidad de cada una de las pruebas. Luego, se posiciona al
paciente en decúbito prono, se realiza una radiografía AP guiando la punción hacia
el receso inferior de la ASI, se marcan 1 cm a 2 cm superior al aspecto más inferior
de la ASI, y se realiza la punción orientando la dirección de la aguja desde medial
hacia lateral, a medida que se va corroborando con variaciones oblicuas de la radiografía
AP con angulaciones hacia cefálico, caudal o laterales. Una vez confirmado que la
punta de la aguja se encuentra intraarticular en dos proyecciones ortogonales, se
procede a inyectar la solución de contraste con anestésico, corroborando bajo rayos
que se infiltró el espacio correspondiente sin la existencia de fuga. Finalmente,
se procede a repetir las pruebas específicas y registrar la intensidad del dolor para
cada una de ellas.
Varios autores[31]
[37] han propuesto que, para minimizar el número de infiltraciones diagnósticas, estas
sean realizadas en aquellos pacientes que tienen tres o más pruebas de provocación
positivas, ya que si tiene menos de tres, la probabilidad de que el dolor sea sacroilíaco
es baja. La realización de pruebas de provocación de dolor posterior a la inyección
es un indicador que ayuda a distinguir si el dolor proviene o no de la ASI.[46] Normalmente se considera positiva una infiltración si el alivio del dolor tras el
procedimiento supera el 50% o incluso el 75%.[37]
[47]
Discusión
El diagnóstico clínico del DSI no es sencillo, debido a la compleja anatomía de la
articulación y la diversidad de causas que lo pueden explicar. Una adecuada anamnesis
y examen físico permiten orientar el estudio diagnóstico, sospechar diferentes causas
anatómicas del dolor o bien causas sistémicas de DSI, y definir si corresponde o no
hacer las pruebas sacroilíacas. Las pruebas sacroilíacas, por su parte, han sido objeto
de investigación debido a su controversial rol diagnóstico.
Fortin et al.[8]
[9] demostraron en 1994 el patrón de localización del DSI. En un estudio posterior,
Fortin y Falco[12] describieron el “Test del dedo de Fortin” como una prueba exitosa para el diagnóstico
de DSI. Sin embargo, algunos autores han postulado que las pruebas de provocación
de dolor de la ASI son más fiables que la palpación.[34]
[48] Robinson et al.,[34] en un estudio realizado en 2007 en 61 pacientes con sospecha de DSI, concluyeron
que las pruebas de palpación tienen índices de concordancia entre examinadores significativamente
menores que las pruebas de provocación. Por otra parte, la utilidad de las pruebas
sacroilíacas de provocación de dolor realizadas de manera aislada también ha sido
cuestionada, debido a su baja especificidad, sensibilidad, y alta tasa de falsos positivos.[49]
[50] Hasta la actualidad, no se ha encontrado ninguna maniobra que tenga alguna aplicabilidad
diagnóstica por sí sola, y se han reportado varias pruebas específicas con diversos
indicadores de sensibilidad, especificidad y valores predictivos.[10]
[11]
[12]
[13]
[34]
[35]
[36]
Diversos autores han postulado que la realización de más de una prueba y la interpretación
de una combinación de estas serían una manera fiable de llegar al diagnóstico de DSI.[13]
[34]
[37]
[51] En 2006, un estudio realizado por van der Wurff et al.[37] en 60 pacientes con historia de dolor lumbar bajo demostraron, mediante la inyección
de bloqueos articulares en pacientes sintomáticos y la realización de pruebas de provocación
de dolor, que la presencia de menos de 3 pruebas positivas tiene un alto valor predictivo
negativo (87%), mientras que 3 o más pruebas específicas de provocación positivas
tienen un alto valor predictivo positivo para DSI (65% a 93%). Kokmeyer et al.,[13] en un estudio realizado en 78 pacientes, llegan a conclusiones similares. Señalan
que si de un conjunto de cinco pruebas de provocación de dolor, tres de ellas son
negativas, el valor predictivo negativo es superior al de la realización de una prueba
aislada, y que tiene mayor concordancia entre examinadores. Debido a estos últimos
dos trabajos, se logró finalmente validar la utilidad clínica de las pruebas específicas
sacroilíacas, y se concluyó que estas cumplen su rol cuando se realizan en conjunto.
Las pruebas sacroilíacas deben ser interpretadas correctamente en cada paciente en
particular, según la sospecha diagnóstica que nos sugieran la anamnesis y el examen
físico. Es por esta razón que la propuesta de realizar una anamnesis y examen físico
sistemático previo a las pruebas específicas es de vital importancia, y permite seleccionar
adecuadamente a aquellos pacientes con DSI y quienes se beneficiarían de procedimientos
más invasivos, como la infiltración. En la [Figura 4] sugerimos un algoritmo que resume el enfrentamiento diagnóstico del dolor lumbar
bajo en un contexto de sospecha de DSI, y en la [Tabla 6] presentamos una lista de exámenes complementarios que pueden solicitarse según la
sospecha clínica.
Fig. 4 Algoritmo de enfrentamiento diagnóstico de dolor sacroilíaco en paciente con dolor
lumbar bajo. Adaptado de Thawrani DP, Agabegi SS, Asghar F. Diagnosing Sacroiliac
Joint Pain: J Am Acad Orthop Surg. 2019; 27: 85–93, y modificado por los autores según
experiencia clínica.
Tabla 6
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Imágenes
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|
Resonancia magnética sacroilíaca
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Resonancia magnética lumbosacra
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Resonancia magnética de cadera
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Radiografías de pelvis y cadera
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Radiografía de columna lumbar
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|
Cintigrafía ósea
|
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Laboratorio
|
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Laboratorio general: Hemograma, velocidad de hemosedimentación (VHS), proteína c-reactiva
(PCR), perfil bioquímico, función renal
|
|
Laboratorio reumatológico: antígeno leucocitario humano (human leukocyte antigen, HLA) B27, anticuerpo antinuclear (ANA), anticuerpo nuclear extractable (extractable nuclear antigen, ENA), factor reumatoide (FR), anticuerpo antipéptido cíclico citrulinado (anti-CCP)
|
Conclusión
El DSI es una causa importante de dolor lumbar, que puede ser proveniente de diversas
patologías y suele ser subdiagnosticado. Su diagnóstico específico es un desafío para
el médico, por lo que la aproximación ordenada y secuencial a este tipo de pacientes
es fundamental. Para lograr un diagnóstico preciso, se requiere una anamnesis y un
examen físico detallados que ayuden a descartar los principales diagnósticos diferenciales.
La realización de varias pruebas sacroilíacas específicas es una herramienta útil
en el contexto de un paciente con sospecha clara de DSI siempre que se encuentren
descartadas otras fuentes probables de dolor, ya que tienen una alta tasa de falsos
positivos. Es por el mismo motivo que la utilización combinada de estas pruebas optimiza
su rendimiento diagnóstico, alcanzando VPNs de hasta un 87%. Las imágenes no suelen
ser necesarias para el diagnóstico, pero deben ser consideradas para estudiar otras
causas del dolor especialmente en situaciones en que se encuentren signos de alarma.
La infiltración diagnóstica de la articulación es el gold standard, y debe reservarse para pacientes en los que persista la sospecha de DSI, y puede
ser tanto diagnóstica como parte del tratamiento.
