Einführung
Die pulmonale Hypertonie (PH) ist als ein Anstieg des pulmonalarteriellen Mitteldruckes (PAPm) auf ≥ 25 mmHg definiert. Diese hämodynamische Kondition kann verschiedene Ursachen haben, sodass die Erkrankung in 5 Gruppen unterteilt wird. Dabei umfasst die erste Gruppe – die pulmonalarterielle Hypertonie (PAH) – die Formen, bei denen strukturelle Veränderungen der Pulmonalarterien im Vordergrund stehen [1 ]. Patienten mit pulmonaler Hypertonie unterliegen, unabhängig von deren Genese, im Falle eines chirurgischen Eingriffes einem deutlich erhöhten intra- und postoperativen Risiko [2 ]
[3 ]
[4 ]. So wurden in einem Kollektiv von fast 100 Patienten mit PH unterschiedlicher Genese und Ausprägung postoperative Komplikationen in 28 % der Fälle und eine Mortalität von 1 % beobachtet [2 ]. In einer kleineren Serie von 28 Patienten mit präkapillärer PH kamen bei 29 % der Patienten Komplikationen vor, zwei der Patienten verstarben in der Rechtsherzinsuffizienz [4 ]. Gefährdet sind diese Patienten durch die Notwendigkeit die Antikoagulation perioperativ anzupassen, durch eine Verschlechterung der PH und durch Infektionen. Der Schlüssel für die erfolgreiche intra- und postoperative Betreuung dieser Patienten liegt in der differenzierten Therapie des bei PH-Patienten schwer beeinträchtigten rechten Ventrikels. Das intensive Monitoring, der sparsame, kalkulierte Einsatz von Volumen im Konzert mit pulmonal vasodilatativen Medikamenten, wie den inhalativ oder intravenös applizierten Prostanoiden, dem Stickstoffmonoxid oder dem intravenösen Sildenafil, sind dafür von Bedeutung [5 ]
[6 ]
[7 ]
[8 ]. Dies könnte die Erklärung dafür sein, dass in einer weiteren, prospektiven Studie an ausschließlich Patienten mit pulmonalarterieller Hypertonie (PAH, n = 116), die zu über 70 % in PH-Zentren operiert wurden, bei lediglich neun Patienten ernsthafte Komplikationen beobachtet wurden, wenngleich dieser Zusammenhang nicht statistisch belegt werden konnte [9 ]. Jedoch ließ sich ein solcher Zusammenhang zum intraoperativen Einsatz von Vasopressoren zeigen. In dieser Studie fiel überdies auf, dass Notfall-Operationen ein signifikant höheres Risiko für diese Patienten bedeuten [9 ]. Unter den hämodynamischen Parametern bestand ein signifikanter Zusammenhang zwischen dem mittleren pulmonalarteriellen Druck (PAPm) sowie dem rechtsatrialen Druck (RA) und dem perioperativen Risiko für eine Komplikation [9 ].
Es scheint daher von großer Bedeutung zu sein, die Patienten mit PH präoperativ gut zu charakterisieren und den Eingriff gemeinsam mit Anästhesisten und Chirurgen zu planen. Die hier dargelegte, retrospektive Analyse soll die Erfahrung eines PH-Zentrums mit eben diesem Vorgehen aufzeigen.
Methodik
In diese retrospektive Analyse gingen elektive chirurgische Eingriffe an Patienten (Alter ≥ 18 Jahre) mit präkapillärer PH aus dem Zeitraum Januar 2006 bis März 2015 ein. Alle Patienten mit der Indikation zur Operation in dieser Periode wurden zunächst in der Ambulanz des PH-Zentrums untersucht. Die dabei erhobenen Daten von Lungenfunktionsprüfung, 6-Minuten-Gehtest (6MWT) und Echokardiografie sowie die wichtigsten anamnestischen Daten wurden dem Anästhesisten und dem operierenden Chirurgen vorgestellt. Von zentraler Bedeutung sind dabei die Parameter der letzten Rechtsherzkatheteruntersuchung. Bei allen Patienten bestand eine hämodynamisch gesicherte pulmonale Hypertonie. Für alle Patienten im NYHA-Stadium III und IV durfte die präoperative Rechtsherzkatheteruntersuchung nicht älter als 2 Jahre sein. Patienten, die sich klinisch verschlechterten, wurden vor der Planung des Eingriffs erneut untersucht. Im interdisziplinären Diskurs kam es zur Entscheidung für die Operation, das chirurgische Verfahren und die Art der Anästhesie. Die Patienten wurden bereits präoperativ auf die Intensivstation aufgenommen und auf den Eingriff vorbereitet.
Folgende Daten fanden in dieser Analyse Betrachtung: anamnestische Angaben (Alter, Geschlecht, Art der PH, spezifisch vasodilatative Therapie, Antikoagulation), klinische Einschätzung (WHO-Funktionsklasse), funktionelle (Einsekundenkapazität [FEV1], Diffusionskapazität, Gehstrecke im 6MWT [6MWD], Sauerstoffpartialdruck in Ruhe [PaO2]) und hämodynamische Parameter (PAPm, cardiac output [CO]; pulmonalvaskulärer Widerstand [PVR]), Angaben zum operativen Verfahren, zur Anästhesie, zur intraoperativen Überwachung, zum intraoperativen Einsatz pulmonal vasoaktiver Substanzen, zu postoperativen Komplikationen und zur Verweildauer. Als Komplikation wurden alle klinischen Ereignisse im intra- oder postoperativen Verlauf ungeachtet ihrer Schwere angesehen, die bis zum Tag der Entlassung auftraten.
Die Angabe funktioneller und hämodynamischer Parameter erfolgt als mean ± SD. Die Normalverteilung der Daten wurde mit dem Kolmogorow-Smirnow normality test, dem D’Agostino & Pearson omnibus normality test und dem Shapiro-Wilk normality test geprüft. Der Vergleich zwischen Patienten mit und ohne intra- bzw. postoperative Komplikationen basiert in Abhängigkeit von der Verteilung auf dem t-Test bzw. auf Fisher’s Exaktem Test. Ein p < 0,05 wurde als signifikant angesehen.
Ergebnisse
Es wurden insgesamt 31 chirurgische Eingriffe bei 25 Patienten mit PH durchgeführt ([Tab. 1 ]). Die Diskrepanz ergibt sich dadurch, dass eine Patientin im Laufe der Zeit 4 Mal und zwei weitere Patientinnen je zweimal operiert werden mussten. Der zeitliche Abstand zwischen den Operationen rechtfertigt die Betrachtung als einzelne Fälle. Für zwei Patienten lagen präoperativ keine hämodynamischen Daten vor. In der Mehrzahl handelte es sich um viszeralchirurgische Eingriffe ([Tab. 2 ]). Wo es möglich war, wurde einem regionalen Anästhesieverfahren, meist in Form einer rückenmarksnahen Regionalanästhesie, der Vorzug gegeben. Die meisten Operationen erfolgten jedoch in Allgemeinanästhesie ([Tab. 2 ]), deren Dauer von der Art des Eingriffs abhing und zwischen 32 und 248 Minuten betrug. Die intraoperative Überwachung wurde bei 26 Operationen um das Monitoring der Hämodynamik entweder durch einen Pulmonaliskatheter, eine transösophageale Echokardiografie oder beides ergänzt ([Tab. 2 ]). Es wurden lediglich die Patienten intraoperativ nicht mit einer Hämodynamik überwacht, bei denen das Ausmaß des Eingriffs dies nicht gerechtfertigt hätte (n = 2; z. B.: IUP-Wechsel) oder die eine stabile Situation zeigten (WHOII; n = 3). In mehr als der Hälfte der Fälle (n = 17) kam unter diesen Bedingungen inhalatives Iloprost als pulmonal spezifisches Vasodilatans zum Einsatz, nämlich immer dann, wenn die Hämodynamik einen PAPm > 40 mmHg auswies, der unmittelbar prä- bzw. intraoperativ gemessene PAPm einen Anstieg um mehr als 15 % im Vergleich zu den Voruntersuchungen zeigte oder ein Prostanoid Bestandteil der Dauermedikation war [10 ]. Bei 27 Eingriffen waren Patienten mit idiopathischer PAH und CTEPH vor der Operation mit Vitamin K-Antagonisten antikoaguliert. Präoperativ erfolgte die Umstellung auf niedermolekulares Heparin. Zu diesen Patienten gehörten die drei, bei denen es postoperativ zu einer Nachblutung kam. Die postoperative Antikoagulation erfolgte in allen Fällen mit niedermolekularem Heparin in prophylaktischer Dosierung, beginnend jeweils am Abend des Operationstages.
Tab. 1
Patientencharakteristik. Alter, Geschlecht, Parameter nichtinvasiver und invasiver Untersuchungen und Therapie der pulmonalen Hypertonie.
PH
Gruppe I
Gruppe III
Gruppe IV
alle
n =
23
3
5
31
m/w
7/16
0/3
1/4
8/23
Alter (Bereich, Jahre)
28 – 80
57 – 85
29 – 74
59,5 ± 15,3 (28 – 80)
WHO-Funktionsklasse I/II/III/IV
0/3/17/3
0/1/2/0
0/1/4/0
0/5/23/3
PAPm in mmHg
47,2 ± 9,6
34/k.A./42
33/44/44/52/56
46,3 ± 9,3
CO in l/min
4,0 ± 1,2
5,31/k.A./5,99
3,0/4,0/4,29/4,77/4,94
4,12 ± 1,13
PVR in dyn*s*cm-5
863,9 ± 331,8
377/k.A./454
437/565/604/802/1112
805,4 ± 328,5
6MWD in m
360,0 ± 116,8
186/280/345
84/240/440/480/490
350,3 ± 123,3
FEV1 in % vom Soll
82,4 ± 22,7
40,0/54,8/82,2
55,6/69,3/80,9/91,1/109,7
80,0 ± 22,7
Diffusionskapazität in % vom Soll
54,1 ± 18,8
17,7/36,2/61,5
65,5/67,7/69,6/78,1/81,5
55,5 ± 19,4
PaO2 in mmHg
62,0 ± 10,7
38/53/55
58/66/68/70/77
61,6 ± 11,0
spezifische Therapie
n =
23
1
3
27
Mono-
12
1
1
14
Kombi-
11
–
2
13
Endothelinantagonist
15
1
2
18
PDE5-Inhibitor
12
–
3
15
Riociguat
2
–
–
2
Prostanoid
7
–
–
7
PH: pulmonale Hypertonie; PAPm: pulmonalarterieller Mitteldruck; CO: cardiac output; PVR: pulmonalvaskulärer Widerstand; 6MWD: Strecke im 6-Minuten-Gehtest; FEV1: Einsekundenkapazität; PaO2: Sauerstoffpartialdruck
Tab. 2
Operativer Eingriff/Anästhesieverfahren. Art des Anästhesieverfahrens, des Monitorings der Hämodynamik, Häufigkeit des Einsatzes von Iloprost während der Operation und Verweildauer (MW ± SD) für die in traumatologisch/orthopädisch, gynäkologisch und viszeralchirurgisch unterteilten Operationen.
Chirurgie
traumatologisch/orthopädisch
gynäkologisch
viszeralchirurgisch
alle
n =
7
8
16
31
Narkose
Allgemeinnarkose (AA)
3
7
11
21
Regionalanästhesie (RA)
3
1
3
7
AA + RA
1
–
2
3
intraoperative Überwachung
Pulmonaliskatheter (PAK)
5
3
13
21
TEE
–
–
1
1
PAK/TEE
1
2
1
4
inhalatives Iloprost intraoperativ
4
5
8
17
Verweildauer
14,5 ± 4,0
5,0 ± 3,0
10,9 ± 7,9
10,1 ± 7,0
Insgesamt kam es bei 8 Eingriffen zu einer Komplikation. In lediglich drei Fällen muss diese Komplikation als schwerwiegend betrachtet werden: Eine Patientin musste bei gestörter Wundheilung einer Wundrevision unterzogen werden, danach heilte die Wunde komplikationslos; ein Patient erlitt intraoperativ eine bradykarde Herzrhythmusstörung auf dem Boden eines atrioventrikulären Blockes und musste reanimiert werden – er wurde im Anschluss mit einem Schrittmacher versorgt; eine dritte Patientin mit einer assoziierten PAH bei Sklerodermie erlebte nach sequentieller Amputation eines primär infizierten Zehs – und später des Unterschenkels – eine Sepsis und starb im Rechtsherzversagen ([Tab. 3 ]). Die Patienten, bei denen Komplikationen beobachtet wurden, hatten im Vergleich zu den Patienten mit den komplikationslosen Eingriffen das schlechtere Herzzeitvolumen und die kürzere Gehstrecke im 6MWT. In diesem Kollektiv kamen, weil diese Patienten von vornherein als schwerer beeinträchtigt betrachtet wurden, häufiger ein Pulmonaliskatheter und intraoperativ inhalatives Iloprost zum Einsatz ([Tab. 4 ]).
Tab. 3
Komplikationen. Art, Anlass und Outcome für alle beobachteten Komplikationen.
Patient
chirurgischer Eingriff
Komplikation
Outcome
1
Knieendoprothese
bradykarde Herzrhythmusstörung
Reanimation/überlebt
2
Hysterektomie
Nachblutung
überlebt
3
Herniotomie
Harnwegsinfekt
überlebt
4
Hemikolektomie
Wundheilungsstörung
überlebt
5
Gastrektomie
Nachblutung
überlebt
6
Amputation
Wundinfektion
Sepsis/Rechtsherzversagen/Tod
7
Hüftendoprothese
Nachblutung
überlebt
8
Wirbelsäulenstabilisierung
Harnwegsinfekt
überlebt
Tab. 4
Vergleich der chirurgischen Eingriffe mit/ohne Komplikation. Charakterisierung und Vergleich der Patientenkollektive mit bzw. ohne intra-/postoperative Komplikationen.
komplikationslos
mit Komplikation
p-Wert
n =
23
8
Alter
56,3 ± 15,4
68,6 ± 11,8
0,050
PH-Gruppe I/III/IV
17/2/4
6/1/1
6MWD
361,0 ± 123,2
320,2 ± 126,8
0,433
PAPm
47,7 ± 9,2
42,1 ± 8,9
0,175
CO
4,23 ± 1,25
3,77 ± 0,57
0,366
PVR
817,5 ± 348,3
767,4 ± 277,2
0,732
AA (%)
18 (78)
6 (75)
1,020
PAK (%)
17 (74)
8 (100)
0,298
inhalatives Iloprost (%)
10 (43)
7 (88)
0,045*
Verweildauer
8,8 ± 6,5
14,1 ± 7,4
0,077
PH: pulmonale Hypertonie; 6MWD: Strecke im 6-Minuten-Gehtest; PAPm: pulmonalarterieller Mitteldruck; CO: cardiac output; PVR: pulmonalvaskulärer Widerstand; AA: Allgemeinanästhesie; PAK: Pulmonalarterienkatheter
Diskussion
Ziel dieser retrospektiven Analyse war es, über die Erfahrungen mit einem strukturierten Vorgehen bei der Planung und Durchführung operativer Eingriffe bei Patienten mit PH zu berichten. Im untersuchten Kollektiv, das 25 Patienten umfasste, an denen insgesamt 31 operative Eingriffe vorgenommen wurden, kam es in einem reichlichen Viertel der Operationen zu Komplikationen: postoperative Nachblutung (n = 3), Harnwegsinfekt (n = 2), Wundinfektion, Wundheilungsstörung, Herzrhythmusstörung (je n = 1). Drei dieser Komplikationen muss man als schwerwiegend betrachten, weil sie eine zweite Operation (Wundheilungsstörung), eine Reanimation (bradykarde Herzrhythmusstörung) bzw. in einem Fall den Tod (Wundinfektion) nach sich zogen. Die Patienten, bei denen Komplikationen auftraten, waren, im Vergleich zu denen, deren perioperative Phase komplikationslos blieb, deutlich älter. Überdies beobachtete man bei diesen Patienten das schlechtere Herzzeitvolumen und die kürzere Gehstrecke. Keiner dieser Unterschiede ist jedoch signifikant. Hingegen kam bei den Patienten, bei denen intra- oder postoperativ Komplikationen auftraten, intraoperativ signifikant häufiger inhalatives Iloprost als pulmonaler Vasodilatator zum Einsatz. Das Iloprost wurde zur Senkung des pulmonalarteriellen Druckes eingesetzt. Jedoch ist es bei den beobachteten Komplikationen, zu denen zum Beispiel auch das postoperative Auftreten eines Harnwegsinfektes gezählt wurde, gar nicht sicher möglich, die einzelnen Komplikationen in PH assoziiert bzw. nicht PH assoziiert zu unterteilen. So ist es schwierig, diese Beobachtung einzuordnen. Die im hier beschriebenen Kollektiv beobachteten Nachblutungen traten nach größeren Operationen (Gastrektomie, Hysterektomie und Hüftgelenksersatz) auf, können als moderat betrachtet werden und erforderten keine Transfusion. Die Antikoagulation war in allen Fällen präoperativ korrekt umgestellt worden und Prostanoide, die eine vorübergehende Thrombozytenaggregationshemmung verursachen, kamen nur intraoperativ zum Einsatz, sodass eine ursächliche Verknüpfung mit der PH schwer fällt. Die Rhythmusstörung findet ihren Ursprung im insuffizienten dilatierten Herzen des Patienten. Die Wundinfektion, die letztlich zum einzigen Todesfall in diesem Kollektiv geführt hat, bestand, bei fortgeschrittener Sklerodermie, bereits präoperativ und konnte lediglich durch sequentielle Amputationen nicht beherrscht werden. Insgesamt wurde in dieser Serie damit eine Sterblichkeit von 3 % beobachtet. Die Mortalität liegt damit etwas niedriger als zum Beispiel in den von Price et al. (7 % von insgesamt 28 Patienten) oder Meyer et al. (5,2 % von insgesamt 116 Patienten) beschriebenen Kohorten [4 ]
[9 ]. Grund hierfür könnte sein, dass im Gegensatz zu diesen Studien die hier vorgelegte Analyse ausschließlich elektive Eingriffe und keine Notfalloperationen enthält. Der Vergleich der Sterblichkeit in derart kleinen Patientenkollektiven muss jedoch unkorrekt bleiben, weil bereits ein einzelner Todesfall einen erheblichen Einfluss auf den prozentualen Anteil Verstorbener hat. So vermittelt die in dieser Patientengruppe beobachtete Mortalität, die in der gleichen Größenordnung liegt, wie sie in einer großen Studie für chirurgische Eingriffe in Europa allgemein berichtet wird, einen falschen Eindruck [11 ]. Mit 26 % liegt der Anteil aller mit Komplikationen verlaufenen Operationen in dem Bereich, den auch andere Autoren berichten [2 ]
[4 ]
. Vergleicht man jedoch, wie in den bisher publizierten Studien Komplikationen definiert sind, fällt auf, dass im hier analysierten Kollektiv hauptsächlich weniger schwerwiegende Komplikationen zum Anteil von 26 % beitragen.
Empfehlungen der Autoren zur Planung eines operativen Eingriffs und zur Anästhesie bei PH-Patienten
Empfehlungen der Autoren zur Planung eines operativen Eingriffs und zur Anästhesie bei PH-Patienten
Aus pathophysiologischen Überlegungen heraus, basierend auf den bisher publizierten Daten und den Erfahrungen der Autoren und nicht zuletzt im Einklang mit diesen Ergebnissen lassen sich folgende Empfehlungen für das Management zu operierender PH-Patienten, sofern sie keines kardiochirurgischen Eingriffes bedürfen, formulieren:
Die PH sollte durch nichtinvasive Untersuchungen und die Rechtsherzkatheteruntersuchung gut eingeschätzt sein. Es empfiehlt sich die interdisziplinäre Planung der Operation gemeinsam mit dem Anästhesisten und dem Chirurgen auf der Basis dieser Untersuchungsergebnisse. Von entscheidender Bedeutung ist, dass das anästhesiologische Team gute Kenntnisse der Pathophysiologie der pulmonalen Hypertonie besitzt, entsprechende Erfahrung in der Interpretation spezifischer Befunde hat und den Umgang mit Medikamenten beherrscht, die zur Senkung des pulmonalen Druckes oder zur Stabilisierung der kardialen Funktion eingesetzt werden können.
Wiewohl sich in der hier präsentierten Analyse kein Argument dafür findet, ist es unter den Anästhesisten Konsens, in diesem Patientenkollektiv regionalen Anästhesieverfahren gegenüber der Allgemeinanästhesie den Vorzug zu geben. Grundsätzlich können alle etablierten Anästhesietechniken bei Patienten mit pulmonaler Hypertonie zum Einsatz kommen [12 ]. Regionalanästhesieverfahren haben den Vorteil, dass die Spontanatmung erhalten bleibt und ein durch die mechanische Beatmung induzierter Anstieg des pulmonalen Druckes vermieden wird [10 ]
[13 ]. Darüber hinaus können kontinuierliche Blockadetechniken für die postoperative Schmerztherapie genutzt werden; der mit hochdosierten Opioiden verbundenen Gefahr einer Atemdepression wird dadurch begegnet. Insbesondere bei der Spinalanästhesie sollte ein Katheter-basiertes Verfahren mit fraktionierter Gabe des Lokalanästhetikums den Bolusgaben vorgezogen werden, um einem Abfall des arteriellen Mitteldruckes und der damit verbundenen Gefahr einer herabgesetzten myokardialen Perfusion vorzubeugen. Für operative Eingriffe an den Extremitäten sind die entsprechenden Blockadetechniken des Plexus brachialis, oder der Nn. femoralis und/oder ischiadicus geeignet, da sie bei guter Analgesiequalität die Hämodynamik nicht beeinträchtigen und die Gefahr einer Intoxikation mit Lokalanästhetika gering ist. Rückenmarksnahe Verfahren eignen sich besonders für gynäkologische, orthopädische und urologische Eingriffe [14 ]. In der großen abdominellen Chirurgie oder der Thoraxchirurgie stellt die Kombination aus Allgemeinanästhesie und thorakaler Periduralanalgesie ein sinnvolles Verfahren dar, um den individuellen Verbrauch an Anästhetika zu reduzieren [15 ]. Die thorakale Periduralanalgesie hat dabei keinen signifikanten Einfluss auf die Oxygenierung oder den pulmonalarteriellen Druck [16 ]. Der Vorteil der Allgemeinanästhesie besteht im sicheren Zugang zu den Atemwegen. Damit verbunden sind die besser steuerbare Oxygenierung und die Möglichkeit, pulmonal selektiv Vasodilatantien zu applizieren [10 ]
[17 ]. Andererseits kann die Anästhetika-induzierte Vasodilatation, besonders in der Einleitungsphase, zu einem Abfall des arteriellen Mitteldruckes führen. Eine damit verbundene myokardiale Ischämie verschlechtert zuerst die Funktion des ohnehin belasteten rechten Ventrikels [10 ]
[17 ].
Hämodynamisch schwer beeinträchtigte PH-Patienten oder solche, bei denen präoperativ eine Verschlechterung der PH eintritt, profitieren von der Erweiterung des intraoperativen Monitorings um einen Pulmonaliskatheter. Dadurch lässt sich die Gabe von Volumen besser steuern. Außerdem kann der Effekt akut pulmonal vasodilatierender Substanzen exakt verfolgt werden [18 ] ([Abb. 1 ]). Inhalativen Vasodilatantien, wie zum Beispiel dem Iloprost oder dem Stickstoffmonoxid, sollte gegenüber intravenös zu applizierenden Substanzen der Vorzug gegeben werden. Die Inhalation führt zu einer pulmonal selektiveren Vasodilatation und dafür zu einer geringeren systemischen Wirkung auf den arteriellen Mitteldruck [19 ]
[20 ]. Die Autoren bevorzugen dazu die ultraschallgesteuerte Inhalation von aerosolisiertem Iloprost in moderater Dosierung (5 – 10 µg). Die NO-Inhalation hat keine zwingenden Vorteile gegenüber der Inhalation von Iloprost; andere Substanzen wie Treprostinil sind in Deutschland für die Inhalation nicht zugelassen.
Abb. 1 Allgemeinnarkose; Überwachung mit transösophagealer Echokardiografie und Pulmonaliskatheter; Applikation von aerosolisiertem Iloprost.
Eine prolongierte postoperative Überwachung auf der Intensivstation hilft möglicherweise, insbesondere bei Patienten mit ausgeprägter PH oder bei älteren Patienten, Komplikationen zu vermeiden.
Findet die durch Hämodynamik und Medikation geprägte, besondere Situation des PH-Patienten in der Planung und Durchführung eines chirurgischen Eingriffes und der damit verbundenen Anästhesie ihren Niederschlag, lässt sich das perioperative Risiko für diese Patienten in den meisten Fällen kontrollieren. Die Durchführung operativer Eingriffe bei PH-Patienten an Zentren mit Erfahrung auf diesem Gebiet ist ein Weg, die beschriebenen Empfehlungen umzusetzen.
