Zusammenfassung
Zur Dokumentation sind Ärzte standesrechtlich und gesetzlich (§ 630f Bürgerliches
Gesetzbuch [BGB]) verpflichtet. Die Dokumentation dient als Nachweis durchgeführter
Maßnahmen und ist somit zur Sicherung medizinischer/therapeutischer Belange notwendig.
Die Dokumentation hat in unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang mit der Behandlung
zu erfolgen und kann nachträglich ergänzt/geändert werden, sofern der ursprüngliche
Inhalt erkennbar bleibt. Die Patientenakte kann in Papierform oder in elektronischer
Form geführt werden. Krankenunterlagen sind mind. 10 Jahre aufzubewahren; in einigen
Spezialgesetzen (z. B. Röntgenverordnung, Transfusionsgesetz) sind längere Aufbewahrungsfristen
vorgeschrieben. Dokumentationsfehler sind – anders als Aufklärungs-/Behandlungsfehler
– keine Anspruchsgrundlage für Schadensersatzansprüche des Patienten, können aber
im Arzthaftungsprozess zu Beweiserleichterungen zugunsten des Patienten führen (§
630h BGB). Der Patient hat grundsätzlich ein Einsichtsrecht in die ihn betreffenden
Krankenunterlagen.
Summary
Doctors are obliged by professional code and civil law (630 f German Civil Code [BGB]
§) to document their medical activities in relation to patients. The documentation
serves as proof of executed measures and thus for backing up medical/therapeutic issues.
Documentation shall be made immediately after or during the treatment and if the original
content remains recognizable, can be supplemented/modified. The patient record may
be kept in paper form or in electronic form. Medical records are to be stored at least
for 10 years. Some special laws (eg. laws governing X rays, Transfusion Act) require
that documents be stored for longer periods. Documentation errors are – unlike patient
information errors/medical malpractice – no basis for damages claims by the patient,
but may result in medical malpractice process with the burden of proof in favor of
the patient (§ 630 h BGB). The patient has, in principle, the right to inspect the
medical documents relating to him.
Schlüsselwörter:
Dokumentation - Beweislast - Patientenrechtegesetz
Keywords:
documentation - burden of proof - law governing patients'rights
