Fallbeispiel
Sie werden von ihrer Leitstelle zu einem Patienten mit „Atembeschwerden“ alarmiert.
Nach einer kurzen Anfahrt erreichen Sie einen Wohnblock und machen sich auf den Weg
in den 3. Stock. Die Wohnungstür steht bereits offen, und Sie folgen einer Sauerstoffleitung
quer durch die Wohnung in das Wohnzimmer. Auf der Couch finden Sie einen etwa 65-jährigen
Patienten mit Tachypnoe und keuchender Ausatmung vor. Eine Zyanose sehen Sie nicht.
Der Patient berichtet Ihnen in abgehackten Sätzen, dass die Luftnot schon seit mehreren
Tagen zunehmen würde und er es nun nicht mehr ausgehalten habe. Er könne seit ein
paar Tagen auch sehr schlecht schlafen, da die Luftnot im Liegen zunähme und von einem
trockenen, unproduktiven Husten begleitet sei. Schmerzen habe er nicht. Seine Haut
ist trocken und nicht überwärmt. Der Puls ist regelmäßig, tachykard und schwach tastbar.
Erstes Vorgehen
Schon in diesem Moment macht der Patient auf Sie einen kranken, aber nicht kritischen
Eindruck.
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Aufgrund seiner abgehackten Sprechweise und der schon ohne Stethoskop wahrnehmbaren
Atemnebengeräusche vermuten Sie ein eventuelles Problem der Atemwege (A) und auch
der Atmung (B).
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Sie bitten ihren Kollegen, dem Patienten eine Sauerstoffmaske mit einem Flow von 10 l/min
zu verabreichen und somit die Dyspnoe zu lindern.
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Währenddessen möchten Sie Ihr ABCDE-Schema abschließen und beginnen mit der Auskultation
der Lunge.
Pulmonale Auskultation
Einführung in die Physik der Geräusche
Strömungsgeräusche
Strömungsgeräusche entstehen immer dann, wenn aus einer laminaren Strömung eine turbulente
wird. Dies geschieht, wenn sich die Strombahn verengt (z. B. durch Schleim) oder aufgabelt
(z. B. bei den Bronchialverästelungen).
Atemgeräusche
Bei der Auskultation der Lunge mit dem Stethoskop sind üblicherweise zunächst normale
Atemgeräusche zu hören, die sich je nach Ort der Auskultation etwas unterscheiden.
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In den zentralen Atemwegen (also am Hals sowie über und neben dem Brustbein) ist dies
das zentrale Atemgeräusch, auch Bronchialatmen genannt. Es ist laut, klingt scharf
oder rau und ist beim Ein- und Ausatmen hörbar.
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In der Peripherie sind die Geräusche der kleinen Bronchioli hörbar. Sie klingen tiefer
und weniger laut als das Atemgeräusch über den zentralen Atemwegen, da sie durch das
Lungengewebe abgedämpft werden. Am besten zu hören sind sie in den Phasen relativ
schnellen Luftstroms, also während der Einatmung und zu Beginn der Ausatmung. Dieses
„normale“ Geräusch der Luftströmung wird als vesikuläres Atemgeräusch bezeichnet.
Veränderungen der Bronchialgeräusche weisen auf Bronchialerkrankungen hin. So führt
die Verengung beim Asthmaanfall zu einem verlängerten Exspirium oder aber zu einer
„silent lung“, die ein fälschlich beruhigendes Fehlen typischer Befunde zur Folge
hat („silent lung“: massive Überblähung mit sehr kleinen Hubvolumina und starker Abschwächung
des Geräusches durch die größere Distanz der Stethoskopmembran zu den Bronchioli).
Dämpfung
Ein lokal umgrenztes Fehlen oder eine Abschwächung der Atemgeräusche tritt bei lokaler
Dämpfung auf, z. B. durch einen Pleuraerguss oder einen Pneumothorax. Sind zentrale
Atemgeräusche in der Peripherie zu hören, so liegt dies daran, dass z. B. eine Pneumonie
oder Atelektase die Dämpfung aufhebt.
Atemgeräusche klingen auch über der gesunden Lunge nicht überall identisch. Es ist
wichtig, zu wissen, welche anatomischen Strukturen sich unter der Oberfläche verbergen
und ob das Atemgeräusch, dass man wahrnimmt, mit dem erwarteten übereinstimmt.
Zusätzliche Geräusche
Zusätzliche Geräusche werden unterteilt nach ihrer Art und Weise. Feucht klingende,
nicht kontinuierliche Geräusche unterschiedlicher Grobheit weisen auf Sekret oder
Schleim hin. Je feinblasiger sie klingen, desto peripherer sind sie zu vermuten. Durch
kräftiges Abhusten des Schleims lassen sich diese Rasselgeräusche häufig beenden.
Kontinuierliche Geräusche
Kontinuierliche Geräusche entstehen nicht nur in, sondern auch an den Bronchien. Neben
meist zähflüssigem Schleim sind Bronchialwandschwellungen oder -spasmen die Ursache.
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Brummen ist niederfrequent, laut und weist auf die geräuscherzeugenden, schwingenden
Schleimfäden der großen Atemwege hin.
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Pfeifen ist ein hochfrequentes Geräusch, das durch ausgeprägte Verengungen der Strömungswege
entsteht, wie beim Asthma oder der COPD (chronisch obstruktive Lungenerkrankung).
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Giemen ist ein etwas satteres Pfeifen.
Häufig sind diese Geräusche nur in der Ausatmung zu hören, da die bei der Inspiration
erweiterten Atemwege die klangbildende Verengung aufheben, das Zusammenfallen des
Gewebes beim Ausatmen jedoch den Durchmesser der Luftwege wieder verkleinert. Die
kontinuierlichen Geräusche werden auch als Stridor bezeichnet und weisen je nach Atemphase
ihres Auftretens und Ort der maximalen Projektion u. U. auf ganz unterschiedliche
Verlegungen der Strombahn hin: So kann ein inspiratorischer Stridor der Nase durch
eine Scheidewandverkrümmung entstehen, einer des Rachens durch Fremdkörperaspiration
oder eine subglottische Stenose wie beim Pseudokrupp-Anfall. Wieder entsteht das lauteste
Geräusch bei der schnellsten Strömung am Hindernis:
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Sind die oberen Atemwege verlegt, entsteht das Atemgeräusch beim (verzweifelten) Luftholen.
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Bei Verlegung der unteren Atemwege verursacht das Hinauspressen der Luft das Geräusch.
Ein inspiratorischer Stridor weist also auf eine Verlegung der oberen Atemwege hin
– mit Lokalisation meist zwischen Kopf und oberer Thoraxöffnung. Wichtige Diagnosen
und den dazugehörigen pathologischen Auskultationsbefund zeigt [Tab. 1].
Tabelle 1 Auswahl relevanter Diagnosen und deren pathologische Auskultationsbefunde
Dokumentation
Dokumentieren Sie alle Befunde, auch wenn sie zunächst unauffällig sind. Nur dadurch
lässt sich der Verlauf beobachten. Eine beschreibende Formulierung ist wichtig, keine
bewertende. Es macht wenig Sinn, im Protokoll zu vermerken, die Lunge klinge „gut“.
Vielmehr sollen der Grundklang und eventuelle Nebengeräusche notiert werden, z. B.
in gebräuchlichen Abkürzungen: „VAG bds., keine NG“ drückt platzsparend aus, dass
die Lunge auf beiden Seiten ein vesikuläres Atemgeräusch ohne auffällige Nebengeräusche
zeigt.
Die manchmal verwendete Formulierung „opB“ (ohne pathologischen Befund) ist angesichts
der oft unruhigen Umgebungsbedingungen und der Hektik am Einsatzort sehr unsicher
und nicht empfehlenswert.
Um physiologische oder pathologische Atemgeräusche überhaupt sicher diagnostizieren
zu können, ist ein strukturiertes Vorgehen erforderlich. Dieses wird im Beitrag „Schritt
für Schritt: pulmonale und kardiale Auskultation“ q ab S. 144 vorgestellt.
Infobox: kardiales Lungenödem
Beim kardialen Lungenödem kommt es durch eine verminderte Pumpleistung des linken
Herzens zu einem Rückstau von Blut in den Lungenkreislauf. Der daraus resultierende
Druck im Kapillargebiet der Lungengefäße führt zu einem Übertritt von Flüssigkeit
aus dem Intravasalraum in das Interstitium und letztlich in die Alveolen. Dieser Ablauf
der Pathophysiologie führt zu verschiedenen Atemnebengeräuschen in den einzelnen Phasen:
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interstitielle Phase: Durch die Füssigkeitsansammlungen im Interstitium werden kleine
Atemwege eingeengt, es kann zum sog. „Asthma cardiale“ mit giemenden Atemgeräuschen
kommen.
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alveoläres Lungenödem: Durch den Übertritt der Flüssigkeit in die Alveolen kommt es
zu den klassischen feuchten Rasselgeräuschen. Diese sind jedoch in der Entstehungsphase
häufig nicht ohne Stethoskop zu hören. Typischerweise beginnen die Rasselgeräusche
beidseits in den basalen Lungenabschnitten, da hier durch die Schwerkraft der Druck
in den Gefäßen am höchsten ist.
Cave Die Entstehung der verschiedenen Geräusche zeigt, dass ein bestimmter Befund nicht
automatisch eine dazugehörige Diagnose liefert. Die Auskultation kann helfen, eine
Verdachtsdiagnose zu bestätigen oder auszuschließen. Sie ist also ein Puzzleteil in
der Diagnostik, ist aber ohne adäquate Anamnese nur bedingt aussagekräftig.
Fortsetzung Fallbeispiel
Bei der Auskultation stellen Sie eine verlängerte exspiratorische Phase sowie ein
Giemen fest. Aufgrund der bisherigen Anamnese drängt sich Ihnen der Verdacht auf,
dass es sich um eine infektexazerbierte COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease:
Chronisch obstruktive Lungenerkrankung) handeln könnte. Als ihr Kollege Ihnen jedoch
den Medikamentenplan des Patienten reicht, werden Sie stutzig: Als Dauermedikation
sind ein ACE-Hemmer (ACE: Angiotensin Converting Enzyme), ein Kalzium-Antagonist und
ein Diuretikum verschrieben – keines der erwarteten bronchodilatorisch wirksamen Medikamente,
die für eine COPD typisch wären. Trotz des Ihnen bekannten Auskultationsbefunds stellen
Sie die Diagnose erst einmal zurück, um sich weitere Informationen zu beschaffen und
entschließen sich dazu, die Herztöne des Patienten zu auskultieren.
Herztöne, Herzgeräusche
Physik der Geräusche
Ton oder Geräusch?
Man unterscheidet bei der Auskultation des Herzens zwischen Herztönen und Herzgeräuschen
– wenngleich physikalisch betrachtet beide Schallphänomene Geräusche sind. Die etwas
reiner klingenden, physiologischen Herztöne lassen sich gut den mechanischen Aktionen
des Herzens zuordnen. Der 1. Ton entspricht der Vibration durch die Stauchung der
Blutsäule bei der Kontraktion des Myokards in der Anspannungsphase der Systole. Der
2. Herzton entspricht dem Schluss der Taschenklappen am Ende der Austreibungsphase.
Systolische und diastolische Geräusche
Herzgeräusche zwischen dem 1. und 2. Ton bezeichnet man als systolische Geräusche
und solche zwischen dem 2. und 1. Ton als diastolische. Um ein Geräusch sicher einer
Klappe zuordnen zu können, ist zum einen die Suche nach dem Punkt der besten Hörbarkeit
(punctum maximum, p. m.) nötig, zum anderen die Palpation des Pulses während der Auskultation.
Gerade bei höheren Herzfrequenzen lässt sich nur so eine sichere Einteilung in systolische
und diastolische Herzgeräusche treffen.
Strömungsgeräusche durch Herzklappenfehler
Bei einer Insuffizienz schließt die Klappe nicht korrekt und dichtet somit nicht vollständig
ab. Bei einer Stenose öffnet sie nicht vollständig, und der Auswurf wird behindert.
In beiden Fällen entstehen Turbulenzen, die bei der Auskultation als Strömungsgeräusche
hörbar sind. Die notfallmedizinisch relevanten Klappendefekte der symptomatischen
Herzfehler sind nach Häufigkeit:
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Aortenklappenstenose (45 %)
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Mitralinsuffizienz (35 %)
-
Aortenklappeninsuffizienz (10 %)
-
Mitralstenose (10 %)
Diese Klappenfehler sind in Europa meist degenerativ, also Erkrankungen des Alters.
Klappenfehler des rechten Herzens sind sehr selten und treten durch Entzündungen auf
(z. B. bei i. v. Drogenkonsum) oder als beteiligte Klappen bei anderen Herzfehlern
(Vitien).
Bei der Auskultation ist es wichtig, dass Sie die Herztöne und ihre zugehörige Phase
identifizieren können. Hier hilft nur: üben, üben, üben. Hören Sie routinemäßig die
Herztöne Ihrer Patienten ab und üben Sie deren Zuordnung. Je sicherer Sie damit sind,
umso leichter fallen Ihnen pathologische Befunde auf.
Auskultationspunkte
Am einfachsten können die Herztöne über dem Erb-Punkt (3. ICR parasternal links) auskultiert
werden. Dieser liegt über der Klappenebene des Herzens und alle Klappen werden nahezu
gleich laut dargestellt. Deshalb lassen sich die Herztöne und eventuelle pathologische
Geräusche besonders sensitiv (jedoch unspezifisch) erfassen. Um zu differenzieren,
ob das Strömungsgeräusch eher von einem Aorten- oder einem Mitralvitium kommt, hilft
es nach fortgeleiteten Strömungsgeräuschen zu suchen [Abb. 1]. Der genaue Untersuchungsablauf ist im Beitrag „Schritt für Schritt: pulmonale und
kardiale Auskultation ab q S. 144 beschrieben.
Abb. 1 Herztöne lassen sich im Überblick gut über dem Erb-Punkt auskultieren. Fortgeleitete
Strömungsgeräusche geben Auskunft darüber, ob das Strömungsgeräusch eher von einem
Aorten- oder einem Mitralvitium stammt.
Auskultationsbefunde
Die Geräusche der Herzfehler lassen sich aus dem Verständnis der Pathophysiologie
ableiten. Die Klappen sollen den Blutstrom in Abhängigkeit der Herzphase leiten. In
der Systole öffnet sich daher die Aortenklappe, während die Mitralklappe geschlossen
bleibt. In der Diastole ist die Mitralklappe geöffnet, Blut strömt in den Ventrikel,
die Aortenklappe ist geschlossen, und die aortale Blutportion fließt in den Körperkreislauf.
Da Geräusche bei turbulenter Strömung entstehen, sind es die Momente schnellen Flusses,
in denen sie gut zu hören sind. Deshalb sind die systolischen Herzgeräusche Folge
von Aortenstenose und Mitralinsuffizienz, die diastolischen Geräusche Folge von Aorteninsuffizienz
und Mitralstenose. [Tab. 2] fasst mögliche Strömungsgeräusche zusammen. [Abb. 2] zeigt den Zusammenhang zwischen Herzzyklus und den zugehörigen Vitien.
Neben Geräuschphänomenen, die Vitien hervorrufen, gibt es noch einen weiteren wichtigen
kardialen Auskultationsbefund: abgeschwächte Herztöne. Hierbei handelt es sich um
auffällig leise Herztöne, die z. B. auf eine Herzbeuteltamponade hinweisen können.
[Tab. 3] gibt einen Überblick der Diagnosen im Zusammenhang mit abgeschwächten Herztönen.
Ein gefundenes Vitium alleine liefert keine Diagnose, kann aber wichtige Informationen
beisteuern, um Differenzialdiagnosen zu formulieren oder mögliche Komplikationen während
der Versorgung frühzeitig einzukalkulieren. Deshalb ist das Entdecken eines Klappenfehlers
und seine Einordnung in den Gesamtzustand des Patienten präklinisch u. U. wichtiger
als die genaue Zuordnung zu einer Klappe. [Tab. 2], [Tab. 3] und [Tab. 4] geben wichtige Anhaltspunkte für die Differenzialdiagnostik kardialer Geräuschphänomene.
Abb. 2 Zusammenhang zwischen Herzzyklus und den zugehörigen Vitien.
Tabelle 2 Strömungsgeräusche und allgemeines, klinisches Erscheinungsbild
Tabelle 3 Notfallmedizinische Diagnosen mit abgeschwächten Herztönen
Tabelle 4 Notfallmedizinische Diagnosen mit systolischen oder diastolischen Herzgeräuschen
Fortsetzung Fallbeispiel
Bei der Auskultation der Herztöne fällt Ihnen ein deutliches Austreibungsgeräusch
in der Systole auf, das gut hörbar in die Axilla fortgeleitet wird. Sie atmen kurz
durch und sind froh, nicht übereilt Ihrem ersten Impuls bei der Diagnosefindung erlegen
zu sein – möglicherweise hätten β-Sympathomimetika den Patientenzustand verschlechtert.
Durch die Sauerstofftherapie geht es Ihrem Patienten schon deutlich besser. Sie melden
ihn mit der Verdachtsdiagnose einer dekompensierten Herzinsuffizienz in der Klinik
an und können während des Transports sogar den Sauerstoffflow reduzieren. Mit einem
SpO2-Wert (SpO2 = periphere Sauerstoffsättigung) von 94 % und ohne Dyspnoe können Sie den Patienten
in der Klinik übergeben.
Infobox: Entstehung von Klappenfehlern
Am häufigsten entstehen Klappenfehler durch degenerative Veränderungen. Diese Vorgänge
können entweder die Klappe direkt betreffen oder durch Veränderungen von Bezugsstrukturen
(z. B. myokardiale Hypertrophie oder Dilatation) hervorgerufen werden. Entzündlich
bedingte Klappenfehler oder angeborene Klappenfehler sind eher seltene Ursachen. Diese
chronischen Herzklappenfehler sind von einer bis zu jahrzehntelangen kardialen Kompensationsphase
begleitet, bevor es zur Dekompensation kommt. Im Gegensatz dazu ist der Verlauf akuter
Vitien hochdynamisch und kann mit einer sofortigen Dekompensation einhergehen.
Akut auftretende Vitien sind die Insuffizienzen von Aorten- und Mitralklappe (beide
kommen bei bakterieller Endokarditis vor, Insuffizienzen der Aorta auch nach Trauma
oder Aortendissektion, Insuffizienzen der Mitralklappe auch nach akutem Myokardinfarkt).
Fazit
Gerade in der Präklinik wird die Bedeutung der Auskultation von Herz und Lunge gerne
verkannt. Dabei ist sie ein unerlässlicher Baustein in der Differenzialdiagnostik
vieler internistischer Notfallbilder. Sie kann Behandlungsentscheidungen unterstützen
oder verändern und dient somit der richtigen Therapie – letztlich also der Patientensicherheit.
Kernaussagen
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Auskultation kann man lernen! Üben Sie mit digitalen Ressourcen, Kursen und am Patienten.
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Für die Differenzialdiagnostik ist der Auskultationsbefund ein wichtiger Baustein,
liefert aber erst mit einer guten Anamnese und weiteren klinischen Untersuchung eine
tragfähige Arbeitsdiagnose.
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Für die Herzauskultation müssen Sie den Herzzyklus und das Zusammenspiel der Klappen
verinnerlichen.
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Beachten Sie bei der Lungenauskultation, dass Geräusche von der Dämpfung durch die
umgebenden Strukturen abhängen. Achten Sie auf die Unterschiede zwischen erwartetem
und tatsächlichem Geräusch.
Beitrag online zu finden unter http://www.dx.doi.org/10.1055/s-0041-100009