Palavras-chave
reconstrução do ligamento cruzado anterior - torniquetes - lesões do ligamento cruzado
anterior
Introdução
A reconstrução artroscópica do ligamento cruzado anterior (RALCA) é uma das cirurgias
ortopédicas mais realizadas. Nos Estados Unidos, a incidência de RALCA é estimada
em mais de 130 mil,[1] podendo chegar a mais de 400 mil em todo o mundo.
Os principais objetivos da RALCA são restaurar a estabilidade do joelho e permitir
que os pacientes retornem sem restrições às atividades esportivas e cotidianas. Alcançar
esses objetivos com menos complicações deve ser um esforço de todos os cirurgiões
ortopédicos.
Recentemente, a RALCA sem torniquete se tornou uma tendência emergente em todo o mundo,
uma vez que o tempo cirúrgico não parece aumentar,[2]
[3] e os pacientes parecem se sair melhor nas primeiras semanas pós-operatórias.[4]
[5] Os supostos benefícios da reconstrução sem torniquete são a recuperação da força
do quadríceps mais cedo, menor atrofia de circunferência de coxa,[4] diminuição da perda de sangue,[2] menos dores pós-operatórias,[6] e menos alterações eletromiográficas.[5] O uso de torniquete também foi associado à paralisia pós-operatória dos nervos tibial,
femoral e safeno. [7]
[8]
Nos últimos anos, devido às dificuldades logísticas de se ter um bom torniquete disponível
em um hospital público de um país em desenvolvimento, nossa equipe realizou algumas
RALCAs sem torniquete. Nossa experiência anedótica é semelhante à experiência de alguns
outros grupos: pacientes submetidos a RALCA sem torniquete evoluem melhor do que os
submetidos a RALCA com torniquete.
Apesar dos benefícios potenciais da RALCA sem torniquete, o perioperatório pode ser
complicado devido à hemorragia intra-articular, especialmente depois de perfurar os
túneis ósseos. O sangue torna quase impossível para o cirurgião identificar a estrutura
nos primeiros minutos, e, para aqueles que não estão preparados para este cenário,
a cirurgia pode se tornar uma tortura. É nossa intenção com este artigo compartilhar
algumas dicas adquiridas com a experiência forçada que tivemos, de modo que talvez
em um futuro próximo testes estudos comparando RALCA com e sem garrote possam ajudar
o cirurgião ortopédico na decisão clínica.
Técnica Cirúrgica
Nossas dicas são:
-
Comece tentando com um torniquete desinsuflado; sempre que você se sentir desconfortável,
infle o torniquete e siga em frente.
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Ao colher o autoenxerto dos tendões isquiotibiais, certifique-se de cortar todas as
vínculas e dividir o semitendinoso e o grácil da fáscia do sartório antes de usar
o tenótomo.
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Mantenha-se longe da gordura do Hoffa o máximo possível. O portal anterolateral deve
ser feito alto e próximo ao tendão patelar; o portal anteromedial deve ser feito um
pouco mais medial do que o habitual.
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Seja paciente. O cirurgião deve manter a calma nos primeiros minutos de sangramento.
Vai melhorar.
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Aumento da pressão e do fluxo na bomba de soro fisiológico. Se você não usar uma bomba,
coloque a bolsa de soro fisiológico o mais alto possível.
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Soro fisiológico gelado também é uma boa opção para diminuir o sangramento.
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O ácido tranexâmico endovenoso (1 g) pode ser útil.
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Prefira ressecar o ligamento mucoso ao invés de ressecar a gordura de Hoffa.
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A adrenalina a 1 mg para cada 1 L de soro fisiológico pode ser útil, principalmente
nos primeiros minutos. Se necessário, 1 mg de adrenalina diretamente na articulação
definitivamente vai ajudar.
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Comece com as etapas artroscópicas que não precisam de raspagem da sinovia: inspeção
e lesões meniscais.
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Evite a raspagem óssea desnecessária ou a curetagem óssea.
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Coloque os pinos-guia tibial e femoral no local desejado antes de perfurar os túneis
ósseos.
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Se você escolheu uma técnica femoral de forapara dentro, tente não abrir a cápsula
com o bisturi.
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Se você escolheu uma técnica transportal, comece com o pino-guia tibial antes de flexionar
o joelho para colocar o pino-guia femoral.
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Comece sempre perfurarando o túnel femoral.
Considerações Finais
Apesar de a maioria dos cirurgiões não se sentirem confortáveis com a RALCA sem um
torniquete, ela é um procedimento viável e seguro que tem potenciais benefícios em
curto prazo para os pacientes. Seguindo essas dicas técnicas elementares, certamente
a cirurgia será facilitada, e os cirurgiões se tornarão mais confiantes para abandonar
o uso do torniquete.
