CC BY-NC-ND 4.0 · International Journal of Nutrology 2020; 13(03): 069-080
DOI: 10.1055/s-0040-1718994
Review Article | Artigo de Revisão

Importantes aspectos da Nutrologia e suas aplicações nos pacientes oncológicos

Important Aspects of Nutrology and Its Applications in Oncological Patients
1  Associação Brasileira de Nutrologia, Catanduva, SP, Brasil
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Resumo

Estimativas globais demonstram que a incidência de casos de câncer na população mundial vem aumentando e, consequentemente, a mortalidade relacionada a esse diagnóstico. Diversos fatores de risco relacionados ao câncer foram identificados, tais como: o tabagismo, o excesso de peso, dietas de padrão ocidental e o sedentarismo. Evidências científicas robustas demonstram que a maioria dos casos de câncer pode ser prevenida com medidas comportamentais. Apesar de um vasto conhecimento sobre os fatores de risco modificáveis relacionados ao câncer, a implementação de medidas de prevenção ainda é incipiente. Intervenções almejando o controle de peso, a personalização da dieta e o estímulo à prática de atividade física podem melhorar a qualidade de vida e alguns desfechos relacionados ao câncer e ao seu tratamento. O presente artigo tem o intuito de revisar os impactos dessas variáveis no diagnóstico, tratamento e mortalidade dos pacientes oncológicos, além de discorrer sobre as principais recomendações dos aspectos nutrológicos específicos dessa população.


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Abstract

Global estimates show that the incidence of cancer all over the world has been increasing and, consequently, the mortality related to this diagnosis. Several cancer-related risk factors have been identified, such as smoking, overweight, western diets and physical inactivity. Robust scientific evidence shows that most cancers can be prevented with behavioral measures. Despite extensive knowledge of cancer-related modifiable risk factors, the implementation of prevention measures is still incipient. Interventions aiming at weight control, diet customization and physical activity stimulation can improve the quality of life and some outcomes related to cancer and its treatment. The present article aims to review the impacts of these variables on the diagnosis, treatment and mortality of cancer patients. In addition, it discusses the main recommendations of the specific nutritional aspects of this population.


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Introdução

Estimativas globais demonstram que anualmente são diagnosticados mais de 18 milhões de casos de câncer e ocorrem 9,6 milhões de mortes por câncer em todo o mundo. Apesar desses números alarmantes, evidências científicas sustentam a ideia de que a maioria dos casos de câncer poderiam ser prevenidas.[1] A taxa de sobrevida global tem aumentado, porém mais de meio milhão de pessoas morrem por essa causa apenas nos Estados Unidos. Os óbitos por câncer superam o número de óbitos por doença cardiovascular em pacientes < 70 anos, sendo considerada a principal causa de morte nessa população ([Figura 1]).[1] [2]

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Fig. 1 Mapa global apresentando o ranking nacional de câncer como causa de morte na população menor que 70 anos, em 2015. O número de países representados em cada grupo está incluído na legenda; (Globocan, 2018).

Não somente os métodos de rastreamento, quanto também medidas preventivas, são capazes de reduzir a mortalidade por câncer. Os primeiros detectam anormalidades clinicamente não aparentes, permitindo intervenções em estágios iniciais e aumentando a chance de cura. As estratégias de prevenção focam na modificação de fatores de risco ambientais e do estilo de vida, promotores do aparecimento de neoplasias. Estima-se que 50% das neoplasias são preveníveis.[3]

Diversos fatores de risco relacionados ao câncer foram identificados ([Figura 2]).[4] [5] Fatores relacionados ao estilo de vida têm sido relacionados a diferentes tipos de câncer, incluindo aqueles mais comuns em países desenvolvidos, como por exemplo: pulmão, colorretal, próstata e mama.[6] O tabagismo, o excesso de peso, dietas qualitativamente pobres e o sedentarismo são responsáveis por dois terços de todos os casos de câncer nos EUA.[7] Em um estudo longitudinal, participantes que possuíam estilos de vida saudáveis, classificado pela presença de quatro características (não tabagista, IMC < 30, atividade física > 3,5 horas/semana, dieta balanceada), tinham aproximadamente um terço do risco de desenvolvimento de câncer quando comparados com pessoas com nenhuma dessas variáveis.[8] Uma revisão sistemática conduzida pelo Fundo Mundial de Pesquisa em Câncer (World Cancer Research Fund) chegou às mesmas conclusões com relação a fatores como dieta, peso e atividade física.[9] Apesar de um vasto conhecimento sobre os fatores de risco modificáveis relacionados ao câncer, a implementação de medidas de prevenção ainda é incipiente.[10]

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Fig. 2 Proporção estimada de câncer nos EUA que poderia ter sido evitada por alterações em cada categoria de causas de câncer não genético; (The Oncologist, 2010).

Estudos têm demostrado que intervenções almejando o controle de peso, a personalização da dieta e o estímulo à prática de atividade física são factíveis. Essas podem melhorar a qualidade de vida, além de melhorar alguns desfechos relacionados ao câncer e ao seu tratamento, como por exemplo, a redução dos efeitos colaterais do tratamento.[11] [12] Algumas evidências preliminares sugerem que alterações no estilo de vida podem melhorar o prognóstico de indivíduos portadores de neoplasias em estágios inicias.[13] Entretanto, evidências científicas mais robustas precisam ser realizadas para determinar e validar quais mudanças do estilo de vida são realmente eficientes.


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Controle do Peso e Câncer

A obesidade é um fator de risco bem estabelecido para diversos tumores ([Figuras 3] e [4]).[14] [15] [16] [17] [18] Diversos estudos têm relacionado a presença de obesidade com o aumento do risco de recidiva tumoral e com a mortalidade.[19] [20] [21] A morbidade e a mortalidade associadas ao sobrepeso ou à obesidade são de conhecimento da comunidade médica há mais de 2.000 anos.[22] “Sobrepeso” é determinado através do cálculo do índice de massa corporal (IMC) e é definido por um valor entre 25 e 29,9 Kg/m2, enquanto que obesidade é definida pelo IMC > 30 Kg/m2.

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Fig. 3 Resumo da mortalidade por câncer de acordo com o índice de massa corporal de homens norte-americanos. Para cada risco relativo, a comparação foi entre homens na categoria de índice de massa corporal (IMC) mais alta (indicada entre parênteses) e homens na categoria de referência (índice de massa corporal, 18,5 a 24,9. Asteriscos indicam riscos relativos para homens não tabagistas; (N Engl J Med, 2003).
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Fig. 4 Resumo da mortalidade por câncer de acordo com o índice de massa corporal de mulheres americanas. Para cada risco relativo, a comparação foi entre mulheres na categoria de maior índice de massa corporal (IMC) (indicada em parênteses) e mulheres na categoria de referência (índice de massa corporal, 18,5 a 24,9. Asteriscos indicam riscos relativos para mulheres não tabagistas; (N Engl J Med, 2003).

A obesidade no momento do diagnóstico do câncer de mama tem sido associada a piores desfechos, tanto em estudos randomizados, quanto em estudos observacionais. Esses resultados podem ser evidenciados em diferentes estudos, como por exemplo: metanálise apresentada pelo Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG, na sigla em inglês) que incluiu 80.000 mulheres em 70 estudos de adjuvância e demonstrou um aumento de 5% na mortalidade em mulheres obesas na pré-menopausa com doença receptor hormonal positiva, quando comparadas com mulheres com peso ideal.[23] No estudo Anastrozole, Tamoxifen, Alone or in Combination (ATAC, na sigla em inglês), mulheres com IMC ≥ 35 kg/m2 tinham um risco de recorrência 60% maior que aquelas com IMC < 25 kg/m2 ([Figura 5]).[24] Resultados similares foram observados em mulheres obesas na pré-menopausa tratadas com supressão ovariana e Anastrozol no estudo do Austrian Breast Cancer Study Group 12 (ABCSG-12, na sigla em inglês).[25] Já no estudo E1199, do Eastern Cooperative Oncology Group, mulheres obesas com tumores receptor hormonal positivo, tratadas com quimioterapia com doxorrubicina, ciclofosfamida e taxanos, tiveram uma taxa de recorrência 20% maior quando comparadas com mulheres mais magras.[26]

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Fig. 5 Curvas de Kaplan Meier evidenciando recorrências de câncer de mama de acordo com o grupo de índice de massa corporal (IMC); (J Clin Oncol, 2010).

A obesidade está associada a piores desfechos também na população com diagnóstico de neoplasia maligna da próstata localizada. Um estudo com 1.866 homens submetidos a biópsia da próstata evidenciou que o risco de tumores de alto grau (escore de Gleason ≥ 7) é maior com o aumento do IMC.[27] Uma metanálise demostrou uma relação linear entre o IMC e a incidência de câncer de próstata avançado (risco relativo [RR]: 1.09, intervalo de confiança [IC] 95%: 1.02–1.16 para cada aumento de 5 kg/m2) e uma relação inversa entre IMC e o desenvolvimento dessa neoplasia localizada (RR: 0.94; IC95%: 0.91–0.94) para cada aumento de 5 kg/m2 no IMC.[28] Outros dados sugerem uma ligação entre o IMC ao diagnóstico e diversos fatores moleculares, como a presença da fusão TMPRSS-ERG e o remodelamento da cromatina.[29] [30]

Existem ainda algumas evidências sugerindo a associação entre obesidade e o desenvolvimento da uma doença menos responsiva e com uma maior taxa de mortalidade.[21] [31] Um estudo com 287 homens submetidos à prostatectomia radical seguido de terapia de privação androgênica demonstrou um risco elevado para o aparecimento de metástases à distância e uma tendência de maior risco de mortalidade câncer específica em homens com IMC elevado.[31] Uma metanálise com 22 estudos evidenciou um aumento de 20% no risco de mortalidade câncer específica (RR 1.20; IC95%: 0.99–1.46) e um acréscimo de 21% no risco de progressão bioquímica (RR 1.21; IC95%: 1.11–1.31), ou seja, elevação dos níveis de PSA, para cada aumento de 5 kg/m2 no IMC.[21]

Em pacientes com câncer de cólon, os resultados são semelhantes. Uma coorte populacional com 3.408 pacientes portadores de neoplasia maligna de cólon com estádio clinico I a III tratados sugeriu uma relação entre IMC e desfechos clínicos relacionados diretamente a essa patologia.[32] Pacientes abaixo do peso (IMC < 18.5 kg/m2) assim como aqueles classificados como obesos graus II e III (IMC ≥ 35 kg/m2) ao diagnóstico, apresentaram índice de mortalidade maior por qualquer causa, quando comparado com pacientes com peso normal (IMC entre 18.5 e 23 kg/m2). Entretanto, os pacientes que apresentavam IMC entre 23 até 30 kg/m2 apresentavam menor taxa de mortalidade.


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Atividade Física e Câncer

Estudos observacionais têm reportado uma associação entre a prática de atividade física e a sobrevida de pacientes oncológicos, com dados compilados principalmente de portadores de neoplasia de mama, cólon, reto e próstata.[2] [5] [22] [23] [24] O American College of Sports Medicine revisou dados de 85 estudos randomizados e concluiu que a atividade física regular pode ser realizada de forma segura no cenário adjuvante, assim como nos pacientes em seguimento. Muito além dos benefícios relacionados diretamente ao câncer, como, por exemplo, a melhora da qualidade de vida e a redução da fadiga; essa prática também contribui com melhorias na flexibilidade e nas funções orgânicas do corpo.[22] [23] [25]

Além disso, algumas evidências sugerem que o sedentarismo, ou seja, o tempo despendido em atividades como assistir televisão ou passar muito tempo utilizando o computador; podem ser fatores de risco independentes para o risco de câncer, além de ser considerado também como fator de pior prognóstico em pacientes com neoplasia tratados. Uma metanálise de 14 estudos incluindo pacientes com e sem câncer demonstrou que o comportamento sedentário foi associado a um risco aumentado de mortalidade por qualquer causa de 22%, mortalidade cardiovascular de 15%, mortalidade por câncer de 14% e incidência de diabetes tipo 2 de 91%.[26]

Uma metanálise de 16 estudos observacionais prospectivos em sobreviventes de câncer de mama demonstrou uma redução de 48% na mortalidade global (IC95%: 0.42–0.64) e uma redução de 28% na mortalidade câncer específica (IC95%: 0.60–0.85), nos pacientes mais ativos quando comparado ao menos ativos. Foi evidenciada ainda uma redução de 24% (IC95%: 11–36) na mortalidade global para cada aumento de 10 metabolic equivalent tasks (METs) por hora/semana (equivalente a recomendação de 150 minutos por semana de atividade de leve a moderada intensidade) na atividade física desse perfil de pacientes. Dessa população específica, aqueles indivíduos que aumentaram os níveis de atividade física após o diagnóstico, comparado com os níveis pré-diagnóstico; tiveram menor taxa de mortalidade (RR 0.61; IC95%: 0.42–0.80) quando comparados àqueles com redução dos níveis de atividade física ou os considerados inativos ([Figura 6]).[33]

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Fig. 6 Forest plot das relações de mudança na atividade física (PA) do pré- ao pós-diagnóstico para mortalidade total (global) e mortalidade por câncer (câncer específica); Annals of Oncology, 2014.

Um estudo em andamento, o INTERVAL, vai analisar o impacto de treinos de alta intensidade na sobrevida global de homens com câncer de próstata metastáticos resistentes à castração. Essa pode ser a primeira evidência que testará o impacto dessa intervenção em indivíduos dessa população e seus potenciais riscos e benefícios.


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Dieta e Câncer

Estudos prospectivos relacionando a dieta com doenças crônicas têm facilitado avanços no entendimento sobre a contribuição da dieta na patogênese dessas patologias.[34] Estes sugerem que alterações no padrão da dieta podem ajudar a reduzir o risco de algumas doenças prevalentes nos Estados Unidos, incluindo o câncer. Em uma metanálise que avaliou 117 estudos, com mais de 200 mil sobreviventes de câncer, evidenciou que a aderência a uma dieta de alta qualidade estava inversamente associada à mortalidade entre sobreviventes de câncer; enquanto dietas com padrão ocidental estavam diretamente relacionadas a maiores taxas de mortalidade ([Figuras 7] e [8]).[35]

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Fig. 7 Forest plot mostrando razões de risco geral de mortalidade quando comparado o grau de adesão (maior versus menor) a dietas com qualidade elevada. Abreviações: I2, inconsistência; SE, erro padrão; tau, estimativa de variância entre estudos; (Nutrition Reviews, 2016).
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Fig. 8 Forest plot mostrando razões de risco geral de mortalidade quando comparado o grau de adesão (maior versus menor) a dietas com baixa qualidade (dieta de padrão ocidental). Abreviações: I2, inconsistência; SE, erro padrão; tau, estimativa de variância entre estudos; (Nutrition Reviews, 2016).

Estudos observacionais de pacientes com neoplasia maligna de cólon sugerem que o padrão dietético pode afetar o prognóstico. Um estudo avaliou o status dietético de 1.009 pacientes com estádio III dessa neoplasia em 2 momentos distintos: 4 meses após a colectomia (ou seja, no meio do tratamento de quimioterapia adjuvante) e 8 meses após essa cirurgia.[36] Os desfechos foram analisados de acordo com a adesão dos pacientes a dietas classificadas como “saudáveis” (ricas em frutas, vegetais, carnes brancas e grãos integrais) ou dietas do tipo “ocidentais” (ricas em carne vermelha, alimentos processados, doces e grãos refinados). A análise multivariada revelou que os pacientes que mantiveram o consumo de dietas do tipo “ocidental” apresentaram um maior risco de recorrência (hazard ratio (HR): 2.85; IC95%: 1.75–4.63) e morte (HR: 2.32; IC95%: 1.36–3.96). Além disso, em uma análise separada desse estudo, o consumo de dietas com alto índice glicêmico esteve associado a um maior risco de recorrência (disease free survival [DFS, na sigla em inglês]) de doença (HR: 1.79; IC95%: 1.29–2.48).[37] Dessa mesma forma, esse tipo de dieta estava associada a uma menor DFS entre pacientes classificados como sobrepeso ou obeso de acordo com o valor de IMC (IMC ≥ 25 kg/m2; HR: 2.26; IC95%: 1.53–3.32). Entretanto, esses resultados não foram encontrados em pacientes com IMC baixo. As dietas ricas em carboidratos também estiveram associadas a menor DFS e menor sobrevida global.

Gordura da Dieta

Não existe uma ligação clara entre a quantidade de gordura ingerida e o risco de câncer. Entretanto, questões relacionadas aos tipos específicos de gordura (saturada, insaturada ou trans) e como elas se correlacionam individualmente com o risco de neoplasia ainda precisa ser elucidado. Os achados são consistentes quando relacionam o excesso de caloria de qualquer fonte com o excesso de peso e o aumento do risco de câncer.[38]

Parece haver uma associação entre dietas com alto teor de gordura e desfechos clínicos em homens portadores de neoplasia maligna de próstata. Entretanto, o impacto de intervenções dietéticas direcionadas à redução da ingestão de gorduras e sua relação com desfechos clínicos relacionados ao câncer não foram testados em estudos clínicos de larga escala. Inúmeros estudos têm avaliado a relação entre fatores relacionados à dieta e ao prognóstico dessa neoplasia.[28] [39] [40] [41] Uma revisão específica sugeriu que o consumo de soja e dietas com baixo teor de gordura ou dieta vegetariana pode ter um impacto favorável nos valores do prostate-specific antigen (PSA, na sigla em inglês) or PSA doubling time.[42] Além disso, dietas com alto consumo de gorduras saturadas, assim como um índice de massa corporal (IMC) elevado, podem estar associadas a piores desfechos, como recorrência tumoral ou progressão de doença bioquímica. Em contrapartida, dietas baseadas no consumo de vegetais podem estar relacionadas a uma menor taxa de progressão.[41] [43] [44] [45] Dessa maneira, os valores encontrados na sobrevida livre de recorrência bioquímica entre os dois grupos foram de 19 meses no primeiro grupo e de 46 meses no segundo.


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Padrões de Dietas

A aderência a certos tipos de dieta, segundo evidências científicas, pode impactar diretamente em desfechos relacionados ao câncer, como na própria taxa de incidência e na taxa de mortalidade global. Uma metanálise de estudos prospectivos que avaliou padrões de dieta “saudáveis” e “não saudáveis” encontrou associação favorável entre a alimentação saudável e o menor risco de desenvolvimento de determinados tipos de câncer.[46] Em uma coorte que utilizou a dieta mediterrânea (ou seja, alto consumo de frutas, vegetais, castanhas, legumes, cereais integrais, peixe e óleo de oliva), quanto maior a conformidade com o padrão da dieta, menor o risco de câncer.[47] [48] Em um estudo de fatores de risco e mortalidade,[49] todas as causas de câncer foram 17 vezes menor em pacientes adeptos a dietas vegetarianas, quando comparados com dietas não vegetarianas ([Tabela 1]).

Tabela 1

Razão das chances entre os diferentes tipos de câncer nos pacientes adventistas submetidos a dieta vegetariana e não-vegetariana (Nutrients, 2014).

Tipo tumoral

Pessoas sob risco

No. De eventos

Parâmetros estimados

Não vegetarianos/Vegetarianos RR or HR (95%CI)

Coorte(s) & Referências

Cólon[[a]] [*]

34,198

107

RR

1 [referente] 0.55 (0.35, 0.81)

AHS-1 [21]

Cólon[[b]] []

34,198

166

RR

1 [referente] 0.39 (0.19, 0.83)

AHS-1 [24]

Trato Gastrointestinal[[c]] [[‡]]

69,120

495

HR

1 [referente] 0.77 (0.63,0.93)

AHS-2 [20]

Pulmão[[h]]

34,198

45

RR

1 [referente] 0.86 (0.42, 1.79)

AHS-1 [21]

Trato Repiratório[[c]]

69,120

170

HR

1 [referente] 0.75 (0.54, 1.04)

AHS-2 [20]

Trato Urinário[[c]]

69,120

194

HR

1 [referente] 1.21 (0.89, 1.65)

AHS-2 [20]

Tumores da pop. masculina[[d]]

24,446

553

HR

1 [referente] 0.94 (0.42, 2.07)

Próstata[[a]]

34,198

127

RR

1 [referente] 0.65 (0.44, 0.95)

AHS-1 [21]

Tumores da pop. feminina[[e]]

44,674

801

HR

1 [referente] 0.97 (0.84, 1.13)

AHS-2 [20]

Mama[[a]]

34,198

128

RR

1 [referente] 0.80 (0.56, 1.15)

AHS-1 [21]

Útero[[a]]

34,198

1.16

RR

1 [referente] 0.85 (0.58, 1.23)

Tumores em geral[[f]] []

69,120

2939

HR

1 [referente] 0.92 (0.85, 1.00)

AHS-2 [20]

Masculinos [[g]]

24,446

1235

HR

1 [referente] 0.92 (0.81, 1.03)

Femininos [[‡]]

44,674

1704

HR

1 [referente] 0.93 (0.84, 1.03)

Os tumores femininos incluem mama, vulva, cérvice uterino, corpo uterino, endométrio, útero e ovário. Os tumores do trato gastrointestinal incluem esôfago, estômago, intestino delgado, cólon, fígado e ductos biliares, vesícula biliar, trato biliar e pâncreas. Os cânceres exclusivamente masculinos incluem próstata, pênis e testículos. Os tumores do trato respiratório e dos órgãos intratorácicos incluem cavidade nasal, ouvido médio, laringe, traquéia, brônquio, pulmão, coração, mediastino e pleura. Os cânceres do trato urinário incluem pelve renal, ureter, rim e bexiga. RR = risco relativo; HR = hazard ratio.


[a] Ajustado para idade e sexo.


[*] p = 0.0032.


[b] Ajustado para idade, sexo e história parental de câncer de cólon; e em relação aos vegetarianos com ingestão de leguminosas <1 vez / semana.


[†] p = 0.03.


[c] Modelo multivariado de HR ajustado para idade, história familiar de câncer, escolaridade, tabagismo, álcool e IMC.


[■] p <0.05.


[d] Modelo multivariado de HR ajustado para idade, história familiar de câncer, educação, tabagismo e álcool. Aplicável apenas para câncer específico do sexo masculino.


[e] Modelo de HR multivariado ajustado por raça, história familiar de câncer, educação, tabagismo, álcool, idade da menarca, gravidez, amamentação, anticoncepcionais orais, terapia de reposição hormonal, estado de menopausa e IMC.


[f] HR ajustado por raça, história familiar de câncer, IMC, escolaridade, tabagismo, álcool, idade da menarca, gravidez, amamentação, anticoncepcionais orais, terapia de reposição hormonal e estado da menopausa


[‡] p = 0.05.


[g] HR ajustado por raça, história familiar de câncer, IMC, escolaridade, tabagismo e álcool.


[h] Ajustado para idade, sexo e tabagismo passado e presente.


Em contraste, estudos que avaliaram indivíduos aderentes à dieta “ocidental” acharam associação com o risco aumentado de alguns tipos de câncer, quando comparados com indivíduos aderentes a dietas mais “prudentes,” apesar dos componentes dessa dieta variar entre os estudos.[50] Em outro estudo de coorte, dietas ricas em alimentos processados estavam associadas a um aumento de 10 vezes no risco de qualquer tipo câncer ([Figura 9]).[51] Alimentos processados incluem: pães embalados produzidos em massa, lanches embalados, refrigerantes, produtos de carne reconstituídos com conservantes de nitrito, sopas instantâneas, refeições congeladas, entre outros.

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Fig. 9 Incidência cumulativa de câncer (risco geral de câncer), de acordo com os quartis da proporção de alimentos ultraprocessados presentes na dieta (BMJ, 2018).

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Suplementação de Vitaminas e Micronutrientes no Câncer

Diversos estudos observacionais prospectivos que avaliaram o uso de suplementos vitamínicos e minerais para a prevenção do câncer apresentaram resultados inconsistentes ([Tabela 2]).[52]

Tabela 2

Resultados de estudos recentes avaliando diferentes vitaminas e minerais em pacientes oncológicos (J Natl Cancer Inst., 2009)

Resultados de Estudos Recentes de Vitaminas e Minerais

Micronutrientes testados

Tipo tumoral estudado

Desfecho

Tipo de Estudo

Referência

Multivitaminas

Todos os tumores em mulheres

Sem efeito

Observacional (WHI)

Neuhouser et al., Arch. Int. Med., Feb 2009

Selênio

Próstata

Sem efeito

Intervencional Prospectivo (SELECT)

Lippman et al., JAMA, Jan. 2009

Vitamina C

Todos os tumores em homens

Sem efeito

Intervencional Prospectivo (Physicians' Health Study II)

Gaziano et al., JAMA, Jan 2009

Vitamina E

Próstata, todos os tumores em homens

Sem efeito

Intervencional Prospectivo - dois estudos (SELECT and Physicians' Health Study II)

Lippman et al. Gaziano et al., JAMA, Jan 2009

Cálcio + Vitamina D

Mama em mulheres

Sem efeito

Prospectivo Observacional (WHI)

Chlebowski et al., JNCI, Nov. 2008

Folato

Próstata

Maior incidência

Intervencional Prospectivo (Aspirin/Folate Polyp Prevention study)

Figueiredo et al., JNCI, March 2009

Selênio + Vitamina E + β-caroteno

Gástrico

Redução de mortes

Intervencional Prospectivo (Linxian Nutrition Intervention Trial)

Qiao et al., JNCI, April 2009

Vitamina D

Prostata

Sem efeito

Caso-controle (PLCO Cancer Screening Trial)

Ahn et al., JNCI, June 2008

Folato + Vitamina B6 + Vitamina B12

Mama em mulheres e todos os tipos tumorais em mulheres

Sem efeito

Intervencional Prospectivo (WAFACS trial)

Zhang et al., JAMA, Nov 2008

Uma revisão sistemática de 38 estudos, por exemplo, não evidenciou nenhum benefício na prevenção de câncer com a suplementação de vitamina C ou vitamina E.[53] O consenso de 2006 do National Institutes of Health (NIH, na sigla em inglês) concluiu que as evidências cientificas da época eram insuficientes para a recomendação contra ou a favor do uso de suplementos multivitamínicos para a prevenção de doenças crônicas na população americana.[54] Um estudo randomizado com 8.000 mulheres[55] e dois estudos observacionais[56] [57] com mais de 160.000 participantes, todos com follow-up longos, não acharam nenhuma associação entre a suplementação de β-caroteno ou o uso de multivitamínicos e o risco de câncer. Entretanto, um estudo com 14.641 participantes, todos com um grau de nutrição adequado e alto nível sociocultural, evidenciou um discreto benefício na redução do risco de câncer de 18,3 para 17 eventos em 1000 pessoas/ano, entre os que fizeram uso de suplementos polivitamínicos.[58] O uso diário desses suplementos foi associado a uma redução dos casos de câncer entre os 1.312 homens com histórico de neoplasia, (HR: 0.73; IC95%: 0.56–0.96; p = 0,02), porém não alterou o número de casos na população de 13.329 pacientes do sexo masculino sem o histórico desses diagnóstico (HR: 0.94; IC95%: 0.87–1.02; p = 0,15) ([Figura 10]). Apesar desse resultado, não foi evidenciada redução da incidência de tipos específicos de neoplasia, assim como nenhum impacto na mortalidade por câncer.

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Fig. 10 Taxas de incidência cumulativa de câncer total entre 13.329 homens sem histórico inicial de câncer (HR: 0.73; IC95%: 0.56–0.96; p = 0,02) e 1.312 homens com histórico de câncer (HR: 0.94; IC95%: 0.87–1.02; p = 0,15); (JAMA, 2012).

Dada a variabilidade dos resultados encontrados nos estudos, com benefício marginal em alguns trabalhos e a ausência em outros, revisões sistemáticas com metanálises seriam úteis. Uma vez pendentes essas análises, não está estabelecido que o uso de suplementos com vitaminas e minerais resulte em um benefício adicional em indivíduos acostumados com uma dieta saudável e balanceada.[59] [60] Um estudo prospectivo que evidenciou desfechos favoráveis com suplementação de selênio, vitamina E e β-caroteno, com menor taxa de mortalidade, foi conduzido em uma população acostumada com hábitos alimentares pobres e com deficiência comprovada de alguns micronutrientes.[61]

Recomendações Para a Suplementação de Nutrientes Específicos

  • Betacaroteno - Contra indicada pelo risco aumentado de câncer de pulmão.[60]

  • Vitamina E – Sem indicação pela ausência de benefício.[62]

  • Vitamina D – A relação entre a suplementação de vitamina D ou os níveis de 25(OH)D e o risco de câncer é inconsistente.[63] Os estudos variam em relação aos participantes (gênero, níveis séricos basais iniciais), tipos de neoplasias avaliadas e dose de vitamina D. Em geral, não é recomendado que a suplementação de vitamina D deve ser prescrita visando a redução do risco de câncer.[64]

  • Selênio – Apesar de estudos epidemiológicos em humanos sugerirem um potencial efeito protetor dessa substância na incidência de câncer, nenhum estudo controlado e randomizado evidenciou qualquer efeito do selênio na taxa de mortalidade por câncer ou na incidência.[65] [66] [67]

  • Vitamina E – O papel da suplementação de vitamina E na prevenção de câncer não foi estabelecido por nenhuma evidência científica. Além disso, algumas evidências sugerem que essa vitamina pode ter efeito deletério.[62]

  • Folato – O folato proveniente da dieta, não a sua suplementação, foi associado à redução do risco de câncer de pâncreas em um estudo de coorte prospectivo realizado na Suécia, com 82.000 participantes e com um follow-up de 7 anos.[68] Uma metanálise evidenciou que dieta rica em folato reduz o risco de câncer de esôfago (RR: 0.66; IC95%: 0.53–0.83) e de pâncreas (RR: 0.49; IC95%: 0.35–0.67), comparando o consumo elevado com dietas com baixo teor dessa substância.[69] Entretanto, uma metanálise realizada com 8 estudos, baseada em dados coletados individualmente de participantes com risco cardiovascular elevado, não evidenciou benefício da suplementação de ácido fólico na incidência de câncer (RR: 1.05; IC95%: 0.98–1.13) ou na mortalidade por câncer (RR: 1.00; IC95%: 0.85–1.18). Nesse estudo, foram avaliados mais de 37 mil participantes, com um follow-up de 5 anos, e as doses dessa substância variavam de 0,8 a 40 mg/dia.[70]

  • Vitaminas do complexo B – Níveis séricos de vitamina B estão associadas a redução de risco de câncer em estudos observacionais: uma metanálise de estudos prospectivos evidenciou uma relação inversa entre o risco de câncer colorretal e a ingestão de vitamina B6 e níveis séricos da sua forma ativa, o piridoxal 5-fosfato.[71] Entretanto, não está bem estabelecido se a suplementação dessa vitamina reduz o risco de câncer.

  • Ferro – Estudos observacionais sugerem que o aumento dos estoques de ferro no organismo pode estar associado com o maior risco de câncer.[72] [73]

Outros suplementos vitamínicos foram avaliados com resultados variados: altas doses de betacaroteno foram associadas com o aumento da incidência de câncer de pulmão.[74] [75] [76] Entretanto, a suplementação com a combinação de β-caroteno, selênio e zinco reduziu a incidência de câncer gástrico em uma população rural da China com deficiência de micronutrientes, mas não de outras neoplasias intestinais.[77]

Resultados inconsistentes oriundos de estudos relacionados ao aspecto nutricional (padrão de dieta ou o uso de suplementos) podem ser atribuídos a diversos fatores.[38] [78] Estudos observacionais são imprecisos quanto ao padrão de dieta e vieses de confusão relacionados aos fatores que podem influenciar nesse diagnóstico ocorrem de forma desproporcional entre os indivíduos expostos ou não expostos a um determinado nutriente específico. Estudos randomizados mostram resultados de baixa acurácia devido à baixa aderência dos participantes, tempo curto de seguimento, não padronização da dose ou da forma do nutriente ou ausência de determinado nutriente em estudos populacionais. Além disso, estudos nessa área são focados no benefício isolado de um nutriente, quando a composição em geral de determinado padrão de dieta se correlaciona melhor com o risco de câncer que apenas um único componente.


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Recomendações Clínicas Sobre Estilo de vida Para Pacientes Oncológicos

O American Cancer Society (ACS, na sigla em inglês) e o American College of Sports Medicine (ACSM, na sigla em inglês) desenvolveram um guideline para a prática de atividade física e nutrição voltado para pacientes oncológicos baseado em evidências que relacionam dieta, peso e atividade física aos desfechos clínicos relacionados ao câncer.[31] [79] A sociedade americana de oncologia clínica advoga a prevenção secundária, incluindo a manutenção do peso corporal e a adoção de hábitos saudáveis, especialmente para a população de pacientes com câncer de cólon.[80] Entretanto essas recomendações podem ser aplicadas de forma universal a qualquer subtipo tumoral. Alguns pontos-chave desse guideline incluem: a manutenção de uma constituição corporal adequada e peso saudável evitando o sobrepeso e a obesidade; a adoção de um estilo de vida ativo e a prática de atividade física de pelo menos 30 minutos por dia, 5 vezes por semana, de intensidade moderada ou vigorosa; o consumo de dieta saudável com, pelo menos, cinco porções de frutas e vegetais por dia e limitar o consumo de alimentos processados e carnes vermelhas; limitar o consumo de álcool para não mais de uma dose por dia para as mulheres e duas doses para os homens.


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Conflito de Interesses

O autor não tem conflito de interesses a declarar.


Address for correspondence

Ricardo Zylberberg, MD, MSc
Rua Laurent Martins, 529, bloco3, apt 213, Jardim Esplanada, São josé dos Campos, SP, 12242-431
Brasil   

Publication History

Received: 14 August 2020

Accepted: 25 August 2020

Publication Date:
08 December 2020 (online)

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Fig. 1 Mapa global apresentando o ranking nacional de câncer como causa de morte na população menor que 70 anos, em 2015. O número de países representados em cada grupo está incluído na legenda; (Globocan, 2018).
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Fig. 2 Proporção estimada de câncer nos EUA que poderia ter sido evitada por alterações em cada categoria de causas de câncer não genético; (The Oncologist, 2010).
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Fig. 3 Resumo da mortalidade por câncer de acordo com o índice de massa corporal de homens norte-americanos. Para cada risco relativo, a comparação foi entre homens na categoria de índice de massa corporal (IMC) mais alta (indicada entre parênteses) e homens na categoria de referência (índice de massa corporal, 18,5 a 24,9. Asteriscos indicam riscos relativos para homens não tabagistas; (N Engl J Med, 2003).
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Fig. 4 Resumo da mortalidade por câncer de acordo com o índice de massa corporal de mulheres americanas. Para cada risco relativo, a comparação foi entre mulheres na categoria de maior índice de massa corporal (IMC) (indicada em parênteses) e mulheres na categoria de referência (índice de massa corporal, 18,5 a 24,9. Asteriscos indicam riscos relativos para mulheres não tabagistas; (N Engl J Med, 2003).
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Fig. 5 Curvas de Kaplan Meier evidenciando recorrências de câncer de mama de acordo com o grupo de índice de massa corporal (IMC); (J Clin Oncol, 2010).
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Fig. 6 Forest plot das relações de mudança na atividade física (PA) do pré- ao pós-diagnóstico para mortalidade total (global) e mortalidade por câncer (câncer específica); Annals of Oncology, 2014.
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Fig. 7 Forest plot mostrando razões de risco geral de mortalidade quando comparado o grau de adesão (maior versus menor) a dietas com qualidade elevada. Abreviações: I2, inconsistência; SE, erro padrão; tau, estimativa de variância entre estudos; (Nutrition Reviews, 2016).
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Fig. 8 Forest plot mostrando razões de risco geral de mortalidade quando comparado o grau de adesão (maior versus menor) a dietas com baixa qualidade (dieta de padrão ocidental). Abreviações: I2, inconsistência; SE, erro padrão; tau, estimativa de variância entre estudos; (Nutrition Reviews, 2016).
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Fig. 9 Incidência cumulativa de câncer (risco geral de câncer), de acordo com os quartis da proporção de alimentos ultraprocessados presentes na dieta (BMJ, 2018).
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Fig. 10 Taxas de incidência cumulativa de câncer total entre 13.329 homens sem histórico inicial de câncer (HR: 0.73; IC95%: 0.56–0.96; p = 0,02) e 1.312 homens com histórico de câncer (HR: 0.94; IC95%: 0.87–1.02; p = 0,15); (JAMA, 2012).