Palavras-chave
osteoartrite - inquéritos e questionários - tradução - articulações carpometacarpais
Introdução
A artrose da articulação carpometacarpal do polegar, ou rizartrose, é uma doença de
alta prevalência, chegando a acometer 33% das mulheres pós-menopausa e 8 a 12% da
população geral. Há um aumento progressivo da afecção com o envelhecimento populacional,
podendo chegar a uma prevalência de 40% em pessoas > 80 anos.[1] É uma doença potencialmente limitante, que leva a dor no polegar e reduz a qualidade
de vida e independência para o trabalho, lazer e atividades diárias.[2]
[3]
O diagnóstico é baseado em sinais e sintomas clínicos associados ao exame radiográfico.[3]
[4] Esse quadro consiste em edema na base do polegar, desvio angular e crepitação associados
a dor progressiva e limitação de atividades de pinça. Entretanto, muitas vezes, os
sintomas são vagos e inespecíficos.[3]
Os achados radiográficos consistem em alterações degenerativas progressivas da articulação
carpometacarpal do polegar. Eaton et al. classificaram essa afecção através de imagens
radiográficas de frente e perfil da articulação carpometacarpal do polegar, dividindo-a
em 4 estágios progressivos.[4] A classificação de Eaton et al., apesar de muito utilizada,[5]
[6]
[7]
[8] é criticada pela baixa reprodutibilidade intraobservador e interobservador e por
nem sempre corresponder aos sintomas do paciente. Sendo assim, a estratégia de tratamento
muitas vezes é guiada subjetivamente através da percepção de limitação pelo próprio
paciente ou médico.[5]
[9]
Questionários são amplamente utilizados com a finalidade de sistematizar e pontuar
características específicas de cada doença. Estes podem categorizar variáveis subjetivas
e assim guiar melhor em qual estágio de limitação clínica cada paciente se encontra.
São utilizados para diagnóstico ou avaliação de evolução clínica após o cuidado médico.[10] O Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) score, como exemplo, tem mais de 6 mil citações, mostrando a relevância do instrumento
principalmente na comparação de desfechos. Entretanto, são raros questionários específicos
na avaliação da rizartrose, e não foram encontrados questionários em português.[10]
[11]
Obviamente, a adaptação para a língua do país onde cada questionário deve ser aplicado
é primordial. O objetivo do nosso trabalho é traduzir e realizar a adaptação cultural
e validação do questionário Thumb Disability Examination (TDX) para a língua portuguesa
do Brasil. Tal método é amplamente utilizado na literatura, como no DASH score, traduzido e adaptado em 2005.[12]
Materiais e Método
O projeto de pesquisa foi enviado ao comitê de ética em pesquisa, sendo aprovado em
março de 2018 (CAAE - 80666617.4.0000.5505). Nosso trabalho foi autorizado pelos pesquisadores
responsáveis pelo questionário original.
Noback et al.[10] propuseram um questionário específico para rizartrose, o TDX, com a finalidade de
melhorar a acurácia quando comparados os desfechos terapêuticos.[10]
[11] O questionário avalia atividades realizadas pelos pacientes na última semana e os
20 itens são divididos em 3 subdivisões, todas graduadas em 5 graus (seguindo a Escala
Likert)[10]:
-
(I) Avaliação de função (11 itens) - variando da função normal (1 ponto), até a completa
disfunção (5 pontos);
-
(II) Nível de dor (5 itens) - considerando a ausência de dor (1 ponto) até dor contínua
(5 pontos);
-
(III) Avaliação de satisfação em características globais da mão e polegar (4 itens)
- variando de muita insatisfação (1 ponto), até muita satisfação (5 pontos).
Os resultados obtidos são transformados em uma variável entre 0 e 100, seguindo a
fórmula: 
, onde N é a soma total, Q é a quantidade de questões totais e B a quantidade de questões
deixadas em branco.
Foi utilizada a diretriz descrita por Beaton et al.[13] como guia para todo o processo de tradução e adaptação. Primeiramente, o questionário
original foi traduzido para o português por dois tradutores com o português como língua
nativa, e as duas traduções foram comparadas e sintetizadas. Depois, foi feita a tradução
reversa, por dois tradutores de língua inglesa nativa que não conheciam a versão original,
e essas duas novas traduções foram comparadas com as versões originais. Assim, através
de um comitê de experts, composto por um ortopedista, um especialista professor de
inglês, um fisioterapeuta, além dos dois pesquisadores principais, foram sanadas as
discrepâncias, chegando a uma versão pré-final. Assim, foi realizada a validação com
31 pacientes previamente selecionados com diagnóstico prévio de rizartrose, sendo
avaliado o entendimento dessa versão pré-final e realizadas quaisquer alterações que
o comitê julgou necessárias para melhorar o entendimento do público alvo. Enfim, foi
criada uma versão em português, TDX-BR.
Foi realizado um teste, e um reteste foi feito após 2 a 4 semanas, por e-mail ou por
contato telefônico. O processo de validação do questionário foi realizado com o cálculo
das variáveis psicométricas. A consistência interna, medida de relação homogênea dos
itens do questionário, foi calculada através do coeficiente α de Cronbach de cada
um dos itens, com α ≥ 0,70, conforme descrito por Norman et al.[14] A confiabilidade foi avaliada através do coeficiente de correlação intraclasse (CCI)
obtido através do teste e reteste. Utilizamos a escala de classificação de correlação
segundo Landis et al.[15] através do coeficiente kappa de Cohen, κ, no qual há variação de -1 a 1, no qual
1 significa total concordância, -1 significa total discordância e o valor zero significa
aleatoriedade. A concordância foi avaliada através do erro padrão de medição (EPM),
que reflete o erro intrínseco do instrumento. O EPM é calculado como o desvio padrão
(DP) das diferenças entre os escores das duas sessões de teste e reteste, divididos
pela raiz quadrada de 2.[16] O efeito teto e piso foi considerado quando > 15% dos entrevistados atingem a pontuação
máxima ou mínima.[16]
Resultados
Após o último estágio, chegou-se à versão final que foi configurada, sendo que o TDX-BR
foi disposto em duas páginas, frente e verso, em sistema de múltipla escolha, com
configuração vertical ([Figuras 1] e [2]). O questionário manteve um total de 20 questões, divididas em 3 subdivisões.
Fig. 1 Questionário traduzido e adaptado TDX-BR, parte 1.
Fig. 2 Questionário traduzido e adaptado TDX-BR, parte 2.
Dos 31 pacientes, 83,9% eram mulheres, com idade média de 63 anos. Os resultados das
variáveis psicométricas avaliadas estão na [Tabela 1].
Tabela 1
|
α de Cronbach
|
Piso / Teto (em %)
|
CCI – κ (IC95%)
|
(EPM em %)
|
|
TDX
|
0,962
|
6,5% / 0,0%
|
0,953 (0,947–0,959)
|
3,68
|
|
Função
|
0,912
|
2,2% / 0,0%
|
0,940 (0,929–0,950)
|
4,64
|
|
Nível de dor
|
0,922
|
10,9% / 4,3%
|
0,968 (0,958–0,975)
|
3,76
|
|
Satisfação global
|
0,919
|
0,0% / 6,5%
|
0,963 (0,951–0,973)
|
4,43
|
Discussão
A rizartrose é uma doença de alta prevalência e de interesse multidisciplinar dentre
reumatologistas, geriatras, fisioterapeutas e ortopedistas. É a forma mais frequentemente
relatada de artrite clinicamente impactante na mão e a condição artrítica mais frequentemente
tratada cirurgicamente da extremidade superior.[10]
Desde a descrição dos estágios de Eaton, que posteriormente foram adaptados por Eaton
et al.,[4] os cirurgiões vêm orientando suas indicações de tratamento a partir dos estágios
radiográficos. Porém, vimos que tal classificação muitas vezes não reproduz sintomas
e limitações, além de ter critérios de reprodutibilidade fracos ou moderados.[5]
[7]
[8]
[10]
[17]
[18]
O diagnóstico da doença é simples, baseado num quadro clínico caraterístico, associado
a exames de imagem.[4] Porém, a facilidade no diagnóstico não se reflete na terapêutica. Os critérios para
decisão entre terapias não cirúrgicas ou procedimentos cirúrgicos são bastante subjetivos.
Tais fatores tornam a rizartrose um desafio para cirurgiões de mão.[17]
[18]
A questão chave no manejo de qualquer doença é a definição da melhor indicação para
cada tipo de tratamento. Os questionários na prática clínica têm como finalidade estratificar
cada caso conforme o estágio de evolução da doença, e assim poder guiar o melhor tratamento
destes. Um questionário autoadministrado específico para a rizartrose é uma forma
simples e barata de, a partir de relatos do próprio paciente, poder classificar a
gravidade da disfunção em questão e avaliar desfechos de tratamentos de forma homogênea.[10] Várias diretrizes são criadas a fim de padronizar estudos clínicos com o intuito
primordial de poder comparar resultados após as conclusões.[19] O que percebemos na literatura é que não há uma padronização para a rizartrose.
Revisões sistemáticas diversas demonstram resultados pouco homogêneos que fazem os
autores concluírem não haver diferenças nos desfechos.[2]
[17]
[18]
O objetivo do nosso trabalho foi proporcionar um método eficiente de avaliar os desfechos
na rizartrose na língua portuguesa. Durante revisão da literatura, o questionário
TDX foi considerado de boa qualidade metodológica. Fernandes et al.[20] já demostraram que a tradução e adaptação cultural de questionários é uma forma
eficiente para avaliação e comparação para estudos multicêntricos. Os métodos de tradução
e adaptação são amplamente descritos e utilizados na literatura.[12]
[13]
[20]
[21]
[22]
Devido à sua maior difusão na literatura, foi utilizada a diretriz descrita por Beaton
et al.[13] como guia para todo o processo de tradução e adaptação, seguindo também as diretrizes
do consensus-based standards for the selection of health status measurement instruments
(COSMIN).[23]
No questionário original, a paginação do questionário apresentava-se em um modelo
horizontal, no qual cada pergunta correspondia às respostas em uma linha, em um quadro
único. Foi escolhido o modelo longitudinal de múltipla escolha na paginação proposto
previamente por Matsuo et al.[24]
Apenas três pacientes relataram que acrescentariam ou alterariam itens dos questionários.
Dessa forma, após discussão do comitê de experts, foi optado por não alterar os itens
já descritos e nem por acrescentar ou extinguir quaisquer deles. Foi considerado que
todos os itens têm uma correlação de interpretação e semântica com o idioma dos questionários
originais. Nenhum paciente deixou > 2 itens em branco, mantendo dentro do padrão tolerado
pelo TDX (de até 10% das 20 questões). Caso não houvesse o completo entendimento de
pelo menos 10% dos pacientes, a versão pré-final (PF1) deveria ser alterada. Como
isso não ocorreu, sendo que apenas 2 pacientes (6,5%) não tiveram o completo entendimento,
julgamos a versão PF1 como versão final (F1), considerando o processo de tradução
e adaptação cultural concluído.[23]
Foram então usados os dados obtidos para realização de cálculos estatísticos para
validação e avaliação da confiabilidade do instrumento de medida, traduzido e adaptado.
Através do índice α de Cronbach, foi avaliada a consistência interna. O resultado
foi considerado adequado, com α = 0,962. A consistência interna é uma propriedade
de medida importante para os questionários que pretendem medir um único conceito usando
vários itens, ou mesmo avaliando em subdivisões. Em nossa avaliação, quando separados
em subdivisões de “função”, “nível de dor” e “satisfação global”, todos os valores
de α se mantiveram > 0,70. Essas subdivisões são os fatores clínicos mais importantes
para definição de tratamento da rizartrose. O questionário original apresentou valor
para consistência interna de α > 0,79.[10]
Não foi encontrado efeito teto ou piso no questionário e nem nas subdivisões. A quantidade
de questões e a presença de muitas alternativas diminuem a possibilidade desse efeito.
O TDX-BR com 20 questões e 5 alternativas em cada questão leva a um número grande
de possibilidades de resposta, diminuindo consideravelmente esse efeito. No questionário
original, foi utilizado um parâmetro diferente do que empregamos, sendo considerado
como efeito teto e piso resultados de 0 a10 (piso) e de 90 a 100 (teto). Dessa forma,
houve efeito teto em apenas uma subdivisão, a que avalia a satisfação dos pacientes,
com 13,2% dos pacientes com escores > 90. Porém, Terwee et al.[16] consideram o efeito teto como > 15% dos pacientes resultando em pontuação máxima.[10]
[16]
[25]
Os resultados demonstraram alta reprodutibilidade. Valores do CCI > 0,61 são considerados
como boa correlação.[26] Em nosso estudo, esses valores variaram entre κ = 0,940 e κ = 0,968. Esses valores
denotam uma alta correlação entre o teste e reteste e consideram o questionário como
confiável em reproduzir os sintomas. O intervalo de 2 a 4 semanas entre o teste e
o reteste é considerado suficiente para não haver mudança de sintomas ou progressão
da doença e tampouco para que o paciente possa se lembrar das respostas que havia
gerado no questionário anterior.[25]
[27] No TDX original, os valores do CCI se mantiveram entre 0,88 e 0,98. Portanto, obtivemos
resultados muito próximos.[10]
[16]
[27]
A concordância medida através do EPM manteve-se com valores muito bons, com EPM < 5%
no TDX e em todas as suas subdivisões. Esses dados demonstram que o instrumento tem
um erro intrínseco muito baixo, ou seja, os escores “verdadeiros” de cada paciente
não se distanciam mais do que 5% dos escores medidos.
Como demonstrado na literatura, trabalhos relacionados a tradução e validação de questionários
são amplamente utilizados e amplamente citados.[5]
[10]
[13]
[16] Além disso, questionários específicos para cada doença têm se mostrado mais consistentes
do que questionários abrangentes.[10]
Conclusão
Consideramos o questionário TDX como traduzidos para a língua portuguesa do Brasil.
A versão TDX-BR é válida. Seguindo uma tendência da literatura moderna, temos um método
objetivo, comparável ao método original, que pode futuramente ser utilizado como padrão
em pesquisas relacionadas a rizartrose no Brasil.
