Palavras-chave
impacto femoroacetabular - articulação do quadril - artroscopia
Introdução
O impacto femoroacetabular (IFA) é resultante de alterações de contato entre a cabeça
e colo femoral com a borda acetabular.[1]
[2] Essas alterações mecânicas patológicas do quadril podem lesionar a junção condrolabial
e potencialmente causar alterações osteoartríticas precoces no quadril.[3]
Tanto o tratamento artroscópico quanto as abordagens cirúrgicas abertas (através de
luxação controlada do quadril ou abordagem anterior) são amplamente descritos na literatura
para o tratamento da lesão labial e restauração do contorno da junção colo-cabeça,
e resultam em melhora dos resultados clínicos em pacientes com IFA sintomático.[4] Apesar da ampla aplicação e sucesso dessas técnicas para tratamento cirúrgico do
IFA, um subconjunto de pacientes não apresenta melhora significativa, sugerindo que
fontes não reconhecidas de impacto possam existir. O IFA extra-articular resulta do
contato anormal entre as regiões extra-articulares do fêmur proximal (trocânter maior,
trocânter menor, e porção extracapsular do colo femoral) com o ílio ou o ísquio.[4]
[5]
Estudos recentes[6]
[7] demonstram que a espinha ilíaca anteroinferior (EIAI) proeminente poderia contribuir
como uma causa de IFA. Nesses casos, a flexão terminal do quadril resultaria em impacto
com a região caudal da proeminência da EIAI contra o colo femoral. A diminuição da
dor e melhora geral da função do quadril têm sido relatadas após a ressecção da proeminência
da EIAI.[8]
O objetivo do presente estudo foi avaliar os resultados clínicos e radiográficos assim
como as complicações relativas a pacientes submetidos ao tratamento artroscópico de
impacto subespinhal (ISE).
Materiais e Métodos
Foram incluídos pacientes submetidos ao tratamento artroscópico de IFA, operados entre
janeiro de 2012 e outubro de 2018. Nesse período, submeteram-se a esse tratamento
275 pacientes, sendo todas as cirurgias realizadas pelo mesmo cirurgião (BDR). Os
critérios de exclusão do estudo foram pacientes portadores de IFA sem a presença de
impacto subespinhal (240 casos), perda de seguimento do paciente, e/ou falta de exames
para as aferições radiográficas (10 casos).
Todos os pacientes foram convocados e reavaliados. Os autores do presente estudo assinaram
termo de compromisso para a utilização de dados. Deve-se ressaltar ainda que o projeto
de pesquisa foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa sob o número CAAE 08965619.0.0000.5342.
De acordo com os critérios estabelecidos, 25 pacientes preencheram todos os requisitos
necessários. Desses, 18 (72%) eram do sexo masculino e a média de idade foi de 32,1
anos (desvio padrão [DP] = 7,2, variação de 19–44 anos). O quadril direito foi operado
em 17 casos (60,7%), o esquerdo em 11 (39,3%), e 3 casos foram tratados bilateral
e simultaneamente, totalizando 28 quadris avaliados. O seguimento médio foi de 29,5
meses (variação de 6–82 meses).
Quanto aos aspectos clínicos, os pacientes foram avaliados pré e pós-operatoriamente
de acordo com o Harris hip score modificado por Byrd[9] (MHHS), non-arthritic hip score
[10] (NAHS), o grau de rotação interna (RI) e de flexão do quadril acometido (com o uso
de goniômetro para aferição). Todos os pacientes apresentaram teste para avaliação
de impacto subespinhal positivo, que consiste em dor na flexão passiva do quadril
em rotação neutra.[11] De acordo com o MHHS, os resultados foram estratificados em ruins (MHHS < 70 pontos),
razoáveis (MHHS 70–79 pontos), bons (MHHS 80–89 pontos), e excelentes (MHHS 90–100).
Todos os pacientes foram avaliados por meio de radiografias (incidência anteroposterior
(AP) de bacia, Dunn 45°,[11] e pseudoperfil de Lequesne,[12] Tomografia computadorizada com Reconstrução 3D (TC 3D) e ressonância nuclear magnética
(RNM). Nas radiografias pré-operatórias foram aferidos o ângulo centro-borda (θCE),
o ângulo Alfa (θα) conforme descrito por Meyer na incidência Dunn 45°,[11] a presença do sinal do cruzamento das linhas acetabulares,[13] a presença do sinal da parede posterior, e a classificação de Tönnis[14] para coxartrose. Nos pacientes com a presença do sinal do cruzamento das linhas
acetabulares foi aferido o grau de retroversão acetabular, sendo classificado como
leve quando ocorria no terço superior do acetábulo, moderado no terço médio, e grave
no terço inferior.[15] Nas radiografias pós-operatórias foram aferidos o θCE, o θα e a presença de ossificação
heterotópica conforme classificação proposta por Brooker et al.[16]
O impacto subespinhal foi classificado pré-operatoriamente a partir de estudos de
TC 3D baseados na morfologia EIAI conforme descrito por Hetsroni et al.[17] No tipo I, a extensão distal da EIAI se localiza proximal à borda acetabular; no
tipo II, a proeminência óssea do ílio estende-se até o rebordo acetabular; no tipo
III, o EIAI estende-se distalmente ao rebordo acetabular.
O IFA tipo came foi definido como θα > 50°.[18] O IFA tipo pincer foi definido na presença de θCE maior ou igual a 40° em radiografias
AP de bacia e/ou pseudoperfil de Lequesne,[12] ou na presença do sinal do cruzamento das linhas acetabulares.[13] A presença da associação de sinal do cruzamento e sinal da parede posterior indicou
retroversão acetabular verdadeira. A presença isolada do sinal do cruzamento indicou
retroversão acetabular relativa.[15]
Para evitar erros inter e intra observadores, as aferições foram acompanhadas por
dois cirurgiões do Grupo do Quadril. No caso de haver discordância de mais de 3° nas
medidas angulares, uma nova avaliação foi executada por um terceiro cirurgião e procedeu-se,
então, um consenso da aferição. Considerou-se magnificação média da radiografia AP
de bacia de 15%, que foi quantificada nos equipamentos do serviço.
As variáveis quantitativas de interesse não passaram pelo teste de normalidade. Assim,
o teste estatístico empregado para análise das variáveis pré e pós-operatórias foi
o teste de Wilcoxon (não-paramétrico para amostras dependentes), com nível de significância
de 0,05.
Resultados
Dos 28 quadris avaliados, 23 (82,1%) apresentavam impacto subespinhal associado a
impactos do tipo came e pincer, 4 (14,3%) impactos subespinhais associados a impacto tipo came, e 1 (3,6%) quadril
apresentou impacto subespinhal isolado. A maioria dos quadris (n = 15, 53,6%) foi classificada como tipo II de Hetsroni et al.[17] Além da ressecção da EIAI, foram realizados artroscopicamente outros tratamentos
que estão enumerados na [Tabela 1].
Tabela 1
|
Tratamento artroscópico
|
N° de casos
|
|
Ressecção da EIAI
|
28 casos
|
|
Osteocondroplastia femoral
|
27 casos
|
|
Osteocondroplastia acetabular
|
23 casos
|
|
Desbridamento de lábio
|
16 casos
|
|
Refixação de lábio
|
6 casos
|
|
Liberação do tendão do iloipsoas
|
3 casos
|
Com relação à avaliação do escore clínico MHHS,[9] observou-se média pré-operatória de 62,3 pontos (DP = 6,2, variação de 50–72 pontos)
e pós-operatória de 89,2 pontos (DP = 5.7, variação de 77–100 pontos), com aumento
pós-operatório médio de 26,9 pontos. Quanto ao escore clínico NAHS,[10] observou-se pontuação média pré-operatória de 65.7 pontos (DP = 8,7, variação de
45–80 pontos) e pós-operatória de 91,1 pontos (DP = 5,8, variação de 80–100 pontos),
com aumento médio pós-operatório de 25,4 pontos. A aferição da RI do quadril apresentou
média pré-operatória de 8,9° (DP = 7,6°, variação de 0–30°) e pós-operatória de 19,5°
(DP = 5,7, variação de 10–30°), com aumento pós-operatório médio de 10,5°. Quanto
à flexão do quadril, houve média pré-operatória de 111,1° (DP = 10,7, variação de
90–130°) e pós-operatória de 118,9° (DP = 6,3, variação de 100–130°), com aumento
pós-operatório médio de 7,9°. De acordo com os critérios estabelecidos baseados na
avaliação do escore clínico MHHS,[9] dos 28 quadris tratados, 16 (57,1%) apresentaram resultados clínicos bons e 12 (42,9%)
excelentes. Observou-se diferença estatística (p < 0,005) nas aferições clínicas pré e pós-operatórias dos escores clínicos MHHS[9] e NAHS,[10] além da RI e flexão do quadril.
Com relação à avaliação radiográfica pré-operatória, a média para o θCE foi de 34,7°
(22–48°) para o θα foi de 72° (48–86°). O sinal do cruzamento das linhas acetabulares
foi constatado em 23 pacientes (82,1%), sendo todos os casos classificados com retroversão
leve. O sinal da parede posterior foi evidenciado em 15 pacientes (53,6%). Em 15 casos
(53,6%) foi constatada retroversão acetabular verdadeira, e em 8, relativa (28,6%).
Foram classificados 18 casos (64,3%) como artrose grau 0 de Tönnis e 10 (35,7%) como
Tönnis 1.
Quanto ao θCE foi evidenciado pós operatoriamente redução média de 3,3° (22–39°).
Para o θα, houve redução média de 31,6° (28–52°) ([Tabela 2]). No pós-operatório tardio não foi evidenciada ossificação heterotópica em 26 casos
(92,9%) e dois casos (7,1%) apresentaram ossificação grau 1 de Brooker.[16] Como complicações verificamos um caso (0,28%) com pequena lesão cutânea vaginal
decorrente da tração, com melhora completa em 6 semanas. ([Figuras 1]
[2]
[3]
[4]
[5])
Tabela 2
|
Avaliação
|
P
|
|
MHHS
|
Pré-operatório
Pós-operatório
|
62,3
89,2
|
p < 0,0001
|
|
NAHS
|
Pré-operatório
Pós-operatório
|
65,7
91,1
|
p < 0,0001
|
|
RI
|
Pré-operatório
Pós-operatório
|
8,9°
19,5°
|
p < 0,0001
|
|
Flex
|
Pré-operatório
Pós-operatório
|
111,1°
118,9°
|
p < 0,0024
|
|
θα
|
Pré-operatório
Pós-operatório
|
72,0°
40,3°
|
p < 0,0001
|
|
θCE
|
Pré-operatório
Pós-operatório
|
34,7°
31,4°
|
p < 0,0001
|
Fig. 1 Radiografia pré-operatória em incidência anteroposterior de articulação coxofemoral,
evidenciando a presença de espinha ilíaca anteroinferior proeminente (seta branca)
e deformidade na transição colo-cabeça (asterisco). Ângulo CE: 36°.
Fig. 2 Radiografia pré-operatória em incidência DUNN 45° evidenciando a presença de deformidade
tipo came. Ângulo alfa: 80°.
Fig. 3 Imagem pré-operatória de Tomografia computadorizada em corte axial, evidenciando
a presença de espinha ilíaca anteroinferior proeminente (seta branca).
Fig. 4 Radiografia pós-operatória de 2 anos em incidência anteroposterior de articulação
coxofemoral, evidenciando a correção do impacto subespinhal e da deformidade da transição
colo-cabeça.
Fig. 5 Radiografia pós-operatória de dois anos em incidência DUNN 45° evidenciando a correção
da deformidade tipo came. Ângulo alfa: 38°.
Discussão
O tratamento cirúrgico do IFA é reconhecido na literatura como tratamento eficaz baseado
no remodelamento do fêmur proximal e acetábulo e no tratamento das lesões condrais
e labiais, a fim de diminuir o impacto do fêmur contra o rebordo acetabular e, consequente,
melhorar a amplitude de movimento do quadril.[18]
[19] No entanto, há um subgrupo de pacientes com desfechos desfavoráveis após a cirurgia
sugerindo que causas não reconhecidas de impacto possam coexistir.[20] Mais recentemente, trabalhos vêm sendo realizados com o propósito de identificar
e compreender causas extra-articulares de impacto do quadril.[21]
[22]
[23]
O ISE é causado por uma proeminência da EIAI ocasionando um contato anormal com o
colo femoral distal durante a flexão do quadril.[21] A literatura demonstra que essa condição é mais comum em homens ativos, jovens (na
faixa etária compreendida de 14–30 anos), e tendem a apresentar resultados mais baixos
no pré-operatório para o MHHS.[21]
[22] Frequentemente os pacientes relatam dor na face anterior do quadril ou virilha agravada
pela flexão ativa do quadril.
Devido à infrequência da forma isolada de ISE, poucos trabalhos na literatura apresentam
resultados do seu tratamento. Contudo, bons resultados foram demonstrados em trabalhos
de séries mistas (ISE associado a formas intrarticulares de IFA).[7]
[24]
[25] Nwachukwu et al.[26] publicaram os resultados de 33 pacientes com ISE isolado submetidos ao tratamento
artroscópico, com seguimento médio de 19 meses. Todos os pacientes eram do sexo feminino
e a maioria dos quadris apresentava EIAI classificada como tipo II. Foi constatado
no final do seguimento aumento médio de 22,3 pontos no MHHS. Hetsroni et al.[6] realizaram revisão retrospectiva de 10 pacientes sintomáticos submetidos ao tratamento
artroscópico de ISE, e relataram melhora significativa na amplitude de movimento do
quadril e do MHHS.
Em nosso estudo, obtivemos resultados que estão em concordância com os descritos na
literatura. Foi observada melhora clínica pós-operatória desses pacientes, com melhora
dos escores de avaliação da dor, assim como aumento na amplitude de movimento do quadril
(principalmente a rotação interna). Também foi constatada melhora nos padrões radiográficos
aferidos. Cabe ressaltar, com base na análise radiográfica, que uma parcela expressiva
dos pacientes (15 casos) apresentou sinal do cruzamento acetabular (diagnóstico de
retroversão acetabular), denotando alterações na orientação das paredes acetabulares
com cobertura acetabular anterior aumentada.
As limitações do presente estudo são o pequeno número de pacientes, o curto tempo
de seguimento médio (29,5 meses), e a ausência de análise por TC pós-operatória para
confirmar a adequação da ressecção da EIAI.
Conclusão
No presente estudo, os pacientes submetidos a tratamento artroscópico de impacto subespinhal
apresentaram melhora nos aspectos clínicos e nos padrões radiográficos aferidos pós-operatoriamente.
