CC BY-NC-ND 4.0 · Rev Bras Ortop (Sao Paulo) 2020; 55(06): 759-763
DOI: 10.1055/s-0040-1712492
Artigo Original
Mão

Fixação percutânea sem enxerto ósseo para pseudartrose do escafóide[*]

Article in several languages: português | English
1  Serviço de Cirurgia da Mão, Hospital Alvorada, United Health, São Paulo, SP, Brasil
2  Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
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1  Serviço de Cirurgia da Mão, Hospital Alvorada, United Health, São Paulo, SP, Brasil
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1  Serviço de Cirurgia da Mão, Hospital Alvorada, United Health, São Paulo, SP, Brasil
2  Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
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1  Serviço de Cirurgia da Mão, Hospital Alvorada, United Health, São Paulo, SP, Brasil
2  Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
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1  Serviço de Cirurgia da Mão, Hospital Alvorada, United Health, São Paulo, SP, Brasil
2  Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
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1  Serviço de Cirurgia da Mão, Hospital Alvorada, United Health, São Paulo, SP, Brasil
2  Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp), São Paulo, SP, Brasil
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Resumo

Objetivo Descrever os resultados clínico-radiográficos de pacientes tratados por meio de fixação percutânea sem enxerto ósseo para pseudartrose do escafóide, com seguimento mínimo de seis meses.

Métodos Série de casos de uma amostra de conveniência de grupo de cirurgiões de mão com avaliação prospectiva.. Foram incluídos pacientes com diagnóstico de pseudartrose do escafóide (cintura ou polo proximal) com as seguintes características: mais de seis meses de histórico; radiografias demonstrando esclerose das bordas da pseudartrose, com reabsorção do foco de pseudartrose menor do que 4 mm (Slade & Gleissler I, II, III e IV), sem deformidade angular; e sem necrose do polo proximal pela ressonância magnética (RM).

Resultados Na avaliação com mais de seis meses, todas as pseudartroses estavam consolidadas e sem maiores complicações. Os resultados funcionais demonstraram boas pontuações nos questionários de disfunções do braço, ombro e mão (disabilities of the arm, shoulder and hand, DASH; n = 12; média: 6,9; desvio padrão [DP]: 2,1) e de avaliação do punho pelo paciente (patient-rated wrist evaluation, PRWE; n = 12; média: 7,97; DP: 1,5). Observou-se pouca dor residual de acordo com a escala visual analógica (EVA; n = 12; média: 0,71; DP: 0,2). Houve discreta diminuição da flexão (69 versus 59,1; p = 0,007), da extensão (62,4 versus 48,7; p = 0,001) e do desvio radial (29,6 versus 24.6; p = 0,014) em comparação ao lado contralateral.

Conclusões Nesta série, todos os casos estavam consolidados ao sexto mês de avaliação, com bom status funcional. Trata-se de uma opção promissora (menor demanda técnica e morbidade) para o tratamento da pseudartrose do escafóide. Estudos comparativos serão úteis para avaliar a efetividade da técnica com relação a outras opções.


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Introdução

O tratamento da pseudartrose do escafóide é bastante controverso e heterogêneo. Há na literatura um grande número de técnicas cirúrgicas, que variam desde enxertos ósseos vascularizados microcirúrgicos até o uso de ondas de choque.[1] [2] [3] A indicação de uma técnica em detrimento da outra se deve a fatores, entre outros, relacionados a: viabilidade do polo proximal da pseudartrose; deformidade em flexão do escafóide; colapso carpal; e grau de reabsorção no foco de fratura.[1]

Entretanto, há um número substancial de pseudartroses em que há ausência radiográfica de necrose do polo proximal, ausência de deformidades angulares, e pouca reabsorção. Nestes casos, a impressão de alguns autores[4] [5] é a de que a utilização de via aberta e enxertia parece aumentar a morbidade sem acrescer benefícios.

Neste cenário, o uso de parafuso percutâneo sem enxerto é uma opção, e pode ser útil especialmente por apresentar: menor dificuldade técnica; menor morbidade ao sítio de pseudartrose e à zona doadora de enxerto autólogo; menor tempo de recuperação; e técnica percutânea, o que permite melhor resultado funcional.[4] [5] Trata-se de técnica em que se posiciona parafuso autocompressivo sem cabeça em linha ao longo eixo do escafóide por via percutânea com auxílio de um fio guia, guiado por radioscopia.[6] [7] [8]

A hipótese do presente estudo é a de que o tratamento da pseudartrose do escafóide com fixação percutânea com parafuso autocompressivo é uma opção viável, com taxas elevadas de consolidação e baixa morbidade para o paciente. O objetivo do presente estudo é avaliar a efetividade e a segurança dessa técnica utilizando desfechos clínicos (função autorrelatada, goniometria) e radiográficos (consolidação óssea).


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Materiais e Métodos

Tipo de Estudo

Série de casos com avaliação clínica prospectiva, mediante aplicação de questionários e exame físico dos pacientes que foram submetidos ao tratamento para pseudartrose de escafóide fixado com parafuso percutâneo, no período entre janeiro de 2015 e janeiro de 2018, no Serviço de Cirurgia e Microcirurgia da Mão do Hospital Alvorada, em São Paulo, com seguimento mínimo de seis meses de pós-operatório.


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Participantes

Critérios de Inclusão

1) Pacientes de ambos os sexos, de 18 a 60 anos, com mais de 6 meses de histórico de pseudartrose do escafóide, que foram submetidos ao tratamento com parafuso percutâneo; 2) pacientes com radiografias demonstrando esclerose das bordas da pseudartrose, com ausência de grande reabsorção (Slade & Gleissler I, II, III, IV)[8] e ausência de deformidade angular; e 3) pacientes com ausência de necrose do polo proximal pela ressonância magnética (RM).


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Critérios de Exclusão

1) Pacientes que não quiseram aderir ao tratamento; 2) pacientes com doenças inflamatórias na mão e no punho; 3) pacientes com lesão nervosa que pudesse prejudicar a avaliação da mão e do punho; 4) pacientes que tiveram outro episódio de trauma no punho e na mão ipsilateral; 5) pacientes com artrose radiocárpica ou mediocárpica; e 6) pacientes que não concordaram com o conteúdo do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE).


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Técnica Cirúrgica

Realizamos fixação percutânea do escafóide conforme técnica habitual.[1] As pseudartroses da cintura foram fixadas por via volar retrógrada. As psedartroses do polo proximal foram fixadas por via dorsal anterógrada. Em ambas as técnicas, utilizou-se uma minivia para a proteção de partes moles e fio guia como tutor de parafuso autocompressivo (2.4 mm e 3.0 mm headless compression screws, Depuy Synthes, Raynham, MA, EUA). A checagem do posicionamento do implante se deu com o auxílio de radioscopia, para checagem do fio guia o mais próximo do eixo do escafóide. Preocupou-se com a escolha do maior parafuso possível.


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Desfechos Avaliados

Após o sexto mês, foram realizadas radiografias do pré e do pós-operatório da rotina do procedimento, a medição da amplitude de movimento do punho e do antebraço por meio de goniometria, e a aplicação dos questionários de disfunções do braço, ombro e mão (disabilities of the arm, shoulder and hand, DASH),[9] de avaliação do punho pelo paciente (patient-rated wrist evaluation, PRWE)[10] [11] e a escala visual analógica (EVA) da dor.[12] Verificou-se consolidação por meio de radiografias em três posições (frente, lateral e semipronada) realizadas no seguimento ambulatorial.


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Método Estatístico

Optou-se por realizar estatística descritiva (proporções, média, mediana, desvio padrão e intervalo interquartis) e estatística inferencial (teste t de Student ) na comparação com o lado contralateral. Consideramos como significantes valores de p < 0.05.


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Resultados

No total, doze pacientes foram incluídos ao fim do estudo. Houve 100% de consolidação óssea na série. A população consistiu de maioria masculina (75%), com mão dominante direita (75%) e idade com mediana de 30 (intervalo interquartil: 27-40). As pseudartroses eras predominantemente da cintura (75%), sendo o restante do pólo proximal. As pontuações no DASH e no PRWE demonstram pouca disfunção no seguimento após seis meses. A dor, avaliada pela EVA, também foi mínima no seguimento pós-operatório ([Tabela 1]). A [Tabela 2] demonstra os resultados da avaliação funcional objetiva, na qual se observou discreto déficit de flexo-extensão e desvio radial quando comparado ao punho não operado. Exemplos de resultados clínico-radiográficos estão expostos nas [Figuras 1] [2] [3].

Tabela 1

Desfecho

N

Média

Mediana

Desvio padrão

II

Questionário: DASH

12

6,99

2,1

14,27

0- 5,3

Questionário: PWRE

12

7,97

1,5

15,87

0,1- 6,1

Dor: EVA

12

0,71

0,2

1,43

0,1- 0,6

Tabela 2

Goniometria

N

Média

Mediana

Desvio padrão

Valor de p

Cotovelo: pronação

Operado

12

83,9

84

11,4

0,058

Controle

12

86,5

87

13,0

Cotovelo: supinação

Operado

12

90,1

90

4,2

0,179

Controle

12

88,2

90

4,3

Punho: extensão

Operado

12

48,7

51

11,8

0,001

Controle

12

62,4

62,5

12,3

Punho: flexão

Operado

12

59,1

61,5

8,7

0,007

Controle

12

69,0

70

6,9

Punho: desvio radial

Operado

12

24,6

25,5

5,0

0,014

Controle

12

29,6

30

5,3

Punho: desvio ulnar

Operado

12

37,8

38

6,3

0,111

Controle

12

40,5

41,5

7,4

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Fig. 1 Paciente do sexo masculino, 53 anos. Pseudartrose da cintura do escafóide.
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Fig. 2 Paciente do sexo feminino, 27 anos. Pseudartrode da cintura do escafóide.
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Fig. 3 Paciente do sexo masculino, 37 anos. Pseudartrose do polo proximal do escafóide.

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Discussão

As fraturas do escafóide são difíceis de tratar devido à sua anatomia e suprimento vascular únicos.[1] [13] [14] A união fibrosa das fraturas do escafóide ocorre porque o processo de cicatrização é interrompido em seus estágios iniciais. Aventa-se que isto se deve ao micromovimento no foco e à falta de estabilização mecânica adequada. Os resultados desta série de casos parecem refutar, em certos aspectos, o aforisma de que se faz necessária incrementação por enxertia para lograr consolidação.

As pseudartroses com esclerose mínima são semelhantes às uniões fibrosas, e requerem apenas compressão e fixação rígida para a consolidação.[6] Nossa série é concordante com a de Kim et al.,[4] que publicaram casos de pseudartrose com leve reabsorção em 12 pacientes com união tardia da cintura do escafóide tratada por método de fixação percutânea. No mesmo sentido, Hegazy,[15] em sua série de 21 pacientes, relatou resultados semelhantes, com 100% de consolidação, e média no DASH de 6,9–muito semelhante aos nossos resultados. Vanhees et al.,[16] em sua série retrospectiva com 16 pacientes avaliados, relataram 94% de consolidação. Observa-se na literatura séries com pequenos números amostrais, o que reflete a dificuldade de recrutamento destes pacientes. Assim, a condução de estudos comparativos parece mais difícil. De certa forma, emerge uma oportunidade para conduzir estudos colaborativos (multicêntricos).[17]

Não há dados claramente relatados sobre a extensão da reabsorção óssea no local da pseudartrose e seu efeito sobre a necessidade de enxerto ósseo. Um estudo[16] mostrou que, independente do tamanho do hiato, as fraturas não desviadas podem cicatrizar sem o enxerto ósseo, desde que a estabilização mecânica seja obtida e o alinhamento do carpo, mantido,[18] o que foi algo que ocorreu na coorte de pacientes do presente estudo. Além disso, uma vantagem desta técnica considerável é a potencial manutenção de melhor arco de movimento (pois existe menos agressão à cápsula articular no punho) e a ausência de morbidade em área doadora de enxerto.[19] Dito isto, se esta técnica oferece taxas de consolidação semelhantes à técnica com enxertia, é certo que trará maior benefício para os pacientes, pois se infere menor morbidade. As principais limitações do presente estudo se devem ao nosso número amostral, que é relativamente pequeno, e por não termos um grupo controle.


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Conclusão

Nesta série, todos os casos se consolidaram ao sexto mês de avaliação, com boas pontuações funcionais. Trata-se de uma opção promissora para o tratamento da pseudartrose do escafóide, pois há menor demanda técnica e menor morbidade. Estudos comparativos serão úteis para avaliar a efetividade da técnica com relação a outras opções.


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Conflito de Interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

* Trabalho desenvolvido no Serviço de Cirurgia da Mão, Hospital Alvorada, United Health, São Paulo, SP, Brasil.



Endereço para correspondência

Vinícius Ynoe de Moraes, PhD
Departamento de Ortopedia e Traumatologia, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São Paulo (EPM-Unifesp)
R. Borges Lagoa, 778, Vila Clementino, São Paulo, SP, 04038-030
Brasil   

Publication History

Received: 20 September 2019

Accepted: 02 March 2020

Publication Date:
24 September 2020 (online)

© 2020. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commercial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/)

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Fig. 1 Paciente do sexo masculino, 53 anos. Pseudartrose da cintura do escafóide.
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Fig. 2 Paciente do sexo feminino, 27 anos. Pseudartrode da cintura do escafóide.
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Fig. 3 Paciente do sexo masculino, 37 anos. Pseudartrose do polo proximal do escafóide.
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Fig. 1 Male patient, 53 years old. Nonunion of the scaphoid waist.
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Fig. 2 Female patient, 27 years old. Nonunion of the scaphoid waist.
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Fig. 3 Male patient, 37 years old. Nonunion of the proximal pole of the scaphoid.