Manejo de falha óssea em fratura da região distal do fêmur pela técnica de Masquelet com enxerto de fíbula associado a enxerto de crista ilíaca: Relato de dois casos^[*]

Resumo

Dois casos de falha óssea após fratura da região distal do fêmur tratados pela técnica de Masquelet são apresentados. O primeiro caso envolve uma perda óssea aguda, e o segundo, uma pseudoartrose. O manejo adequado dessas lesões levou à consolidação e a um bom resultado funcional.

Palavras-chave

enxerto ósseo - pseudoartrose - fraturas do fêmur

Introdução

O tratamento de grandes perdas ósseas após fratura de ossos longos é desafiador para o ortopedista. O transporte ósseo com o uso do método de Ilizarov está associado com complicações e grande morbidade.[1] Uma opção de tratamento é a técnica de Masquelet, na qual é formada uma membrana ricamente vascularizada. O procedimento ocorre em dois estágios: no primeiro, um espaçador de cimento ósseo é utilizado para preencher o defeito, e, no segundo estágio, o espaçador é removido e o defeito é preenchido com enxerto ósseo.[2] [3] [4] [5]

Dois casos de grande falha óssea do fêmur distal são relatados. O primeiro caso envolveu uma perda óssea aguda, ocorrida após fratura exposta do fêmur. No segundo caso, o paciente foi tratado inicialmente de forma aguda devido à fratura distal do fêmur, e evoluiu com pseudoartrose dessa região.

Relato de Caso

Caso 1

Paciente do sexo masculino, 24 anos, vítima de colisão entre motocicleta e automóvel, apresentou fratura exposta da região distal do fêmur AO 33C3, de grau 3B segundo a classificação de Gustilo et al,[6] e perda óssea ([Fig. 1]). A abordagem inicial envolveu extenso desbridamento e fixação externa transarticular do joelho. Sete dias após o trauma, procedeu-se à fixação da fratura com uma placa bloqueada medial por meio de um acesso anterior e artrotomiaparapatelar medial, e novo desbridamento com coleta de material para cultura. O defeito ósseo de 9 cm foi preenchido com 40 g de cimento ortopédico com 2g de vancomicina ([Fig. 2 A] e [B]).

Fig. 1 (A) Radiografia em incidência anteroposterior (AP) do joelho demonstrando falha óssea. (B) Tomografia computadorizada (TC) em corte coronal demonstrando perda óssea e pequeno fragmento articular do côndilo femoral lateral, e (C) em corte sagital de fratura de Hoffa associada.

Fig. 2 (A e B) Radiografias em incidências anteroposterior(AP) e de perfil demonstrando falha óssea preenchida com cimento ortopédico e fixação dos fragmentos articulares, e placa bloqueada medial. (C) Membrana vascularizada após a remoção do cimento – ponta da pinça. (D)Falha óssea preenchida com enxerto de fíbula e de crista ilíaca.

As culturas foram negativas e, após seis semanas, o paciente foi submetido ao segundo tempo cirúrgico. O cimento foi removido, e a falha óssea, preenchida com enxerto de fíbula não vascularizada ipsilateral e enxerto ósseo de crista ilíaca. Uma nova placa lateral foi acrescentada para maior rigidez da construção ([Fig. 2C] e [D]). O apoio com carga parcial foi iniciado com quatro meses, e, após um ano, a fratura se consolidou. A amplitude de movimento do joelho foi de 0° a 130°, e a discrepância dos membros, menor do que 1,0 cm ([Fig. 3]).

Fig. 3 (A e B) Radiografias em incidências anteroposterior(AP) e de perfil demonstrando consolidação óssea. (C e D) Amplitude de movimento final.

Caso 2

Paciente do sexo masculino, 22 anos, vítima de uma colisão de moto contra umposte de luz, apresentou fratura exposta da região distal do fêmur AO 33C3, de grau 3B segundo a classificação de Gustilo et al,[6] com perda óssea de 4 cm. A abordagem inicial envolveu desbridamento e fixador externo transarticular. Após dez dias, procedeu-se à fixação definitiva, e o defeito foi preenchidocom enxerto de crista ilíaca. O paciente evoluiu com infecção aguda da osteossíntese, e foram feitosdois desbridamentos e administrada antibioticoterapia venosa. A infecção foi controlada e, após um ano do procedimento, a placa foi removida. Dois meses após a remoção da placa, o paciente iniciou queixa de dor na região do joelho, e foram feitas novas imagens. Observou-se pseudoartrose distal do fêmur com segmento ósseo inviável ([Fig. 4A] e [B]). A cicatriz operatória não apresentava sinais de infecção, e o nível de proteína Creativa (PCR) era de 18 mg/L. No exame físico, o paciente apresentava um encurtamento de 5 cm, e um alinhamento em varo de 6°.

Fig. 4 (A e B) Radiografias em incidência anteroposterior(AP) e tomografia computadorizada (TC) demonstrando segmento ósseo inviável e pseudoartrose da região distal do fêmur. (C e D) Tecido ósseo desvitalizado removido, e defeito preenchido com cimento ortopédico, com antibiótico e fixação com placa bloqueada lateral (raio X, RX).

O paciente foi submetido a ressecção de todo o osso desvitalizado por meiode um acesso anterolateral, fixação com placa bloqueada lateral, e envio de material para cultura. O defeito ósseo media 11 cm, e foi preenchido com cimento ortopédico e 8g de vancomicina; a função renal foi acompanhada a cada 48 horas devido ao risco de toxicidade sistêmica pelo antibiótico ([Fig. 4C] e [D]). O comprimento final do membro foi obtido por leve tração manual, de acordo com a complacência dos tecidos moles, com preocupação especial para o feixe neurovascular, que foi inspecionado por visão direta na região distal do fêmur durante o ato cirúrgico, após a dissecção dos tecidos, mediante uma ampla exposição, de modo que não houvesse tração excessiva em tais estruturas. Na cultura, houve crescimento de Staphylococcusepidermidis e Bacillus sp., que foram tratadas com 2 g de cefepima de 8em 8horas, e 600 mg de clindamicina de 6 em 6 horas, por via endovenosa, durante 6 semanas.

Após 6 semanas, o nível de PCR era menor do que 10 mg/L, e procedeu-se ao segundo tempo cirúrgico. O cimento foi removido, e o defeito, preenchido com enxertos de fíbula vascularizada e de crista ilíaca ([Fig. 5A]). No momento da retirada do enxerto da crista ilíaca, foi obtido aspirado de medula óssea da crista, que foi infiltrado no defeito ósseo da região distal do fêmur após o fechamento dos tecidos. Esse aspirado da crista ilíaca foi obtido por punção com agulha de biópsia óssea, e o material não sofreu processamento. Novas culturas, incluindo culturas do osso e de partes moles, foram colhidas após a remoção do espaçador de cimento, totalizando seis amostras, e não houve crescimento bacteriano. O paciente recebeu alta hospitalar com tratamento com Amoxicilina + ácido clavulânico oral 500/125 mg de 8 em 8 horas durante 6 meses, e o controle do processo infeccioso foi realizado por meiodo hemograma, níveis de PCR, e velocidade de hemossedimentação. O apoio com carga parcial foi iniciado com 4meses e, após 1 ano, a fratura se consolidou, a amplitude de movimento do joelho era de 0° a 120°, a discrepância dos membros era de 2 cm, e o alinhamento do membro, neutro ([Fig. 5B] e [D]).

Fig. 5 (A) Enxerto autólogo de fíbula vascularizada (seta – vaso sanguíneo). (B e C) Radiografia pós-operatória demonstrando a consolidação. (D) Amplitude de movimento.

Discussão

Este artigo apresenta o tratamento de duas lesões complexas do joelho por meioda técnica de Masquelet, demonstrando que grandes perdas ósseas podem ser manejadas sem o uso de dispositivos de transporte ósseo.

A técnica de Masquelet envolve a formação de uma membrana vascularizada e o preenchimento do defeito com enxerto ósseo autólogo. A técnica envolve o uso de um espaçador de cimento de polimetilmetacrilato, que leva à formação da membrana que previne a reabsorção do enxerto ósseo e cria um ambiente ideal para a consolidação.[7] [8] [9] [10] Apesar de a descrição da técnica de Masquelet envolver o tratamento de falhas ósseas de até 25cm, a literatura apresenta estudos nos quais as falhas geralmente não ultrapassam 7 cm, devido à fonte limitada de enxerto ósseo autólogo de crista ilíaca.[11]

Dugan et al[12] obtiveram consolidação óssea em 15 fraturas expostas da região distal do fêmur tratadas agudamente pela técnica em dois estágios, como a apresentada no primeiro relato de caso. O tamanho da falha óssea variou entre 2 e 11 cm, e foi preenchida com enxerto de crista ilíaca e suplementação com aloenxerto nos defeitos maiores. Nos casos apresentados anteriormente, optamos pelo uso de enxerto de fíbula e suplementação com enxerto de crista ilíaca, afim de preencher o defeito ósseo e darmaior estabilidade à fratura com o uso da fíbula. Além disso, demonstramos que grandes defeitos ósseos podem ser manejados com sucesso sem o uso de aloenxertos.[12]

Donegan et al[13] utilizaram técnica semelhante à apresentada, envolvendo uso de espaçadores com antibiótico e posterior enxertia óssea. O estudo envolveu fraturas agudas com perda óssea e pesudoartroses infectadas e não infectadas de fêmur e tíbia, e aconsolidação da fratura foi alcançada em 10 dos 11 casos tratados.[13]

O presente estudo apresenta 2 casos de falhas ósseas de 9 e 11 cm em que a capacidade limitada de enxerto autólogo de crista ilíaca foi superada por meioda associação de enxerto de fíbula, não sendo necessária a utilização de aloenxerto.[14] No primeiro caso apresentado, utilizou-se a fíbula não vascularizada, e, no segundo caso, utilizou-se fíbula vascularizada devido ao maior defeito ósseo. A retirada de enxerto da fíbula em ambos os casos foi realizada pela equipe de microcirurgia. Isso pode representar uma limitação para o uso da técnica em serviços ortopédicos sem equipe com treinamento em microcirurgia no caso de obtenção da fíbula vascularizada. Consideramos que o enxerto de fíbula não vascularizada pode ser obtido por ortopedista sem treinamento microvascular, masoptamos pela abordagem conjunta com a equipe de microcirurgia. Allsopp et al,[15] em uma revisão sistemática, demonstraram que não há evidência de que defeitos ósseos maiores do que 6 centímetros devem ser tratados com enxertos vascularizados, e que não houve diferença no tempo e nas taxas de consolidação comparando enxertos vascularizados e não vascularizados. Isso permite que enxertos sejam obtidos em serviços de Ortopedia sem equipe de cirurgia microvascular.

A técnica de Masquelet associada a enxerto de crista ilíaca e fíbula vascularizada demonstrou bom resultado funcional e consolidação óssea nos dois casos apresentados pelos autores.

Conflito de Interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

^* Trabalho desenvolvido no Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Maria Amélia Lins, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil.

• Referências

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Publication History

Received: 06 September 2019

Accepted: 02 March 2020

Article published online:
10 June 2020