Palabras Clave análisis costo-beneficio - incontinencia urinaria femenina de esfuerzo - cintas de uretra media - colposuspensión retropúbica - cabestrillo pubovaginal - árbol de decisión - colombia
Keywords cost-effectiveness - tension-free mid-urethral tapes - retropubic colposuspension - pubovaginal sling - female stress urinary incontinence - decision tree model - colombia
Introducción
La incontinencia urinaria de esfuerzo está asociada a considerables costos económicos y perjuicios para las pacientes, afectando todos los aspectos de la calidad de vida, incluidas las dimensiones física, social, ocupacional, doméstica y sexual.[1 ] Aunque la estimación de su prevalencia varía ampliamente entre 5 years 30%, Luber reportó una prevalencia estimada de 30% en mujeres de 30 a 60 años de edad.[2 ]
Los altos costos relacionados con el cuidado y los efectos secundarios superan el 2% de los gastos en salud en los Estados Unidos, haciendo que este sea un problema de salud pública.[3 ]
El manejo quirúrgico constituye el abordaje estándar para las mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo en quienes han fallado las estrategias de manejo conservadoras como cambios en el estilo de vida, terapia física, regímenes de micción por horario y terapias de retroalimentación.[4 ] El objetivo es restaurar la función del tracto urinario femenino de la forma más parecida posible a lo normal, con la menor morbilidad a corto y largo plazo.
Aunque se han reportado más de un centenar de técnicas quirúrgicas diferentes, la técnica quirúrgica ideal, — es decir, un procedimiento simple, económico, fácil de aprender y de realizar, mínimamente invasivo, de alta y durable eficacia y sin morbilidad a largo plazo ni secuelas funcionales, — todavía no existe.
Durante las últimas décadas se han producido importantes cambios en el tratamiento de esta patología, basados en un mejor conocimiento de la fisiopatología del piso pélvico y de los trastornos de la micción, llevando a la introducción de nuevas técnicas quirúrgicas menos invasivas y por ende, menos incapacitantes para las pacientes.
El tratamiento convencional ha sido el manejo quirúrgico con diferentes técnicas, algunas de las cuales implican incisiones abdominales como la colposuspensión retropúbica descrita por Burch en 1961[5 ]; o el cabestrillo pubovaginal, abordaje combinado abdominal y vaginal que requieren un tiempo de hospitalización de dos o tres días.
Desde hace algunos años se realiza un nuevo procedimiento quirúrgico que consiste en la colocación de una cinta de polipropileno, libre de tensión por debajo de la uretra media. Este procedimiento es de carácter ambulatorio, realizado en menor tiempo quirúrgico y sin necesidad de incisión abdominal.
Tanto la colposuspensión retropúbica como el cabestrillo pubovaginal tienen evidencia sólida de eficacia a largo plazo, con seguimiento mayor a 10 años y tasas de éxito superiores al 80%. Sin embargo, ninguna de estas técnicas es mínimamente invasiva, y además presentan síntomas miccionales hasta en un 25%.[6 ]
Desde los primeros reportes del grupo de Ulmsted,[7 ] la colocación de la cinta transvaginal libre de tensión (TVT), —la primera cinta de polipropileno para uretra media— ha sido una de los procedimientos más realizados en el mundo, debido a la facilidad de su aplicación, así como a las tasas de éxito en el corto plazo. En 2008, Nilsson reportó resultados con un seguimiento de 11 años demostrando que el 90% de las mujeres operadas estaban objetivamente curadas sin ningún efecto tardío significativo.[8 ]
El objetivo del presente estudio fue estimar la costo-efectividad de las cintas de uretra media comparadas con la colposuspensión retropúbica y el cabestrillo pubovaginal en pacientes con incontinencia urinaria femenina de esfuerzo en Colombia.
Métodos
Se realizó un estudio de tipo evaluación económica en el que se construyó un modelo ([Figura 1 ]) para simular la toma de una decisión, por parte de un médico tratante, en una cohorte hipotética de pacientes de sexo femenino, de 50 años de edad con incontinencia urinaria de esfuerzo primaria que requiere y desea tratamiento quirúrgico, susceptible de ser manejada con cualquiera de las siguientes tres opciones terapéuticas:
Fig. 1 Árbol de decisión para tres técnicas quirúrgicas en el manejo de la incontinencia urinaria femenina de esfuerzo.
Se escogió la edad de 50 años, porque es en la que se presenta la mayor prevalencia de incontinencia urinaria femenina.[2 ] El análisis fue conducido desde una perspectiva de un tercero pagador con un horizonte a cinco años y se descontaron los costos y efectos a una tasa de 3%.
Supuestos
Cuando la cirugía inicial fracasa, se asumió que en el 80% de los casos (70–90%) las pacientes en conjunto con su médico tratante escogerán la realización de un segundo procedimiento.
Después de la colocación de cualquiera de las cintas, la probabilidad de erosión es del 1%[9 ] con un rango que varía del 0,05% al 5%. Se asume que las erosiones de la cinta son reparadas con cirugía vaginal, logrando que el 90% de las pacientes persistan continentes después del procedimiento.
El evento adverso de mayor frecuencia tanto para la colposuspensión retropúbica como para el cabestrillo pubovaginal de acuerdo a la literatura es la infección de vías urinarias. Esta se presenta en el 48% después del cabestrillo pubovaginal y en el 32% después de la colposuspensión retropúbica.[10 ]
Datos de Efectividad y Seguridad
La probabilidad de cura objetiva para la técnicas de la colposuspensión retropúbica y el cabestrillo pubovaginal fue tomada del meta-análisis realizado por el panel de la guía de la Asociación Americana de Urología (AUA),[11 ] donde se presentan los resultados con un tiempo mayor a 48 meses. El desenlace evaluado fue la cura objetiva definida como paciente seca. La probabilidad de curación a 48 meses para la colposuspensión retropúbica fue de 73% (IC del 95%: 64 a 77%), y para el cabestrillo pubovaginal fue de 82% (IC del 95%: 67 a 93%).
Estos hallazgos son similares a los publicados por Lapitan, en la revisión Cochrane año 2005 para colposuspensión retropúbica,[12 ] donde incluyó 39 ensayos para un total de 3301 mujeres, encontrando una probabilidad de curación del 70% a 5 años.
Así mismo, los datos del cabestrillo son similares a los publicados por Rehman en la revisión Cochrane año 2011,[13 ] que incluyó 26 estudios con 2284 mujeres, encontrando una probabilidad de curación del 81%.
La probabilidad de cura objetiva para la cinta de uretra media fue tomada de la revisión Cochrane año 2009[9 ] que incluyó 62 estudios con 7101 mujeres, reportando una probabilidad de curación objetiva del 88%. No se tomaron los datos del meta-análisis de la AUA porque la revisión tuvo un punto de corte al año 2005 que no incluía la mayoría de los estudios de cintas tipo TOT.
En el [Cuadro 1 ] se presentan los datos que fueron insumo para la construcción del modelo.
Cuadro 1
Datos de efectividad y seguridad utilizados en el modelo de evaluación económica
Descripción de la variable
Análisis de sensibilidad determinístico
Análisis de sensibilidad probabilístico
Referencia
Caso base
Rango
Distribución y parámetros
Probabilidad de cura con la colposuspensión
0,73
0,64–0,77
Beta (2410, 891)
AUA[11 ]
Probabilidad de cura con el cabestrillo
0,82
0,67–0,93
Beta (1874, 411)
AUA[11 ]
Probabilidad de cura con la cinta de uretra media
0,88
0,82–0,98
Beta (6279, 856)
Ogah[9 ]
Probabilidad de segunda cirugía (cuando falla 1)
0,8
0,70–0,90
Uniforme(0,70 -0,90)
Ver texto
Probabilidad de erosión de la cinta
0,01
0,005–0,05
Beta (71, 7051)
Levin[10 ]
Probabilidad de evento adverso post-colposuspensión
0,32
0,28–0,36
Beta (210, 445)
Albo[14 ]
Probabilidad de evento adverso post-cabestrillo
0,48
0,44–0,52
Beta (314, 341)
Albo[14 ]
Uso de Consumo de Recursos y Costos
Se construyó un caso tipo basado en un protocolo de manejo de una paciente con incontinencia urinaria de esfuerzo desde que asiste a la valoración inicial con el médico general en el primer nivel de atención, hasta su último control post-operatorio por el médico especialista que realiza la intervención quirúrgica. El protocolo de manejo fue evaluado por un consenso de expertos constituido por tres especialistas urólogos.
Para la estimación de los costos se identificaron y cuantificaron los eventos generadores de costos, y posteriormente, se desarrolló una valoración de los mismos (ver [Cuadro 2 ]).
Cuadro 2
Costos totales empleados en la evaluación económica
Descripción de la variable
Análisis de sensibilidad determinístico
Análisis de sensibilidad probabilístico
Fuente
Caso base
Rango
Distribución y parámetros
Colposuspensión
$1 459 482,04
$1 151 294,24- $1 767 668,53
Gamma
(2712586, 2,42)
ISS 2001
Cabestrillo
$ 1 903 191,54
$1 506 262,10 - $2 300 120,97
Gamma
(3581395, 2,45)
ISS 2001
Cintas de uretra media
$ 2 276 827,14
$1 701 170,32 - $2 852 483,69
Gamma
(3522317, 2,01)
ISS 2001
Extrusión de la cinta
$ 791 655,13
$617 031,41 - $966 277,28
Gamma
(1408547, 2,31)
ISS 2001
Costo de la infección urinaria
$ 107 544,58
$114 265,94 - $193 674,0
Gamma
(183743, 2,22)
ISS 2001
Medicamentos
El costo promedio de los medicamentos fue extraído de la base SISMED (Sistema integrado de información de precios de medicamentos) versión 2008,[15 ] administrada por la Comisión Nacional de Precios de Medicamentos. Los costos fueron ajustados a valores de 2011 según el incremento en el índice de precios al consumidor (IPC) del total nacional.
Procedimientos
Se adoptó como fuente de costos de los procedimientos los precios del Manual de Tarifas ISS (Instituto de Seguro Social) 2001[16 ] con un incremento de 30%, cifra que en los análisis de sensibilidad tomó valores de 20% por encima y por debajo como límites superior e inferior. El incremento porcentual y los valores para el análisis de sensibilidad, fueron calculados a través de un consenso con distintos prestadores de servicios de salud.
Insumos
Debido a que la información de suministros no se encuentra en ninguna fuente de información oficial, para la identificación de costos de los insumos, específicamente el valor de las cintas, se recurrió a valores de mercado y a catálogos de precios de proveedores presentados en diversos procesos de licitación, que obedecen a información pública. Para los análisis de sensibilidad se utilizó un rango de 20% sobre el costo total de los insumos.
Resultados
Se calculó la razón de costo-efectividad incremental, definida como el cociente entre la diferencia de costos sobre la diferencia de efectos. Se realizaron análisis de sensibilidad univariados y probabilísticos para los costos, efectos y supuestos del modelo. Se graficó el diagrama de tornado y el diagrama de dispersión. También se construyó la curva de aceptabilidad.
Análisis de Costo Efectividad
Los resultados del estudio se muestran de manera gráfica en la [Figura 2 ] years la síntesis de los resultados se presenta en [Cuadro 3 ].
Cuadro 3
Resultados del análisis de costo-efectividad
Estrategia
Costos
Costo incremental
Efectividad
Efectividad incremental
Costo efectividad promedio
Razón de costo-efectividad incremental
Colposuspensión
$ 167.700.000,00
78,25
$ 2.141.298
Cabestrillo
$ 189.800.000,00
$ 22.100.000,00
79,8
1,55
$ 2.380.842
$ 14.452.753
Cintas
$ 213.200.000,00
$ 245.700.000,00
82,7
2,9
$ 2.581.241
$ 8.098.875
Fig. 2 Plano de costo-efectividad, para una cohorte de 100 pacientes.
Los resultados del modelo indican que el costo por un caso adicional de mejoría clínica del cabestrillo comparado con la colposuspensión fue de $ 14 452 753. El costo por un caso adicional de mejoría clínica de las cintas comparadas con el cabestrillo fue de $ 8 098 875.
Análisis de Incertidumbre
El diagrama de Tornado ([Fig. 3 ]) mostró que la razón de costo-efectividad incremental es afectada principalmente por: el costo de las cintas de uretra media, la probabilidad de cura con las cintas de uretra media, el costo de la colposuspensión, la probabilidad de cura con la colposuspensión, la probabilidad de cura con el cabestrillo y la probabilidad de requerir una segunda cirugía. Dichas variables explican el 98% de la incertidumbre en la evaluación económica.
Fig. 3 Diagrama de Tornado.
Análisis de Sensibilidad Probabilístico
Se realizó una simulación de Montecarlo con 10 000 iteraciones. En ausencia de un umbral para Colombia, para determinar la costo-efectividad de las alternativas en evaluación, se asumió como posible disponibilidad a pagar por un caso adicional de mejoría clínica el PIB per cápita para Colombia año 2019, el cual era de $ 22 281 850[17 ] representado en la [Figura 4 ] por la línea punteada. En el 99,98% de las iteraciones, las cintas de uretra media son la mejor alternativa en términos de costo-efectividad.
Fig. 4 Región de confianza de efectividad.
Discusión
Existen diversas técnicas para el manejo de la incontinencia urinaria de esfuerzo, siendo importante destacar que en los últimos años han surgido procedimientos menos invasivos y de carácter ambulatorio como las cintas de uretra media, incluso presentando tasas superiores de efectividad en la literatura. Por esta razón era necesario realizar una evaluación económica en el escenario colombiano.
No existe un estudio económico que permita evaluar la razón de costo-efectividad incremental de cada uno de los tratamientos en Colombia. El tema es de gran relevancia en el momento actual debido a que la disminución de los costos en la prestación de los servicios sin detrimento de la calidad, es la base del sistema de aseguramiento vigente.
Cuando se adoptan nuevas tecnologías quirúrgicas el análisis de costo-efectividad constituye una consideración crítica, siendo de ésta manera relevante para el urólogo, el ginecólogo, el médico general y el trabajador de la salud, poder utilizar la información provista por este tipo de estudios, brindándoles herramientas para una mejor toma de decisiones involucradas en la asignación de recursos.
Futuras Investigaciones
En Colombia no tenemos estimaciones de los AVAC - años de vida ajustados por calidad ; para estimar calidad de vida de las mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo. Dado que las preferencias de los pacientes varían de acuerdo al acceso al servicio, a los sistemas de salud y a las condiciones socioculturales particulares de cada sociedad se recomienda la realización de estudios que permitan conocer el valor de los AVAC para incontinencia urinaria femenina en Colombia.
Para futuras evaluaciones económicas, se recomienda que las técnicas que se reporten en la literatura, se validen en estudios locales para darle mayor solidez a las evaluaciones económicas.
Conclusión
Desde el punto de vista económico, bajo los supuestos del modelo y desde el punto de vista del tercer pagador, las cintas de uretra media para el tratamiento de mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo, son costo-efectivas para Colombia. Los resultados fueron sensibles a los costos de los procedimientos quirúrgicos y a la efectividad de los mismos.
Si la disponibilidad a pagar por un caso de mejoría adicional es mayor que $ 8 098 875 (2417 USD), las cintas de uretra media representan la mejor alternativa en términos de costo-efectividad. Por otra parte, si la disponibilidad a pagar es de $ 14 452 753 (4314 USD) por un caso de mejoría clínica adicional, el cabestrillo pubovaginal sería la mejor alternativa en términos de costo-efectividad.
