CC BY-NC-ND 4.0 · Rev Bras Ortop (Sao Paulo) 2020; 55(06): 708-714
DOI: 10.1055/s-0040-1702951
Artigo Original
Quadril

Acetábulo de dupla mobilidade na artroplastia total do quadril. A experiência de um hospital universitário

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1  Grupo de cirurgia do quadril e joelho, Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Universitário, Universidade Federal do Maranhão, São Luís, Maranhão, Brasil
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Resumo

Objetivo Avaliar a incidência de instabilidade protética em uma série consecutiva de 42 casos de artroplastia total do quadril com uso do acetábulo de dupla mobilidade.

Métodos Estudo retrospectivo de 39 pacientes que passaram por artroplastia total de quadril (ATQ) primária ou de revisão usando taça de dupla mobilidade (TDM) acetabular entre janeiro de 2012 e janeiro de 2018. Foram avaliadas as taxas de complicações e de instabilidade após a cirurgia.

Resultados Foram feitas 42 artroplastias em 38 pacientes, com um seguimento mínimo de 16 meses. A média de idade da amostra foi de 60 anos. Em 38 casos, usamos TDM sem cimento, e nos outros 4 casos, TDM cimentada. Não houve instabilidade precoce ou tardia.

Conclusão A série aqui apresentada prova o bom resultado da TDM em artroplastias primárias, casos complexos e complicados de falha de osteossíntese de fratura proximal do fêmur, e cirurgia de revisão por instabilidade na ATQ. A falta de episódios de instabilidade prostética e complicações em casos complexos de ATQ primária ou de revisão aumentou a confiança nesse conceito.


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Introdução

A artroplastia total de quadril (ATQ) é uma das intervenções do sistema de saúde de maior sucesso clínico e com melhor custo-benefício do último século.[1] [2] No entanto, apesar da melhora contínua das técnicas cirúrgicas e do desenvolvimento de implantes, a taxa geral de revisão de ATQ (rATQ) continua a mesma, com a revisão da instabilidade como causa principal.[1] [3]

Instabilidade ocorre em ∼ 1% das ATQs no primeiro mês após a cirurgia e, após 1 ano, o risco de luxação aumenta linearmente para um risco cumulativo de 7% depois de 20 anos.[4] [5] A literatura sugere que mais da metade das luxações ocorrem nos primeiros 3 meses pós-operatórios,[6] e mais de 75% ocorrem no primeiro ano.[7] A instabilidade após ATQ tem um efeito negativo considerável na qualidade de vida, especialmente se for recorrente.[8]

Vários fatores foram propostos como influenciadores da estabilidade da ATQ, porém muitas questões continuam sem solução.[3] [5] [9] A instabilidade da ATQ pode ser classificada em três grupos de acordo com os fatores de risco relacionados ao paciente, ao cirurgião e ao tipo de implante utilizado. Dentre os fatores relacionados ao paciente, podemos citar idade avançada,[3] [7] pontuação ≥ 3 de acordo com a American Society of Anesthesiologists (ASA),[9] [10] gênero feminino,[9] [11] fratura do colo femoral (FCF),[3] [9] osteonecrose da cabeça do fêmur (ONCF),[3] [9] [12] displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ),[9] desordens neuromusculares,[6] [9] cirurgia prévia do quadril,[9] [13] e rAQT.[5] [6] Entre os fatores relacionados com o cirurgião estão a orientação dos componentes,[11] [13] a abordagem cirúrgica posterolateral,[3] [13] [14] [15] e o volume cirúrgico.[7] [12] [15] Entre os fatores intrínsecos ao implante, cita-se o diâmetro da cabeça do fêmur e a razão cabeça-colo[3] [16] ([Tabela 1]).

Tabela 1

Paciente

Cirurgião

Implante

Idoso ≥ 75 anos

Orientação de componentes

Diâmetro da cabeça femoral

Mulher ≥ 70

Volume cirúrgico

Razão cabeça-colo

Pontuação da American Society of Anesthesiologists ≥ 3

Abordagem posterolateral

Fratura do colo femoral

Osteonecrose da cabeça do fêmur

Displasia do desenvolvimento do quadril

Desordens neuromusculares

Cirurgia prévia de quadril

Revisão de artroplastia total do quadril

Há pouco consenso em relação ao melhor método para prevenir e tratar a instabilidade, particularmente em pacientes de alto risco.[4]

Há mais de 40 anos, Gilles Bousquet e seu engenheiro André Rambert[19] [25] tiveram a ideia genial de casar o conceito de artroplastia de baixa fricção, desenvolvido por Sir John Charnley em 1972,[17] e os benefícios de longevidade das cabeças grandes (metal-metal) de MacKee e Watson-Farrar,[18] gerando maior estabilidade. Baseado nos conceitos acima, a ideia do acetábulo de dupla mobilidade surgiu em 1976 na França[19] ([Fig. 1]).

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Fig. 1 Sistema de dupla mobilidade: componente acetabular, polietileno móvel e a cabeça femoral. Fonte: https://link.springer.com/article/10.1007/s00264-017-3420-7.

O objetivo deste estudo foi o de descrever nossa experiência com o uso do acetábulo de dupla mobilidade em uma série de casos, com seguimento mínimo de 16 meses.


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Materiais e métodos

Realizamos um estudo retrospectivo com 38 pacientes submetidos a ATQ primaria ou rATQ com uso do acetábulo de dupla mobilidade para prevenção de instabilidade pós-operatória. O estudo incluiu todos os pacientes da instituição que foram submetidos a cirurgia de artroplastia com uso do acetábulo de dupla mobilidade entre de janeiro de 2012 a janeiro de 2018. Todos os casos foram operados pelo mesmo cirurgião (RFCA), através da via de acesso póstero-lateral sob raquianestesia.

Os dados pré-operatórios dos pacientes foram recolhidos retrospectivamente e prospectivamente nas consultas regulares de seguimento.


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Resultados

Entre janeiro de 2012 e janeiro de 2018, 42 artroplastias foram feitas em 38 pacientes, com seguimento mínimo de 16 meses. A idade media da amostra foi de 60 anos (com variação de 17 a 90 anos), e havia 21 (55,5%) homens e 17 (44,8%) mulheres na amostra. Por etiologia, houve 14 (36,8%) procedimentos por artrose primária e 28 (73,2%) por causas variadas – 12 por ONCF (2 por abuso de álcool, 2 por FCF, 3 pós-traumáticos, 2 casos de anemia falciforme, 2 casos de uso de corticoide, 1 caso de radioterapia); 5 casos de FCF aguda em idosos; 2 casos de artrite reumatoide; 2 casos de falha de osteosíntese em fratura proximal do fêmur; 2 por pseudoartrose do colo do fêmur; 2 por DDQ; e 1 por epifisiólise femoral proximal (EFP). Também houve 3 rATQ (1 caso de instabilidade, 1 caso de afrouxamento asséptico, e 1 caso de conversão de uma hemiartroplastia falha em ATQ).

Em 38 (90,4%) casos, usamos acetábulo de dupla mobilidade não-cimentado ([Fig. 2]), e, em 4 (9,6%), acetábulo de dupla mobilidade cimentado cimentada ([Fig. 3]).

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Fig. 2 Radiografia anteroposterior de mulher de 45 anos, com osteonecrose da cabeça femoral (ONCF) bilateral (A), acetábulo de dupla mobilidade não-cimentado (B).
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Fig. 3 Radiografia pré-operatória pélvica anteroposterior de mulher de 69 anos, com pseudoartrose do colo femoral (A), e acetábulo de dupla mobilidade cimentado cimentada no pós-operatório (B).

Os dados demográficos pré-operatórios estão listados na [Tabela 2].

Tabela 2

Idade

17–90 anos

Gênero

Masculino: 21

Feminino: 17

Pontuação da American Society of Anesthesiologists

I: 5

II: 16

III: 19

Diagnóstico pré-operatório

Osteoartrite primária: 14

Osteonecrose da cabeça do fêmur: 12

Fratura do colo femoral aguda: 5

Falha de osteosíntese: 2

Revisão de artroplastia total do quadril: 3

Artrite reumatoide: 2

Pseudoartrose do colo femoral: 1

Displasia do desenvolvimento do quadril: 1

Epifisiólise femoral proximal: 1

A coleta dos dados no pós-operatórios incluiu a lateralidade, o tipo de ATQ realizada (primaria ou revisão), o tipo de acetábulo de dupla mobilidade utilizado (cimentado ou não-cimentado), a necessidade de pós-operatório na unidade de terapia intensiva (UTI) , uso de hemoderivados, tempo de permanência hospitalar após a cirurgia (em noites) e o seguimento de pós-operatório ([Tabela 3]).

Tabela 3

Lado cirúrgico

Direito 15

Esquerdo 21

Bilateral 3

Acetábulo de dupla mobilidade

Cimentada: 4

Não-cimentada: 38

Artroplastia total do quadril

Primária: 39

Revisão: 3

Transfusão sanguínea

Sim: 19

Não: 23

Unidade de tratamento intensivo

Sim: 20

Não: 22

Tempo de permanência hospitalar (noites)

4

Seguimento médio

12–74 meses

Nos controles de rotina, foram feitas radiografias imediatas no pós-operatório em todos os casos. No total, 2 pacientes (5,5%) foram identificados com fraturas de fêmur periprostéticas estáveis (Vancouver tipo B1), que foram tratadas de forma conservadora e com sucesso ([Fig. 4]).

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Fig. 4 Radiografia pré-operatória pélvica anteroposterior de homem de 56 anos, com ONCF esquerda (A), e radiografia pós-operatória de acetábulo de dupla mobilidade não-cimentado com fratura de fêmur periprostética estável, Vancouver tipo B1 (B). As fraturas são tratadas de forma conservadora e com sucesso.

Outro paciente apresentou paralisia parcial do nervo fibular, que evoluiu com resolução completa após 8 semanas de pós-operatório. Não houve caso de trombose venosa profunda ou de infecção pós-operatórias.

Tivemos um caso de morte após 2 anos de cirurgia em um paciente que passou por ATQ por FCF. Ele estava bem da cirurgia até a última avaliação.


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Discussão

A ATQ tem sido feita desde os anos 1960, e proporcionou melhora significativa na qualidade de vida de pacientes com osteoartrite do quadril.[1] No entanto, apesar da alta taxa de sucesso, instabilidade após ATQ continua sendo um problema de difícil manejo para o paciente e o cirurgião.[2] [3] [4] [5]

Bozic et al.[4] avaliaram as causas de falha em 51.345 procedimentos de rATQ feitos nos Estados Unidos no período entre 1° de outubro de 2005 e 31 de dezembro de 2006. A causa mais comum de rATQ foi instabilidade (22,5%). Revisões por luxação totalizaram 9% de todas as revisões de ATQ primária no Swedish Hip Arthroplasty Register. É a segunda razão mais comum para revisão. O Australian National Joint Replacement Registry relatou uma proporção de 26% de rATQ por luxação em 2011.[3] Em contraste com a literatura, a incidência de ATQ na França é a quinta causa de rATQ.[9] [20] [21]

A luxação pós-ATQ é multifatorial ([Tabela 1]). Os fatores relacionados ao paciente não mudam. No entanto, os fatores relacionados à escolha da abordagem cirúrgica e ao tipo de implante cabem ao cirurgião. A prevenção da instabilidade após a cirurgia de ATQ é a melhor estrategia. Na última década, houve um aumento exponencial de artigos publicados sobre o uso de ATQ com interface de dupla mobilidade. Muitos desses artigos mostram taxas muito baixas de luxação, ou até a ausência dessa complicação.[3] [5] [9] [19] [20] [21] [22] [23] [24] O sistema de dupla mobilidade foi criado na França em 1976 para aumentar a estabilidade e melhorar a mobilidade da articulação com baixa fricção.[19]

Em nossa instituição, usamos o acetábulo de dupla mobilidade desde janeiro de 2012. Inicialmente, ela foi usada somente em pacientes idosos com FCF e em pacientes com alto risco de instabilidade após ATQ. No entanto, à medida que fomos nos familiarizando com a técnica e nos aprofundando no conhecimento em biomecânica e nos princípios do sistema de dupla mobilidade, as indicações foram estendidas gradualmente. Atualmente, recomendamos o acetábulo de dupla mobilidade para pacientes de qualquer idade e diagnóstico, posto que não observamos qualquer problema no seguimento. A ausência de instabilidade foi confirmada pelos resultados da literatura.[16] [24]

Para Woo e Morrey,[14] o risco de luxação é duas vezes maior para mulheres em comparação com homens. Coventry[11] observou que a taxa foi 3 vezes maior para mulheres em comparação com homens 5 anos após a cirurgia. Para Bozic et al.,[4] procedimentos de revisão de ATQ eram mais comumente relatados na faixa etária de 75 a 84 anos (27,0%). Para Guyen et al.,[9] somente o gênero não é o suficiente para indicar o uso sistemático do acetábulo de dupla mobilidade. Eles consideram o gênero feminino um fator de risco para luxação quando associado à idade de 70 anos ou mais. No presente estudo, havia 17 mulheres. O escore da ASA foi identificado como um bom risco para a variável de luxação porque está relacionado a doenças multissistêmicas que aumentam com a idade e complicam a recuperação do músculo. Os autores observaram que a pontuação ≥ 3 representava um risco significativo para luxação.[10] Nesse estudo, 42.8% (19) dos pacientes tinham um escore ASA ≥ 3. Todos os pacientes tiveram boa evolução.

No período entre 1968 e 1978, foram realizadas 10.500 cirurgias de ATQ na Mayo Clinic. Analises multivariadas foram realizadas para investigar os fatores de risco para instabilidade. A taxa de instabilidade geral foi de 3,2% (331 caos). O fator de risco mais forte para instabilidade apos ATQ foi a presença de cirurgia previa no quadril operado com taxa de 4,8%. Nos casos sem cirurgia previa a taxa de instabilidade foi de 2,4%. A via de acesso de acesso antero-lateral apresentou uma taxa de instabilidade de 2,3%, enquanto a via póstero-lateral foi de 5,8%. O tamanho da cabeca femoral não influenciou a taxa de instabilidade.[14] Berry et al., analisaram 21.047 cirurgias de ATQ com enfase nos fatores de risco para instabilidade. Os pacientes foram acompanhados regularmente e avaliados no pós-operatório de 1 ano, 5 anos, 10 anos e 20 anos. Foram observados 868 casos de instabilidade (4,12%). Analise multivariada dos dados mostrou que a cabeça femoral de maior diâmetro foi fator de proteção contra instabilidade em todas as vias de acesso utilizada. A via de acesso póstero-lateral apresentou o dobro do risco de instabilidade (6,9%) quando comparada com a via transtrocanterica (3,4 %) e antero-lateral (3,1%). A pior combinação foi observada na via de acesso postero-lateral com cabeca femoral de 22 mm (12,1%).[16] Bouchet et al. (2011), analisaram duas series de casos de artroplastia primaria (213 cirurgias) operadas pelo mesmo cirurgião usando a via de acesso póstero-lateral com o objetivo da avaliar a taxa de instabilidade. No primeiro grupo (2003–2005) foram incluídos 108 pacientes submetidos a ATQ por via convencional. No grupo controle ( 2005–2007), 105 pacientes foram operados com uso de acetábulo de dupla mobilidade. Todos os implantes utilizaram cabeça 28 mm. Foram comparados idade, sexo, peso, diagnostico, tipo de anestesia e o escore ASA. O seguimento minimo foi de 1 ano. NO grupo convencional a taxa de instabilidade foi de 4,63% (5 casos ). No grupo dupla mobilidade, não houve nenhum episodio de instabilidade.[20]

Outro grupo com risco de instabilidade é o de pacientes com operações de quadril prévias.[9] [12] [14] No caso de ATQ complexa, a taxa de luxação vai de 5% a 30% por perda óssea, músculos comprometidos e tecidos moles em volta dos quadris.[16] O uso de do acetábulo de dupla mobilidade em ATQ complexa mostrou taxa de deslocamento de 1% a 10% em seguimento de 8 anos.[25] No presente estudo, houve 7 (16,6%) casos de ATQ em pacientes com historia de cirurgia previa no quadril, incluindo 2 (5,5%) casos de falha de osteossíntese em fratura do femur proximal. Em todos os casos houve boa evolução.

A incidência relatada de luxação após rATQ é entre 22,5% e 39%,[4] [5] [6] e, em alguns casos, uma segunda revisão cirúrgica é um procedimento inevitável, particularmente em pacientes com múltiplos fatores de risco para instabilidade. A melhor estratégia é adequar a escolha da abordagem cirúrgica e os implantes para prevenir problemas futuros.[5] No presente estudo, houve apenas um caso de rATQ com instabilidade. No entanto, esse paciente tinha vários fatores de risco, e evoluiu com instabilidade após o novo procedimento de rATQ. A paciente era uma mulher, com artrite reumatoide, usando corticosteroides, com história de abuso de álcool, operada previamente três vezes e com baixa reserva muscular e óssea. Um acetábulo de dupla mobilidade foi cimentado no interior da cúpula acetabular previa que encontrava-se firme. Esta é uma vantagem adicional do sistema de dupla mobilidade: versatilidade. A paciente teve uma boa evolução, sem instabilidade.

Em muitos estudos, o diagnóstico de fratura aguda do colo do femur está associado ao risco aumentado de rATQ por instabilidade.[3] [9] [12] Lu-Yao et al. encontraram uma taxa de instabilidade de 10,7% em pacientes com fratura aguda do colo do femur tratados com ATQ convencional.[26] Tarasevicius et al.[23] compararam ATQ de dupla mobilidade com ATQ convencional em pacientes com fratura aguda do colo do femur. Depois de 1 ano de seguimento de pós-operatório, nenhuma luxação foi relatada no grupo com acetábulo de dupla mobilidade. No grupo de ATQ convencional foarm encontrados 8 (14,3%) caos. Em um estudo prospectivo e multicêntrico realizado na Franca (2012), Adam et al. avaliaram 214 pacientes portadores de fratura aguda do colo do femur submetidos a tratamento cirúrgico com ATQ usando o acetábulo de dupla mobilidade. A media de idade foi de 83 anos (70-103 anos). Observaram 3 (1,4%) casos de luxação no pós-operatório que foram submetidos a redução incruenta com sucesso. Não houve recorrência de luxação nesta serie.[27]

Apesar da literatura médica apresentar fortes evidências sobre a segurança do sistema de dupla mobilidade na prevenção da instabilidade apos a ATQ, ainda observamos dois grandes pontos de questionamento. Primeiro temos a instabilidade intra-protética do sistema de dupla mobilidade. Outro ponto de forte questionamento é sobrevida do implante em pacientes jovens. A luxação intra-protética é uma complicação específica do sistema de dupla mobilidade, induzida pela perda da borda de retenção de polietileno, resultando na separação da cabeça femoral da cobertura de polietileno. No entanto, artigos mostram que essa complicação ocorreu na primeira geração de implantes em que foram utilizados polietilenos convencionais com cabeças de 22 mm. As taxas de luxação intra-protética com seguimento médio de 4 a 17 anos, variam de 1,9% a 5,2% de acordo com o modelo e a geração do implante utilizado.[9] [19] [28] Sobre a sobrevivência do implante em pacientes mais jovens, há vários estudos mostrando taxas de sobrevivência similares às dos implantes convencionais.[3] [5] [19] [20] [22] [24] [25] [27] Não houve casos de luxação na série do presente estudo.

O poder estatístico deste estudo certamente é limitado pelo tamanho pequeno da amostra.


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Conclusão

A série aqui apresentada prova os resultados da TDM em casos de ATQ ou rATQ. A excelente taxa de sobrevivência e a ausência de episódios de instabilidade da prótese aumenta a confiança nesse conceito.


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Conflito de interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.


Endereço para correspondência

Raul Frankllim Carvalho Almeida, Master
Chefe do Grupo de cirurgia do quadril e joelho, Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão (HU-UFMA)
Rua Barão de Itapary, 270, 65020-070, Centro, São Luís, Maranhão
Brazil   

Publication History

Received: 20 August 2019

Accepted: 12 December 2019

Publication Date:
08 June 2020 (online)

© 2020. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commercial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/)

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Fig. 1 Sistema de dupla mobilidade: componente acetabular, polietileno móvel e a cabeça femoral. Fonte: https://link.springer.com/article/10.1007/s00264-017-3420-7.
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Fig. 1 Three-joint system: a socket, a free polyethylene liner and a head. Source: https://link.springer.com/article/10.1007/s00264-017-3420-7.
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Fig. 2 Radiografia anteroposterior de mulher de 45 anos, com osteonecrose da cabeça femoral (ONCF) bilateral (A), acetábulo de dupla mobilidade não-cimentado (B).
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Fig. 3 Radiografia pré-operatória pélvica anteroposterior de mulher de 69 anos, com pseudoartrose do colo femoral (A), e acetábulo de dupla mobilidade cimentado cimentada no pós-operatório (B).
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Fig. 4 Radiografia pré-operatória pélvica anteroposterior de homem de 56 anos, com ONCF esquerda (A), e radiografia pós-operatória de acetábulo de dupla mobilidade não-cimentado com fratura de fêmur periprostética estável, Vancouver tipo B1 (B). As fraturas são tratadas de forma conservadora e com sucesso.
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Fig. 2 Anteroposterior pelvic radiograph of a 45-year-old female, with bilateral osteonecrosis of the femoral head (ONFH) (A), and postoperative cementless bilateral dual-mobility cup (DMC) (B).
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Fig. 3 Preoperative anteroposterior pelvic radiograph of a 69-year-old female with femoral neck pseudarthrosis (A), and postoperative cemented DMC (B).
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Fig. 4 Preoperative anteroposterior pelvic radiograph of a 56-year-old male with left-sided ONFH (A) and postoperative cemented DMC with stable Vancouver-type-B1 periprosthetic fracture of the femur(B). The fractures were conservatively and successfully treated.