Medikamentöses und operatives Management einer Isthmozelenschwangerschaft – Eine Kasuistik

Hintergrund: Aufgrund zunehmender Kaiserschnittraten wurde ein Anstieg der Cesarean Scar Pregnancy (CSP) in den letzten Jahren beobachtet []. Die Diagnose einer CSP erfordert die Extraktion konsensueller und risikoadaptierter Therapieentscheidungen bei hoher Invasionstendenz []. Therapeutisch ist das medikamentöse, operative sowie exspektative Vorgehen beschrieben [], []. Diese Kasuistik stellt die medikamentöse Therapie kombiniert mit der operativen Entfernung und Sanierung der Isthmozele vor.

Fallbericht: Die 34-jährige VI. Gravida/IV. Para präsentierte sich initial mit Unterbauchschmerzen in der 7. Schwangerschaftswoche bei anamnestisch vier Entbindungen per Kaiserschnitt sowie einer Abortcurettage. Sonomorphologisch wurde die CSP bei intakter Frühschwangerschaft diagnostiziert ([Abb. 1] und [Abb. 2]). Die Patientin wünschte bei bestehendem Kinderwunsch, aber hohem Hysterektomie- und Blutungsrisiko, die primäre Therapie mit Methotrexat und anschließende Sanierung der Isthmozele.

Therapie: Nach der systemischen Gabe von 55 mg Methotrexat kam es zu einem signifikanten Abfall des β-HCG i. S. um 70% innerhalb von 2 Wochen. Die fetale Herzaktion zeigte sich trotzdem weiterhin positiv bei adäquater Zunahme der Scheitel-Steiß-Länge. Unter passagerem Clipping der Aa. uterinae bds. erfolgte nach kombinierter vaginal-laparoskopischer Präparation die vaginale Saugcurettage der ektopen Gravidität unter laparoskopischer Sicht mit erwarteter Ruptur der verbliebenen Uterusserosa und Exzision der Isthmozele mit anschließendem zweischichtigen Verschluss des Uterus.

Verlauf: Im Rahmen der sonografischen Verlaufskontrollen unmittelbar bzw. neun Wochen postoperativ zeigte sich die Uterusvorderwand mit 4 mm rekonstruiert ([Abb. 3] und [Abb. 4]). Das β-HCG i. S. fiel drei Wochen postoperativ unter die Nachweisgrenze.

Fazit: Die beschriebene operative Methode ermöglichte einen geringen Blutverlust und die simultane Resektion der Isthmozele. Zu diskutieren wäre die lokale Methotrexatgabe bei dokumentierten Erfolgsraten bis zu 60% gegenüber 50% der systemischen Therapie [].

Verdacht auf fehlende myometrane Deckung über 21 mm.

Implantation einer Cesarean Scar Pregnancy (CSP).

Uterusvorderwand 1. Tag postoperativ.

Uterusvorderwand 9 Wochen postoperativ.

Interessenkonflikt

keine Interessenkonflikte

• Literatur

• 1 Rotas MA, Haberman S, Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis, and management. Obstet Gynecol 2006; 107: 1373-1381
• 2 Cali G, Timor-Tritsch IE, Palacios-Jaraquemada J. et al. Outcome of Cesarean scar pregnancy managed expectantly: systematic review and meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2018; 51: 169-175
• 3 Maheux-Lacroix S, Li F, Bujold E. et al. Cesarean Scar Pregnancies: A Systematic Review of Treatment Options. J Minim Invasive Gynecol 2017; 24: 915-925
• 4 Bodur S, Ozdamar O, Kilic S, Gun I. The efficacy of the systemic methotrexate treatment in caesarean scar ectopic pregnancy: A quantitative review of English literature. J Obstet Gynaecol 2015; 35: 290-296