Evolução funcional após discectomia endoscópica lombar, uma avaliação mais precoce de 32 casos^[∗]

Resumo

Objetivo Determinar o tempo de alta hospitalar e o período de melhora funcional e da dor dos pacientes submetidos a discectomia endoscópica percutânea lombar (DEPL).

Métodos Avaliação retrospectiva do tempo de internação e dos questionários escala visual análoga (EVA), índice de incapacidade Oswestry (IIO), e Roland-Morris de 32 pacientes submetidos a DEPL nos períodos pré-operatório e com 2 dias, e 1, 2, 4, 6, e 12 semanas pós-operatórias.

Resultados Todos os pacientes receberam alta em menos de 6 horas houve melhora estatística entre o período pré-operatório e 2 dias pós-operatório , sendo o valor médio do questionário EVA axial de 6,63 para 3,31, do EVA irradiado de 6,66 para 2,75, do IIO de 44,59% para 33,17% e do Roland-Morris de 14,03 para 10,34. Tal diferença apresentou melhora progressiva até 12 semanas em todos os questionários. O IIO atingiu valores de incapacidade mínima (19,39%) com 6 semanas de avaliação.

Conclusão Todos os 32 pacientes receberam alta hospitalar em até 6 horas. Houve melhora significativa dos sintomas funcionais e de dor já com 48 horas, apresentando ainda melhora adicional significativa e progressiva até o 3° mês.

Palavras-chave

coluna vertebral - deslocamento do disco invertebral - avaliação de resultados (cuidados de saúde) - endoscopia

Introdução

O tratamento padrão para hérnia discal lombar sintomática sem instabilidade é a descompressão por microdiscectomia lombar (MDL).[1] Buscando uma menor agressão aos tecidos, foram desenvolvidas outras técnicas, tais como a discectomia endoscópica percutânea lombar (DEPL), sobre a qual foram conduzidos estudos que mostram evidência suficiente equiparando sua segurança e efetividade a médio e longo prazo em relação à MDL.[2] [3] [4] Ainda não há consenso ou comprovação científica definitiva de superioridade ou não desta técnica sobre a MDL. Quando comparados os desfechos primários (melhora da dor, incidência de complicações e resultados funcionais) a médio e longo prazo (6 meses e mais de 2 anos), há estudos com resultados similares[5] [6] e outros demonstrando superioridade da DEPL sobre a MDL, tanto nos desfechos primários[7] [8] [9] quanto nos secundários (tempo de cirurgia, de internação, e volume de sangramento).[10] [11] Apoiados em estudos com avaliação inicial mais precoce,[12] [13] elaboramos um protocolo de avaliação dos pacientes com início muito mais precoce do que a grande maioria dos estudos publicados sobre DEPL, iniciando 48 horas após a cirurgia, enquanto a primeira avaliação habitualmente se dá entre 4 a 6 semanas. Uma vez que a técnica já apresenta literatura comprovando sua segurança e eficácia a médio e longo prazos,[14] [15] [16] [17] [18] buscamos entender quando realmente se inicia a melhora clínica, o que pode ser um fator determinante na escolha entre técnicas cirúrgicas até então similares em seus resultados.

Materiais e Métodos

Avaliamos retrospectivamente os dados coletados prospectivamente de 32 pacientes submetidos consecutivamente a DEPL. Todos apresentavam hérnia discal lombar única, sintomática por mais de 3 meses, com ou sem radiculopatia, e com falha do tratamento conservador. Todos foram submetidos a cirurgias eletivas, por via interlaminar ou transforaminal (nos casos com discopatias em topografia foraminal) e foram operados em clínicas e hospitais privados ou conveniados, em São Paulo, SP, entre 2014 e 2017, sendo submetidos a analgesia pós-operatória com nimesulida 100 mg de 12/12 horas por 7 dias, dipirona 1 grama de 8/8 horas por 10 dias e cloridrato de tramadol 50 mg até de 8/8 horas conforme a necessidade.

Foram excluídos pacientes com espondilolistese, cirurgias prévias lombares, e estenose de canal medular.

Além do momento de alta hospitalar, avaliamos os questionários escala visula análoga (EVA) (axial e irradiado), índice de incapacidade Oswestry (IIO), e Roland-Morris, que foram registrados no pré-operatório, com 2 dias, e com 1, 2, 4, 6, e 12 semanas de pós-operatório.

O trabalho teve a aprovação do comitê de ética da instituição sob o número CAAE 90766918.8.0000.5449.

Resultados

Incluímos 21 homens e 11 mulheres (N = 32) com idade entre 22 e 71 anos (média de 39,8 anos). Os resultados médios de cada questionário estão representados nas [Figuras 1], [2] e [3] e na [Tabela 1].

Fig. 1 Escala visual análoga.

Fig. 2 Questionário Oswestry.

Fig. 3 Questionário Roland-Morris.

Tabela 1

	EVA AXIAL	EVA IRRADIADO	Oswestry	Roland-Morris
0	6.63	6.66	44.59	14.03
2 DIAS	3.31	2.75	33.17	10.34
1 SEMANA	2.84	2.84	30.22	8.06
2 SEMANAS	2.38	2.63	28.38	7.56
4 SEMANAS	2.31	2.19	25.31	6.47
6 SEMANAS	2.28	2	19.39	5.28
12 SEMANAS	1.94	1.78	14.31	3.97

A média dos resultados apresentou redução estatisticamente significativa já entre o pré-operatório e o pós-operatório de 2 dias, com EVA axial variando de 6,63 para 3,31; EVA irradiado de 6,66 para 2,75; IIO de 44,59 para 33,17%; e Roland-Morris de 14,03 para 10,34. Tal diferença apresentou melhora progressiva até 12 semanas de pós-operatório. O IIO atingiu valores de incapacidade mínima (19,39%) com 6 semanas.

Na comparação entre 2 dias e 12 semanas, a média dos resultados apresentou redução estatisticamente significativa no EVA axial, que variou de 3,31 para 1,94; IIO de 33,17% para 14,31%, e Roland-Morris de 10,34 para 3,97; somente o questionário EVA irradiado não apresentou diferença estatística nesse período, com variação de 2,75 para 1,78.

Todos os pacientes receberam alta em até 6 horas. Não houve reinternação ou cirurgia complementar. Dois pacientes (6,45%) apresentaram reherniação discal sem déficit neurológico; ambos decidiram por tratamento conservador, com melhora progressiva.

Não houve casos de sangramento significativo, lesão dural, ou déficit neurológico motor. Houve um caso (3,13%) de cefaleia ortostática sem lesão dural identificada durante o procedimento, com resolução em 6 semanas, sem fístula ou coleção liquórica. Houve um caso (3,13%) de disestesia no dermátomo operado, resolvida em 3 semanas com medicação e fisioterapia.

Para análise estatística dos resultados, utilizamos o software Minitab 18.1 (Minitab, Inc., State College, PA, USA) com análise de variância em modelo linear generalizado, e foram realizadas comparações pareadas de Tukey na variável tempo. O agrupamento foi feito utilizando o método de Tukey e índice de confiança de 95%.

Discussão

Entre as cirurgias minimamente invasivas da coluna, a DEPL apresenta vantagens como a possiblidade de realização sob anestesia local, preservação das estruturas paraespinhais, e dor pós-operatória mínima.[19] Apesar destas características favorecerem alta precoce e recuperação mais rápida, os estudos anteriores iniciavam suas avaliações apenas após 4 ou 6 semanas da cirurgia, perdendo a chance de avaliar se haveria melhora dos sintomas antes desse prazo, um dos reais benefícios do método.[14] [15] [16] [17] [18]

A melhora observada no presente estudo, comparando-se o pré-operatório com pós-operatório de 12 semanas tanto nos questionários de dor quanto nos questionários funcionais é compatível com as séries descritas na literatura.[19] [20] Choi et al.[4] mostraram melhora dos parâmetros a partir do 1° mês. No entanto, é inédita a confirmação da redução significativa dos valores dos questionários de dor e funcionais desde o pós-operatório de 2 dias, demostrando assim uma melhora ainda mais precoce dos sintomas com a DEPL.

Na revisão da literatura de Birkenmaier et al.,[11] os autores consideraram apenas a última avaliação funcional, com 2 anos ou mais de seguimento. Outros autores[17] não especificam o momento em que os questionários foram respondidos. Portanto, apesar de existirem trabalhos demonstrando a superioridade da DEPL em relação a MDL nos quesitos menor lesão tecidual,[7] melhora mais expressiva da dor e menor índice de complicações,[8] menor tempo operatório, e maior preservação de altura discal[18] [21]; ainda não está estabelecido em qual momento os pacientes apresentam melhora da dor e nem qual o tempo necessário para alta hospitalar, com resultados conflitantes nos trabalhos publicados. Com este trabalho confirmamos que a melhora na DEPL é mais precoce do que os estudos geralmente demonstram.

A melhora mais precoce se deu nos questionários de dor, e só depois nos funcionais, podendo ser resultado do receio pós-operatório, tanto dos pacientes como dos médicos, em retornar às atividades habituais, pelo risco de reherniação discal.

A alta hospitalar observada em menos de 6 horas para 100% dos casos é dado condizente com a descrição da técnica de DEPL como uma cirurgia ambulatorial. A maioria dos trabalhos descreve a alta como precoce, mas falha em não quantificar o momento exato da alta hospitalar. Lee et al.,[19] em 2009, descreveram uma série de 25 pacientes submetidos a DEPL cuja permanência hospitalar média foi de 0,9 dia, enquanto que outras séries apresentaram alta mais tardia do que a da nossa série.[22] A literatura mostra taxas de 0 a 11,1%[23] de recorrência e até 20,9% de necessidade de reoperação,[4] e nossa série mostrou condizentes 6,45% de recorrência, com 0% de reoperação

Conclusões

Todos os 32 pacientes desta série receberam alta hospitalar em até 6 horas do término do procedimento. Os pacientes apresentam melhora significativa dos sintomas funcionais e de dor já com 48 horas de pós-operatório. A melhora álgica e funcional apresentou melhora adicional até as 12 semanas de pós-operatório. Na presente série, houve melhora funcional e da dor mais precoce do que a descrita na literatura para os pacientes submetidos a DEPL

Conflito de Interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

^∗ Trabalho desenvolvido na Clínica SOU e no Instituto Amato, São Paulo, SP, Brasil.

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Publication History

Received: 14 June 2019

Accepted: 15 August 2019

Article published online:
11 March 2020