CC BY-NC-ND 4.0 · Rev Bras Ortop (Sao Paulo) 2020; 55(04): 389-396
DOI: 10.1055/s-0039-3402462
Artigos de Atualização
Tornozelo e Pé

Pé diabético. Parte 1: Úlceras e Infecções*

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1  Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo, Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, Sâo Paulo SP, Brasil
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Resumo

As úlceras e infecções são complicações comuns nos pés dos pacientes diabéticos que já se encontram na fase tardia desta doença sistêmica que se tornou uma verdadeira epidemia do mundo moderno. Neste grupo específico de pacientes, são as infecções que constituem o principal fator envolvido na sequência de eventos que resultam na amputação do membro inferior. A neuropatia periférica (NC) constitui fator determinante na perda da sensibilidade protetora dos pés na fase tardia da doença e, por sua vez, favorece o desenvolvimento das úlceras plantares de pressão (UPP) e a destruição osteoarticular causado pela neuroartropatia de Charcot (NC). A obesidade, a doença arterial periférica (DAP) e a deficiência no sistema imunológico devida aos distúrbios metabólicos do diabetes desempenham papel adicional importante na morbidade desta doença, principalmente no que se refere à amputação dos membros inferiores. É importante para o médico ortopedista compreender que para tentar evitar estas complicações que costumam resultar na amputação da extremidade é necessário estabelecer estratégias de prevenção direcionadas, principalmente, para a educação do paciente diabético e também para medidas protetoras profiláticas.


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Introdução

O diabetes mellitus (DM) é uma grave doença sistêmica cuja incidência vem aumentando em paralelo ao aumento nos índices de obesidade da população mundial.[1] Uma perspectiva sombria é estimada para o ano de 2040, quando se acredita que haverá 642 milhões de diabéticos no mundo, o que equivale a dizer que ∼ 10% de toda população do planeta será diabética.[2]

O acometimento dos pés nos pacientes diabéticos está associado com um processo crônico que cria condições propícias para o aparecimento da úlcera plantar no pé (UPP).[3] Entre estes fatores desencadeantes, destacam-se: 1) a neuropatia periférica (NP) que provoca perda na sensibilidade protetora dos pés; 2) a doença arterial periférica (DAP); e 3) as alterações biomecânicas provocadas pela destruição osteoarticular e deformidades decorrentes da neuroartropatia de Charcot (NC), responsáveis por alterar as pressões de apoio na planta do pé.[3]

A prevenção e o tratamento da UPP constitui uma das maiores preocupações no cuidado com os pacientes diabéticos.[4] Mesmo quando todos os cuidados preventivos são adequadamente adotados, a incidência anual de aparecimento de UPP atinge um índice aproximado de 2,2%.[5] Infecções ocorrem em até 58% dos pacientes que apresentam uma nova UPP e, em decorrência, ∼ 5% destes pacientes sofrerão uma amputação maior no prazo de até 1 ano.[6] [7] Pacientes diabéticos que desenvolvem lesões nos pés estão sujeitos à elevada incidência de morte prematura diretamente associada ao alto risco de sofrer uma amputação maior em pelo menos um dos membros inferiores ao longo da vida.[8] O índice de mortalidade num prazo de até 5 anos após o surgimento de uma UPP chega a 45% nos pacientes que apresentam úlcera de causa predominantemente neuropática, e a 55% naqueles com úlcera de causa preponderante no componente isquêmico.[9]

De acordo com o sistema de saúde norte-americano, é estimado que ∼ 20% a 40% do montante de recursos disponíveis para o tratamento dos pacientes diabéticos são gastos no tratamento das complicações das lesões que afetam os pés.[10] Uma perspectiva do grande impacto do custo potencialmente envolvido no tratamento da UPP complicada com infecção no paciente diabético é oferecida por estudos que estimam gastos que variam de U$ 3.000 (Tanzânia) até U$ 188.000 (Estados Unidos).[11]

O objetivo da presente revisão é salientar os principais aspectos da fisiopatologia e do tratamento das complicações do diabetes que afetam os pés, destacando-se as úlceras e as infecções secundárias. Salientaremos a importância da história clínica e do exame físico no correto diagnóstico destas lesões, com ênfase no estadiamento de acordo com a gravidade das diversas situações clínicas que se apresentam na rotina do atendimento destes pacientes. Acreditamos ser de alta importância fornecer informações capazes de permitir ao médico ortopedista realizar escolhas terapêuticas adequadas para tentar prevenir e, se possível, evitar a amputação da extremidade nos pacientes diabéticos.


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Fisiopatologia

A etiologia das lesões no pé do paciente diabético é multifatorial, e inclui complicações da neuropatia, vasculopatia, imunodeficiência e descontrole da glicemia.[12] A neuropatia dos nervos periféricos resulta na perda da sensibilidade, da capacidade motora (principalmente da musculatura intrínseca do pé) e no déficit autonômico. Além disso, é sem dúvida nenhuma a principal causa envolvida no surgimento de úlceras nos pés e, quase invariavelmente, está presente nos casos de NC.[3] [12] [13] A neuropatia motora provoca mudanças estruturais no pé devido, em parte, ao desequilíbrio muscular e fraqueza da musculatura intrínseca. As deformidades mais frequentemente desencadeadas pela neuropatia motora são: dedos em garra, dedos em martelo, proeminência plantar das cabeças dos metatarsos e pé cavo.[3] [13] [14] Estas deformidades alteraram os padrões da pressão plantar durante a marcha e tornam os pés insensíveis ainda mais susceptíveis às úlceras de pressão.[3] [13]

Aproximadamente 50% dos pacientes diabéticos apresentam algum grau de DAP[15] e, devido ao processo neuroisquêmico, esta contribui diretamente com o desenvolvimento da neuropatia e consequentes complicações nos pés.[13] [16] Nos pacientes diabéticos afetados pela NC, a presença de DAP em estágio avançado é menos comum do que nos pacientes que apresentam apenas úlcera de pressão.[17] A imunodeficiência envolvendo tanto a habilidade fagocitária dos leucócitos quanto sua capacidade de produzir anticorpos (linfócitos T) é bem reconhecida nos pacientes diabéticos, contribuindo diretamente para a baixa resposta imunológica no combate das infecções.[18] [19] Tanto a DAP quanto a imunodeficiência não contribuem diretamente para a formação das úlceras, mas atuam como fatores de risco, aumentando a chance de complicação nos pacientes diabéticos com neuropatia.[12]


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Avaliação Inicial

História Clínica e Exame Físico

Uma história clínica detalhada é crucial no adequado manejo das complicações relacionadas aos pés dos pacientes diabéticos. É extremamente importante coletar adequadamente informações precisas referentes ao tempo de duração da doença, insulino-dependência, comorbidades pré-existentes, cirurgias prévias, histórico familiar, histórico pessoal (tabagismo, alcoolismo, dependência de drogas ilícitas, disponibilidade de apoio e assistência familiar), e medicações atualmente em uso.[5] [13]

No exame físico, é essencial verificar a presença de qualquer déficit na sensibilidade protetora dos pés utilizando o teste do monofilamento 5.07 de Semmes-Wienstein.[20] A pele deve ser examinada na busca dos sinais da neuropatia autonômica, principalmente no que se refere ao ressecamento e a presença de fissuras cutâneas. Evidências da neuropatia motora podem ser observadas principalmente quando existe desequilíbrio na musculatura intrínseca do pé causando deformidade em garra ou martelo dos dedos e, consequentemente, propiciando a proeminência plantar das cabeças dos metatarsos.[14] É importante pesquisar a presença de tensão excessiva na musculatura posterior da perna formado pelo complexo sóleo-gastrocnêmio que pode estar encurtado, provocando por sua vez restrição no arco de movimento do tornozelo ou mesmo equino residual, responsável pela geração de áreas de hiperpressão na região plantar do antepé. Na inspeção estática, é vital verificar se existem sinais de calosidades ou úlceras localizadas sob as áreas aonde se identificam proeminências ósseas na região plantar do antepé. Com o paciente posicionado em pé, é importante pesquisar a presença de edema, avaliar o adequado alinhamento dos pés e tornozelos, além de buscar identificar sinais de instabilidade na região do tornozelo ou envolvendo todo o retropé. Durante a marcha, é possível verificar a exacerbação de possível instabilidade nestas articulações.[5] [13]


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Testes Vasculares

Os pacientes diabéticos apresentam elevado risco de desenvolver doença vascular que compromete a macro e a microcirculação.[5] [13] Na doença macrovascular, ocorre oclusão progressiva tanto da artéria femoral profunda quanto do segmento trifurcado infra poplíteo (artérias tibial anterior, posterior e fibular).[15] Desta forma, é importante durante a avaliação clínica sempre realizar a palpação dos pulsos poplíteo, tibial posterior e dorsal do pé. Quando é possível palpar os pulsos tanto da artéria tibial posterior quanto da dorsal do pé, é improvável que haja real necessidade de algum tipo de intervenção vascular, uma vez que a circulação do pé é adequada.[14] Por outro lado, a ausência de pulsos palpáveis no pé possui sensitividade de ∼ 70% no diagnóstico da doença vascular periférica e, quando isto for constatado, é recomendável solicitar avaliação especializada de um cirurgião vascular.[14] Na doença microvascular, tipicamente ocorre o comprometimento da microcirculação que afeta principalmente os seguintes órgãos: 1) vasos da retina podendo provocar amaurose; 2) vasos glomerulares com consequente comprometimento da função renal, podendo resultar em falência completa deste órgão; e 3) vasos que nutrem os nervos periféricos (vasa nervorum) causando degeneração progressiva e neuropatia sensitivo-motora-autonômica.[14] [21] Durante o exame clínico, é importante identificar sinais aparentes de doença arterial periférica por meio da percepção de pele fria durante a palpação do pé, além de observar a diminuição ou ausência dos pelos, vermelhidão cutânea e pele brilhante.[5] [13]

A princípio, a avaliação vascular não invasiva deve acessar a presença ou não do fluxo sanguíneo, sua velocidade e formato da onda por meio de ultrassom doppler.[13] Testes anormais são indicativos da presença de doença macrovascular e identificam a necessidade de solicitar consulta com um cirurgião vascular para uma avaliação mais detalhada.[13] Para avaliar possíveis alterações na microcirculação, é de grande valia utilizar o aparelho de oximetria para mensurar a pressão transcutânea de oxigênio na extremidade. De acordo com o grau de oxigenação tecidual aferido, é possível estimar o grau de comprometimento da microcirculação e o potencial de cicatrização local da UPP.[13] Quaisquer sinais evidentes de isquemia requerem consulta imediata de um médico especialista no tratamento endovascular e, frequentemente, é necessária realização de angiografia para avaliar potencial intervenção para desobstruir uma artéria que eventualmente esteja obstruída.[13] A revascularização da extremidade pode restaurar a circulação macrovascular; entretanto, alterações no sistema de circulação microvascular irão persistir e podem, frequentemente, provocar impacto negativo na cicatrização das feridas na pele ou nas incisões cirúrgicas.[13]


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Úlceras no Pé

As UPPs nos pacientes diabéticos ocorrem em ∼ 15% daqueles que já apresentam neuropatia periférica com perda da sensibilidade protetora.[22] Frequentemente resultam de trauma repetitivo ou de padrões de pressão excessiva que atuam numa extremidade cuja sensibilidade encontra-se muito diminuída ou ausente. Quando se detecta a presença de úlcera, é necessário interrogar o paciente sobre o tempo de duração e o estado de progressão do tamanho da lesão. A persistência de uma úlcera no mesmo local por > 30 dias está associada com significativo aumento no risco de infecção que pode, eventualmente, progredir para osteomielite.[23] Além disso, é muito importante identificar a exata localização da úlcera, mensurar precisamente seu diâmetro e profundidade, além de avaliar a presença ou não de sensibilidade protetora e de sangramento ativo nas margens da ferida. Úlceras cujo tamanho excede 2 cm2 estão mais propensas à osteomielite. [23] [24]

Classificação das Úlceras

O Sistema de Classificação da Universidade do Texas é altamente eficiente como fator preditivo da cicatrização das úlceras e foi eleito como o sistema de classificação padrão recomendado pelos especialistas.[25] [26] Ele foca na avaliação da profundidade da úlcera, na presença ou não de abscesso, osteomielite, pioartrite e gangrena, além de documentar a presença de isquemia na extremidade.[3] ([Tabela 1])

Tabela 1

Grau 0

Grau 1

Grau 2

Grau 3

Estágio A

Pele epitelizada

(pré- ou pós-úlcera)

Ferida superficial sem

envolvimento de tendão,

cápsula articular, ou osso

Ferida profunda atinge plano do tendão ou

cápsula articular

Ferida profunda atinge plano da articulação

ou do osso

Estágio B

Com infecção

Com infecção

Com infecção

Com infecção

Estágio C

Com isquemia

Com isquemia

Com isquemia

Com isquemia

Estágio D

Infecção e isquemia

Infecção e isquemia

Infecção e isquemia

Infecção e isquemia


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Tratamento das Úlceras

O tratamento inicial da UPP inclui debridamento local, retirada da carga de apoio sobre o pé, e curativos frequentes. O debridamento local não requer nenhum tipo de anestesia devido à ausência de sensibilidade causada pela neuropatia periférica, e é capaz de transformar uma ferida crônica numa ferida aguda na medida em que remove o tecido necrótico e diminui o número de bactérias que formam o biofilme ao redor da úlcera, criando um ambiente favorável para a formação de tecido de granulação saudável.[13] A retirada da carga impedindo o apoio na planta do pé, combinada com a criação de um ambiente sangrante na base da úlcera, é essencial para a cicatrização das úlceras neuropáticas. A troca frequente do curativo mantendo a ferida limpa aparentemente é suficiente para promover a cicatrização desde que a pressão local tenha sido drasticamente reduzida. Não existe evidência suficiente para apoiar qualquer tipo de recomendação no que se refere ao uso de medicações tópicas, ou mesmo curativos comercialmente desenvolvidos, produtos estes que normalmente possuem alto custo e alegam possível benefício de acelerar a cicatrização das UPP.[13]

Modificações nas condições do paciente são cruciais para facilitar a cicatrização das UPPs e incluem: controle glicêmico adequado, otimização do estado nutricional, interrupção total do tabagismo, e melhora na circulação da extremidade.[13] O prognóstico favorável na cicatrização da UPP pode ser mensurado verificando se ocorreu redução de pelo menos 50% no diâmetro da úlcera após 4 semanas empregando tratamento adequado por meio de cuidados locais com a ferida e eliminação da carga de apoio na extremidade afetada; caso contrário, o potencial de cicatrização espontânea da ferida é baixo.[27] [28]


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Retirada da Carga

Um dos componentes mais importantes no tratamento da UPP é a retirada da carga através das seguintes alternativas: 1) utilização de sandálias terapêuticas com solado elevado em cunha; 2) botas removíveis; 3) andadores; 4) órteses confeccionadas sob medida; 5) gesso de contato total (GCT).

O GCT ou órteses confeccionadas sob medida especialmente desenhadas para reduzir a pressão plantar da UPP continuam sendo o procedimento padrão de tratamento das UPPs.[27] [28] [29] A superioridade do GCT sobre as órteses removíveis no tratamento da UPP reside no fato da aderência do paciente ao tratamento, uma vez que estudos indicam que o tempo médio de utilização das órteses removíveis restringe-se à apenas 28% de todas as atividades diárias.[30]

A cirurgia para alongamento percutâneo do tendão de Aquiles pode ser indicada em associação ao tratamento das úlceras plantares do antepé com o GCT quando existe restrição na dorsiflexão do tornozelo (não é possível dorsifletir esta articulação além de 90°). O aumento na capacidade de dorsifletir o tornozelo propiciado pelo alongamento do tendão de Aquiles costuma auxiliar na diminuição da pressão plantar no antepé, acelerar a cicatrização das úlceras plantares e diminuir a incidência de recorrência destas lesões em médio prazo.[31]


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Modalidades Avançadas para Cicatrização das Úlceras

Mais recentemente, a oxigenoterapia hiperbárica (OTHB) e a terapia utilizando pressão negativa (TPN) têm sido advogadas como modalidades avançadas para acelerar a cicatrização das feridas. Existe um debate considerável sobre a real eficácia destas propostas de tratamento. Estudos prospectivos randomizados controlados e duplo-cego são inconclusivos em relação ao efeito da OTHB ou TPN na redução nos índices de amputações quando comparados com o tratamento realizado apenas com cuidados locais da ferida.[32] [33] [34]


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Recidiva das Úlceras

A educação dos pacientes desempenha papel fundamental na prevenção da recidiva da UPP. À medida que os pacientes conseguem compreender o mecanismo que provoca as lesões, ele pode participar mais ativamente e aderir às estratégias voltadas a evitar o surgimento de novas úlceras. A despeito da maior participação dos pacientes na prevenção, a taxa de recidiva é alta e atinge níveis superiores a 40%.[35] [36] [37] Esta elevada prevalência se deve justamente ao fato da NP e da DAP persistirem como os verdadeiros fatores diretamente envolvidos na fisiopatologia destas lesões.[13] Devido ao seu curso marcado pelas recidivas frequentes, a ulceração recorrente é altamente propensa a desenvolver complicações graves que envolvem infecção profunda, formação de abscesso e osteomielite.[38] [39] Em decorrência disto, o risco estimado de ser necessária amputação da extremidade, em algum momento do curso desta afecção, varia de 71 a 85% dos casos.[40] [41]


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Infecções no Pé

Aproximadamente 50% das UPPs sofrem infecção secundária por contiguidade, causando profundo impacto negativo na qualidade de vida do paciente.[6] [42] Os principais fatores de risco associados à infecção das UPPs são: 1) lesões ulceradas profundas; 2) úlceras presentes por > 30 dias; 3) histórico prévio de úlceras recorrentes; 4) lesões de etiologia traumática; 5) presença concomitante de DAP.[23]

Ao exame clínico, é importante ressaltar que o paciente diabético pode não manifestar sinais e sintomas típicos de uma infecção grave (mal estar geral, torpor, náusea, anorexia e febre) em decorrência da sua deficiente resposta imunoleucocitária.[43] O sinal mais precoce da presença de uma infecção grave é a hiperglicemia que não regride mesmo quando a dosagem de insulina prescrita é significativamente aumentada.[5] [13] São fundamentais, neste momento, realizar inspeção detalhada da úlcera verificando os seguintes aspectos: 1) sua extensão (diâmetro > 2 cm constitui sinal de alerta); 2) sua profundidade (introduzir um instrumento através da ferida e perceber que este toca o osso subjacente é indício de gravidade e constitui fator preditivo de osteomielite com índice de acerto entre 53 e 89%); 3) seu odor (quando fétido é sugestivo da presença de abscesso profundo); 4) suas margens; 5) a presença de drenagem (saída de secreção amarelada turva e densa denota presença de pus).[23] [24] [36] [44] [45] [46] [47] [48] É sempre recomendável realizar a elevação da extremidade por ∼ 5 a 10 minutos para determinar se o eritema eventualmente presente é decorrente de um processo infeccioso (o eritema não regride) ou da NC (o eritema regride).[3] [49] [50]

Testes laboratoriais simples, tais como: 1) a presença de aumento na velocidade de hemossedimentação (VHS); 2) hiperglicemia; e 3) leucocitose, podem auxiliar no diagnóstico de uma infecção ativa. Radiografias simples com incidências convencionais para o pé e tornozelo podem mostrar imagens com sinais de ruptura na cortical do osso subjacente à região correspondente da UPP. Estas alterações são altamente sugestivas da presença de osteomielite; entretanto, surgem mais tardiamente, só se tornando visíveis após 10 a 20 dias desde o início da infecção óssea.[51] [52]

Uma vez diagnosticada a infecção, é necessário admitir o paciente no hospital para tratamento imediato. Testes laboratoriais necessários para monitorar a evolução do estado clínico do paciente durante o tratamento devem ser solicitados e repetidos com certa regularidade. Destacam-se, entre eles: 1) hemograma completo; 2) VHS; 3) proteína C-reativa; 4) dosagem de albumina; 5) dosagem glicêmica; 6) provas de função renal e hepática (dosagem sérica de uréia, creatinina, transaminase glutâmico-oxalacética [TGO], transaminase glutâmico-pirúvica [TGP]).[13] É recomendável eleger um médico clínico para acompanhar e monitorar as funções metabólicas do paciente durante todo o seu período de internação para tratamento da infecção.

Para avaliar a gravidade da situação, é importante dimensionar a real extensão do envolvimento inicial tanto das partes moles quanto dos ossos e articulações.[3] [13] [49] Radiografias simples podem ser bastante úteis, e é necessário que sejam estudadas com atenção na busca dos seguintes sinais: 1) erosão do osso cortical; 2) reação periosteal; 3) imagens sugestivas da presença de gás nos tecidos moles (frequentemente produzido por germes anaeróbios); 4) imagens radiopacas sugestivas da presença de possíveis corpos estranhos provenientes de ferimento prévio não reconhecido pelo próprio paciente.[5] [21] [51] [52] Cintilografia óssea e ressonância nuclear magnética podem ser úteis e auxiliar na avaliação do diagnóstico de osteomielite.[23] [51] [52] [53] [54] [55]

Uma vez identificada presença de infecção, é necessário coletar amostras de tecido profundo, preferencialmente tecido ósseo, a partir da úlcera, e enviá-lo para realização de cultura tanto de bactérias aeróbias quanto anaeróbias.[53] É importante identificar o germe infectante para selecionar adequadamente o antibiótico mais apropriado.[26] [33]

Tratamento das Infecções

O tratamento das infecções no pé é ditado pela gravidade do quadro. Infecções superficiais devem ser tratadas com debridamento cirúrgico para remoção de todo tecido necrótico, curativo úmido e medidas para impedir o apoio da carga no pé. Além disso, é necessário agregar aos cuidados mencionados a prescrição de antibióticos empíricos ministrados por via oral, além de acompanhamento ambulatorial com visitas frequentes a fim de supervisionar de perto a evolução do quadro clínico.[3] [13] [49] A duração do tratamento com antibiótico é controverso, mas este deve ser mantido até a resolução da infecção.[25]

Algumas infecções moderadas e todas as infecções profundas e graves necessitam de internação hospitalar imediata para início do tratamento o mais rápido possível a fim de reduzir o risco de amputação.[46] [56] Nos casos graves, é mandatório realizar intervenção cirúrgica precoce voltada para drenar os abscessos profundos e remover, por meio de cuidadoso debridamento, tanto os tecidos moles desvitalizados quanto todo osso infectado e necrótico. Ênfase deve ser dada na recomendação para deixar a ferida operatória completamente aberta para permitir drenagem contínua e evitar a coleção de novo abscesso.[46] [56] ([Figura 1]) Frequentemente, são necessárias múltiplas intervenções programadas sequencialmente num curto intervalo de tempo (∼ 48 horas) para certificar-se que todo o tecido necrótico tenha sido completamente removido e tenha restado apenas tecido viável não infectado no leito do debridamento, o bem conhecido tecido de granulação ([Figura 2]).

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Fig. 1 Imagens lateral (A), medial (B) e plantar (C) do pé direito, mostrando a presença de múltiplas úlceras infectadas com necrose tecidual associada. Na imagem radiográfica pré-operatória, realizada na incidência lateral do pé, nota-se luxação talonavicular e saliência plantar do osso cubóide no mediopé (D). Após o debridamento cirúrgico e remoção do osso cubóide luxado, a imagem radiográfica na incidência lateral do pé mostra a estabilização da extremidade com o fixador externo circular (E). Seis meses após o tratamento foi possível evitar a amputação da extremidade e o pé encontra-se alinhado e livre da infecção e das úlceras (F e G).
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Fig. 2 Vista plantar do pé esquerdo após cirurgia para debridamento de úlcera plantar infectada seguida de drenagem de abscesso, remoção do tecido desvitalizado e amputação parcial transmetatarsal. A área correspondente à úlcera foi deixada aberta e recoberta com curativo oclusivo com gaze umedecida por soro fisiológico. A extremidade foi estabilizada com fixador externo circular e o paciente mantido internado para antibioticoterapia endovenosa sistêmica de largo espectro.

Antibioticoterapia endovenosa é sempre necessária no tratamento das infecções graves e sua duração depende da extensão da infecção.[25] Culturas do tecido ósseo coletado na cirurgia de debridamento são importantes para direcionar o tratamento com antibiótico específico.[33] [55] Pode ser necessário consultar um especialista em infectologia para auxiliar na seleção e monitorização dos antibióticos, mesmo porque a combinação de bactérias aeróbias e anaeróbias nas infecções profundas costuma ser a regra e, frequentemente, é necessária associação antibiótica de drogas com potencial nefrotóxico e hepatotóxico utilizadas por período prolongado (usualmente de 6 a 12 semanas).[55]


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Amputações

Mesmo na vigência do tratamento adequado imediato, as infecções no pé do paciente diabético podem ser difíceis de serem controladas, e a possibilidade de amputação sempre está presente e deve ser discutida previamente com o paciente.[5] [13] [49] Estudos demonstram que o risco de amputação ultrapassa 20% dos casos de infecção moderada ou grave.[44] [57] [58] Os pacientes diabéticos que desenvolvem infecção no pé apresentam risco 56 vezes maior de serem hospitalizados e 154 vezes maior de necessitarem de algum tipo de amputação do que aqueles que não sofrem nenhuma infecção.[23] Os níveis de amputação mais frequentemente empregados envolvem o antepé, o mediopé, Syme, transtibial (abaixo do joelho), e transfemoral (acima do joelho).[5] [13] [49] O cirurgião deve considerar os fatores e requerimentos específicos de cada paciente antes de decidir qual o nível mais apropriado para a amputação, objetivando sua reintegração familiar e social, além de permitir a possibilidade de recuperação funcional compatível com suas condições e capacidades funcionais.[5] [13] [49] Apesar da meta do cirurgião em preservar o maior comprimento possível da extremidade no esforço de reduzir o gasto energético necessário para a deambulação após uma amputação, é necessário avaliar a habilidade de cicatrização do paciente antes de realizar a cirurgia.[13] Vale a pena ressaltar que a morbidade e a mortalidade após a realização das amputações maiores (transtibial ou transfemoral) é elevada, atingindo índice de 29% nos 2 primeiros anos após a cirurgia.[13] Diabéticos com insuficiência renal crônica que necessitam de diálise são particularmente vulneráveis a amputações maiores, atingindo taxa de mortalidade de 52% nos 2 anos seguintes à cirurgia.[13] Além disso, ∼ 10% dos pacientes amputados necessitam de amputação transtibial contralateral.[13] Apesar dos problemas relacionados à amputação, ela proporciona uma chance melhor de recuperação quando comparado a múltiplas tentativas de salvamento num paciente doente.[5] [49] Em alguns pacientes selecionados, a amputação de uma extremidade gravemente comprometida pode melhorar significativamente a qualidade de vida, melhorando inclusive sua capacidade física e permitindo manter a deambulação independente com uso de prótese do membro inferior.[59]


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Prevenção

Os diferentes problemas que podem afetar os pés nos pacientes diabéticos muitas vezes se apresentam inicialmente como sinais ocultos, o que dificulta o diagnóstico imediato. É necessário e fundamental que o médico tenha elevado grau de suspeita e realize vigilância constante e altamente apurada para detectar precocemente situações potencialmente graves. Podemos afirmar, sem sombra de dúvida, que no paciente diabético o diagnóstico precoce e acurado das complicações é essencial para obter sucesso no tratamento.

A prevenção deve ser o foco principal de atenção para tentar evitar a sequência de eventos que podem desencadear a amputação da extremidade.[5] [13] [49] Evitar o desenvolvimento da UPPs, e tratar as pré-existentes para tentar impedir que as mesmas se infectem, é tarefa árdua que exige máxima atenção e participação do paciente, de seus familiares e dos profissionais de saúde encabeçados pelo médico. Desempenham papel crucial na prevenção da UPP as seguintes ações: 1) a realização de programas de educação do paciente; 2) o incentivo à utilização de calçados protetores e de palmilhas moldadas confeccionadas com material macio (indicadas para acomodar deformidades pré-existentes e também reduzir o atrito na sola na fase de apoio do pé durante a marcha); 3) assistência médica e de outros profissionais de saúde disponível para avaliação clínica periódica dos pacientes em risco.


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Considerações Finais

O DM é uma doença sistêmica com sérias manifestações nos membros inferiores, afetando principalmente os pés e causando elevada morbidade e mortalidade para os pacientes. Pé diabético é um termo consagrado que corresponde verdadeiramente a uma síndrome que se apresenta com um largo espectro de sinais e sintomas, todos decorrentes das complicações crônicas e tardias do DM. As manifestações principais do pé diabético são: a neuroartropatia, a ulceração, e a infecção. Estes problemas costumam sobrepor-se às deformidades previamente instaladas, tais como dedos em garra, contratura em equino do pé e distúrbios cutâneos provocados pelo ressecamento da pele. A etiologia destas complicações é multifatorial e inclui: neuropatia, vasculopatia, imunodeficiência e inadequado controle glicêmico.

O adequado manejo dos problemas que afetam os pés nos pacientes diabéticos começa com uma adequada avaliação clínica para permitir o início precoce do tratamento. A ênfase principal deve ser focada nas estratégias de prevenção, destacando-se: 1) educação dos pacientes; 2) monitorização frequente com exames periódicos; 3) comunicação direta e compreensível entre o paciente e a equipe multidisciplinar envolvida no tratamento e composta por cirurgiões, clínicos, endocrinologistas, infectologistas, além de cirurgiões ortopédicos especialistas no tratamento das afecções do pé e do tornozelo.


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Conflitos de Interesses

O autor declara não haver conflitos de interesses.

* Trabalho desenvolvido no Grupo de Cirurgia do Pé e Tornozelo, Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.



Endereço para correspondência

Ricardo Cardenuto Ferreira, MD
Rua Barata Ribeiro, 380, Cj 64, 6°. Andar, Bela Vista, SP, 01308-000, Brasil
Brazil   

Publikationsverlauf

Eingereicht: 25. Juni 2019

Angenommen: 13. September 2019

Publikationsdatum:
27. April 2020 (online)

© 2020. The Author(s). This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial-License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commercial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Thieme Revinter Publicações Ltda
Rio de Janeiro, Brazil


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Fig. 1 Imagens lateral (A), medial (B) e plantar (C) do pé direito, mostrando a presença de múltiplas úlceras infectadas com necrose tecidual associada. Na imagem radiográfica pré-operatória, realizada na incidência lateral do pé, nota-se luxação talonavicular e saliência plantar do osso cubóide no mediopé (D). Após o debridamento cirúrgico e remoção do osso cubóide luxado, a imagem radiográfica na incidência lateral do pé mostra a estabilização da extremidade com o fixador externo circular (E). Seis meses após o tratamento foi possível evitar a amputação da extremidade e o pé encontra-se alinhado e livre da infecção e das úlceras (F e G).
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Fig. 2 Vista plantar do pé esquerdo após cirurgia para debridamento de úlcera plantar infectada seguida de drenagem de abscesso, remoção do tecido desvitalizado e amputação parcial transmetatarsal. A área correspondente à úlcera foi deixada aberta e recoberta com curativo oclusivo com gaze umedecida por soro fisiológico. A extremidade foi estabilizada com fixador externo circular e o paciente mantido internado para antibioticoterapia endovenosa sistêmica de largo espectro.
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Fig. 1 Lateral (A), medial (B) and plantar (C) images of the right foot, showing the presence of multiple ulcers infected with associated tissue necrosis. In the preoperative radiographic image, performed in the lateral view of the foot, there is a talonavicular dislocation and a plantar protrusion of the cuboid bone in the midfoot (D). After surgical debridement and removal of the dislocated cuboid bone, the radiographic image in the lateral view of the foot shows the stabilization of the extremity with the circular external fixator (E). Six months after treatment, it was possible to avoid amputation of the extremity and the foot is aligned and free of infection and ulcers (F and G).
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Fig. 2 Plantar view of the left foot after surgery for debridement of infected plantar ulcer followed by abscess drainage, removal of devitalized tissue and transmetatarsal partial amputation. The area corresponding to the ulcer was left open and covered with an occlusive dressing with saline moistened gauze. The extremity was stabilized with a circular external fixator and the patient was hospitalized for systemic intravenous antibiotic therapy of broad spectrum.