CC BY-NC-ND 4.0 · Rev Bras Ortop (Sao Paulo) 2020; 55(02): 226-231
DOI: 10.1055/s-0039-1700824
Artigo Original
Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Thieme Revinter Publicações Ltda Rio de Janeiro, Brazil

Análise radiográfica de fraturas intra-articulares de calcâneo em pacientes submetidos a tratamento cirúrgico minimamente invasivo em hospital terciário[*]

Article in several languages: português | English
Glauter Carlos Félix
1  Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Instituto Doutor José Frota, Fortaleza, CE, Brasil
,
Marcelo Silveira Matias
1  Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Instituto Doutor José Frota, Fortaleza, CE, Brasil
,
1  Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Instituto Doutor José Frota, Fortaleza, CE, Brasil
,
Nelson Silveira Matias
1  Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Instituto Doutor José Frota, Fortaleza, CE, Brasil
,
Clodoaldo José Duarte de Sousa
1  Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Instituto Doutor José Frota, Fortaleza, CE, Brasil
,
Luiz Holanda Pinto Neto
1  Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Instituto Doutor José Frota, Fortaleza, CE, Brasil
› Author Affiliations
Further Information

Endereço para correspondência

Réjelos Charles Aguiar Lira, MD
Instituto Dr José Frota
Rua Barão do Rio Branco, 1816, Centro, Fortaleza, CE, 60025-061
Brasil   

Publication History

16 April 2018

18 December 2018

Publication Date:
19 December 2019 (online)

 

Resumo

Objetivo Avaliar pacientes com fraturas intra-articulares de calcâneo tratados entre janeiro de 2015 e agosto de 2016 com técnica cirúrgica minimamente invasiva, com ênfase no resultado radiológico.

Métodos Estudo retrospectivo de 49 pacientes com 64 fraturas intra-articulares de calcâneo, submetidos a tratamento cirúrgico minimamente invasivo. As lesões foram tratadas com redução aberta por acesso mínimo lateral à articulação subtalar e fixação mínima. Foi realizado estudo radiográfico no pré- e no pós-operatório para aferição dos ângulos de Böhler e de Gissane.

Resultados O ângulo de Böhler médio dos casos antes da cirurgia foi de 2,5°, apresentando aumento da média dos ângulos para 25,3° após o tratamento cirúrgico minimamente invasivo. O ângulo de Gissane médio dos casos antes da cirurgia foi de 136,3°, apresentando diminuição da média dos ângulos para 114,3° na análise após a cirurgia.

Conclusão A técnica cirúrgica minimamente invasiva permite melhora dos parâmetros radiográficos (ângulos de Böhler e Gissane) nas fraturas intra-articulares de calcâneo, com sua adequada recuperação da forma anatômica.


#

Introdução

As fraturas do calcâneo são as mais frequentes nos ossos do tarso.[1] [2] Elas representam 2% de todas as fraturas, mostrando-se desviadas e intra-articulares em 60 a 75% dos casos, sendo a correção cirúrgica indicada nesses casos.[3] [4] [5]

Geralmente, as fraturas de calcâneo resultam em incapacidade e afastamento prolongado das atividades laborais, sendo mais prevalente na população economicamente ativa.[3] [4] [6] [7]

Mesmo com modernas técnicas cirúrgicas desenvolvidas ao longo do tempo, os resultados insatisfatórios apresentam-se constantes.[8] [9] Nos últimos 20 anos, muitos autores preferiram a via de acesso lateral estendida e fixação interna com placa e parafusos.[10] [11] Em tais casos, muitos pacientes evoluíram com complicações de partes moles, necessitando de procedimentos secundários para retirada de material de síntese, ocorrendo em cerca de 43,5% dos pacientes.[12] Outros autores publicaram resultados utilizando métodos menos invasivos, com vias de acesso econômicas e fixações mínimas utilizando fios e parafusos, informando menor índice de complicações.[8]

Os ângulos de Böhler e Gissane são utilizados para indicar as alterações da faceta articular e para qualificar a resolução da fratura[3] [5] ([Figuras 1] e [2]).

Zoom Image
Fig. 1 Representação esquemática do ângulo de Böhler.
Zoom Image
Fig. 2 Representação esquemática do ângulo de Gissane.

O objetivo deste trabalho consiste em avaliar o perfil radiográfico de fraturas intra-articulares de calcâneo, com a avaliação radiográfica dos ângulos de Böhler e de Gissane, antes e após o tratamento operatório utilizando técnica minimamente invasiva.


#

Materiais e Métodos

Trata-se de um estudo descritivo e retrospectivo, no qual foram incluídos pacientes portadores de fraturas intra-articulares do calcâneo atendidos em um hospital de referência em trauma do estado do Ceará, no período de janeiro de 2015 a agosto de 2016. Neste período, foram atendidos 146 pacientes com fratura de calcâneo. Foram excluídos do estudo pacientes menores de 18 anos, pacientes submetidos a tratamento conservador ou tratamento pelo método convencional (via de acesso lateral ‘L’ e fixação interna com placa e parafusos), aqueles com dados incompletos no prontuário, e aqueles que perderam o seguimento ambulatorial ou que foram a óbito durante o seguimento do tratamento. Com isso, 49 pacientes submetidos a tratamento cirúrgico minimamente invasivo foram selecionados para casuística do estudo, dos quais 15 possuíam fraturas bilaterais de calcâneo, totalizando 64 fraturas analisadas (N = 64).

Os dados foram coletados a partir da análise de prontuários médicos, utilizando-se um roteiro estruturado com dados referentes à idade, sexo, e mecanismo de trauma, além de dados relacionados às radiografias pré e pós-operatórias, avaliando-se a aferição dos ângulos de Böhler e de Gissane pré-tratamento e após a consolidação da fratura, através de goniômetro padronizado, considerando os valores normais dos ângulos de 20 a 40° para o primeiro e de 100 a 120° para o segundo.

Técnica Cirúrgica

O procedimento cirúrgico é realizado com o paciente sob raquianestesia. O mesmo é posicionado em decúbito lateral. São realizados os processos de assepsia e antissepsia, seguidos de aposição de campos estéreis. Em seguida, é confeccionado o acesso cirúrgico lateral mínimo à articulação subtalar orientado por uma linha entre o aspecto inferior do maléolo lateral e o quarto pododáctilo. Realizando-se dissecção por planos anatômicos, a articulação subtalar é abordada para redução aberta da fratura articular utilizando-se de alavancas ou ganchos ósseos para manobra de redução. O procedimento segue com fixação interna com parafusos canulados de 3,5 mm/4,5 mm ou fios de Kirschner percutâneos sob radioscopia com intensificador de imagem.


#

Análise dos Dados

Os dados foram compilados e analisados no programa Statistical Package for the Social Science (SPSS versão 21.0, IBM Corp., Armon, NY, EUA), sendo calculadas a média, a mediana, e o desvio padrão para as variáveis contínuas e percentangens para as categóricas. Para comparar os dados relativos aos ângulos de Böhler e Gissane, utilizou-se o teste t para amostras pareadas. Considerou-se um intervalo de confiança de 95% e um valor p < 0.05 como estatisticamente significante nas análises realizadas.


#

Aspectos Éticos

O estudo desenvolvido foi devidamente autorizado pelo comitê de ética em pesquisa sob o protocolo n° 1.710.233 de 02 de setembro de 2016.


#
#

Resultados

No período do estudo foram analisados 49 pacientes com fraturas intra-articulares de calcâneo, destes, 15 casos foram de fraturas bilaterais (30,61%), sendo analisadas o total de 64 fraturas. Destas, 6 (9,37%) foram fraturas expostas. Houve um predomínio de pacientes do sexo masculino (89,79% dos casos), com a predominância de 9:1 em relação ao sexo feminino ([Figura 3]). A idade média foi de 39 anos (variando entre 18 e 70 anos). Dos pacientes incluídos, 36 (71,42%) relataram queda de altura como o mecanismo de trauma, com uma média de altura da queda de cerca de 4,5 metros. Além disso, 10 (20,4%) pacientes relataram acidentes de trânsito como a causa e 3 (6,12%) relataram lesões por arma de fogo ([Figura 4]). Dos 49 pacientes, 16 (32,65%) relataram acidente de trabalho. A dominância do lado acometido foi de 48% do pé direito e 52% do pé esquerdo.

Zoom Image
Fig. 3 Pacientes com fratura de calcâneo divididos por sexo. Fortaleza, CE, 2017.
Zoom Image
Fig. 4 Fraturas de calcâneo por mecanismo de trauma. Fortaleza, CE, 2017. Abreviatura: FAF, ferimento por arma de fogo.

Todas as fraturas foram analisadas utilizando-se radiografias do calcâneo em perfil para avaliação do ângulo de Böhler (cujo valor normal de referência encontra-se na faixa de 20–40°) e o ângulo de Gissane (cujo valor normal de referência econtra-se na faixa de 100–120°). O ângulo de Böhler médio dos casos antes da cirurgia foi de 2,5° (mediana: 0°), apresentando aumento da média dos ângulos para 25,3° (mediana: 24°), na análise após o tratamento cirúrgico minimamente invasivo (p < 0,001). O ângulo de Gissane médio dos casos antes da cirurgia foi de 136,3° (mediana: 140°), apresentando diminuição da média dos ângulos para 114,3° (mediana: 116°), na análise após a cirurgia (p < 0,001) ([Tabelas 1] e [2]).

Tabela 1

Paciente

Idade

Sexo

Mecanismo

Altura(m)

Acidente de trabalho

Fratura

Bohler pré (graus)

Bohler pós (graus)

Gissane pré (graus)

Gissane pós (graus)

1

D

29

m

transito

não

fechada

-10

26

120

120

1[*]

E

fechada

2

28

118

116

2

E

35

m

queda

6

não

fechada

22

24

146

140

2[*]

D

fechada

10

20

140

129

3

E

52

m

queda

4

não

fechada

-10

5

116

114

4

D

35

m

queda

2,5

não

fechada

-5

26

150

118

4[*]

E

fechada

8

22

142

126

5

D

16

m

queda

5

não

fechada

10

46

146

116

5[*]

E

fechada

20

35

138

122

6

D

45

m

queda

4

não

fechada

0

20

146

124

7

D

36

m

queda

4

sim

fechada

0

26

140

110

7[*]

E

fechada

5

20

145

112

8

D

40

m

queda

3

sim

fechada

0

18

144

100

9

E

26

m

queda

16

sim

fechada

0

22

152

124

10

D

55

m

queda

3

sim

fechada

0

20

140

112

11

E

65

m

queda

4

não

fechada

-12

22

140

108

11[*]

D

fechada

4

30

138

118

12

E

31

m

queda

5

sim

fechada

0

24

150

114

13

E

47

m

queda

7

sim

fechada

2

28

142

124

13[*]

D

fechada

5

24

132

115

14

E

54

m

queda

2

sim

fechada

12

20

56

110

15

D

19

m

queda

14

não

fechada

0

22

146

122

15[*]

E

fechada

10

29

132

115

16

D

30

m

transito

não

exposta

0

24

148

110

17

D

40

m

queda

3

sim

fechada

10

28

128

106

18

D

35

m

queda

3,5

sim

fechada

12

38

140

135

18[*]

E

não

fechada

14

54

138

115

19

D

30

m

transito

não

fechada

0

24

100

110

20

D

52

m

queda

2

não

fechada

16

24

138

104

21

D

58

m

queda

15

sim

fechada

8

26

136

124

21[*]

E

fechada

10

29

140

126

22

D

35

f

transito

não

exposta

-6

20

128

114

23

D

45

m

FAF

não

exposta

-12

2

120

118

24

E

44

m

queda

3

não

fechada

-10

12

130

120

25

D

26

m

queda

2

sim

fechada

30

30

158

118

26

D

33

m

queda

2

sim

fechada

-10

30

140

124

27

E

37

m

queda

3

sim

fechada

-12

28

44

108

28

E

48

f

FAF

não

exposta

6

20

128

114

29

E

35

m

queda

2

sim

fechada

-8

34

138

110

30

D

57

m

queda

3

não

fechada

12

22

156

120

31

E

37

m

queda

3

não

fechada

0

26

158

106

32

E

44

m

queda

4

sim

fechada

-2

26

138

112

32[*]

D

fechada

5

24

132

114

33

E

37

f

transito

não

fechada

0

22

148

122

34

D

13

m

queda

3

não

fechada

-2

20

156

130

35

D

34

m

queda

4

não

fechada

4

22

148

116

36

D

32

m

transito

não

fechada

6

24

142

128

36[*]

E

fechada

14

30

124

108

37

E

67

m

queda

3

não

fechada

10

28

156

120

38

D

24

m

queda

4

não

fechada

2

22

154

130

39

E

70

m

transito

não

fechada

12

22

130

118

40

D

52

m

queda

4

não

fechada

0

20

112

108

40[*]

E

fechada

-22

12

152

118

41

D

59

f

queda

3

não

fechada

-8

32

170

116

42

E

49

m

queda

3

não

fechada

14

38

146

108

43

E

58

f

queda

4

não

fechada

6

14

152

122

44

D

26

m

queda

4

sim

fechada

6

30

140

108

44[*]

E

0

26

148

112

45

D

16

m

FAF

não

exposta

10

36

120

120

46

E

m

transito

não

exposta

4

30

110

118

47

D

26

m

transito

não

fechada

-2

42

142

108

48

D

29

m

transito

não

fechada

0

20

138

102

49

D

29

m

queda

4

não

fechada

0

24

140

102

49[*]

E

fechada

4

22

138

112

Tabela 2

Pré-operatório (desvio padrão)

Pós-operatório (desvio padrão)

Valor de p [*]

Média do ângulo de Böhler

2,5° (9,5)

25,3° (8,6)

< 0,001

Média do ângulo de Gissane

136,3° (21,3)

114,3° (8,2)

< 0,001


#

Discussão

Fraturas articulares do calcâneo apresentam morbidade importante, sendo lesões graves que costumam causar sequelas incapacitantes e permanentes. Geralmente acometem indivíduos do sexo masculino, jovens, numa faixa etária em que são economicamente ativos, podendo determinar grande prejuízo socioeconômico. Na amostra estudada, verificou-se que 89,79% dos pacientes eram do sexo masculino, com média de idade de 39 anos, reforçando a afirmativa de que acometem indivíduos que estão em pleno exercício de suas funções socioeconômicas. Na literatura, o agente causal mais frequente relatado foi a queda de desnível, fato condizente com a amostra pesquisada (71,42%).[13]

Apesar de ser uma fratura extensamente estudada, ainda não há um consenso quanto à classificação, tratamento, e técnica cirúrgica a ser utilizada.[14] Ainda são escassos estudos com alto nível de evidência envolvendo técnicas cirúrgicas para fraturas do calcâneo. Muitos trabalhos relatam diversas técnicas cirúrgicas, porém poucos avaliam comparativamente as técnicas. Em termos de funcionalidade, segundo o questionário American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS), a técnica minimamente invasiva de fixação percutânea com fio de Kirschner apresenta resultado superior e menores complicações, quando comparado a técnicas mais invasivas.[15]

Neste trabalho, publicamos o resultado cirúrgico de 49 pacientes (64 lesões) com fraturas articulares de calcâneo que foram tratadas com método cirúrgico minimamente invasivo que teve como premissa a recuperação funcional possível sem a incidência de complicações decorrentes do tratamento, que deve ser considerada como inaceitável.

A avaliação radiográfica comparativa do pré e pós-operatório revelou melhora das médias do ângulo de Böhler, que foi de 2,5 para 25,3°, valor considerado dentro do limite de normalidade (20°–40°) e do ângulo de Gissane, que foi de 136,3 para 114,3° (valor considerado dentro do limite de normalidade, de 100–120°). A comparação entre as médias do ângulo pré e pós-procedimento operatório, nesta amostra, demonstrou alta significância estatística, de acordo com o teste t (p < 0,001), o que sugere associação positiva entre bons resultados com relação aos ângulos de Böhler e Gissane e o uso da técnica cirúrgica minimamente invasiva.

A recuperação dos parâmetros anatômicos do calcâneo na técnica minimamente invasiva pode ser comparável ao da técnica convencional, como demonstrado por Yeo et al.,[16] que compararam os resultados radiográficos pós-operatórios da técnica convencional com ampla abordagem lateral (correção das médias dos ângulos de Böhler e Gissane para 25,5° e 119,0°, respectivamente) com a técnica minimamente invasiva, por abordagem subtalar (correção das médias dos ângulos de Böhler e Gissane para 26,5° e 115,5°, respectivamente). Os autores também evidenciaram menor índice de complicações de ferida cirúrgica com a técnica minimamente invasiva.

Em sua meta-análise, Wang et al.[17] demonstraram que a técnica convencional apresentou mais complicações pós-operatórias quando comparada à técnica minimamente invasiva, porém não encontram diferença estatística na comparação dos resultados radiográficos pós-operatórios dos ângulos de Böhler e Gissane.

Loucks e Buckley[5] realizaram um estudo prospectivo e randomizado para a avaliação do ângulo de Böhler e sua correlação com os resultados do tratamento da fratura. Observaram que o tratamento cirúrgico melhorava a graduação do ângulo e também a condição funcional. Esses resultados da avaliação radiográfica refletem a adequada recuperação da forma anatômica do calcâneo com a técnica cirúrgica empregada. A restauração do ângulo está diretamente relacionada à qualidade da redução dos fragmentos.

A melhora destes ângulos não assegura que haverá um bom resultado funcional e não é objetivo deste estudo realizar uma avaliação funcional.

Como limitação deste estudo, observa-se o não agrupamento das fraturas do calcâneo quanto a sua gravidade. Alguns pacientes não tinham em seus arquivos imagens adequadas para a realização da classificação dessas fraturas. Isso pode dificultar a compreensão sobre quais grupos de fraturas são mais passíveis de tratamento cirúrgico minimamente invasivo com bons resultados radiográficos.


#

Conclusão

Em nossa amostra, a técnica cirúrgica minimamente invasiva permitiu a melhora dos parâmetros radiográficos dos ângulos de Böhler e Gissane, nas fraturas intra-articulares de calcâneo, resultando em adequada recuperação da forma anatômica.


#
#

Conflitos de Interesse

Os autores declaram não haver conflitos de interesse.

* Trabalho feito no Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Instituto Doutor José Frota, Fortaleza, Ceará, Brasil.



Endereço para correspondência

Réjelos Charles Aguiar Lira, MD
Instituto Dr José Frota
Rua Barão do Rio Branco, 1816, Centro, Fortaleza, CE, 60025-061
Brasil   


Zoom Image
Fig. 1 Representação esquemática do ângulo de Böhler.
Zoom Image
Fig. 2 Representação esquemática do ângulo de Gissane.
Zoom Image
Fig. 1 Schematic representation of Bohler angle.
Zoom Image
Fig. 2 Schematic representation of Gissane angle.
Zoom Image
Fig. 3 Pacientes com fratura de calcâneo divididos por sexo. Fortaleza, CE, 2017.
Zoom Image
Fig. 4 Fraturas de calcâneo por mecanismo de trauma. Fortaleza, CE, 2017. Abreviatura: FAF, ferimento por arma de fogo.
Zoom Image
Fig. 3 Patients with calcaneal fractures according to gender. Fortaleza, CE, Brazil, 2017.
Zoom Image
Fig. 4 Calcaneal fractures according to trauma mechanism. Fortaleza, CE, Brazil, 2017. GSW, gunshot wound.