CC BY-NC-ND 4.0 · Revista Urología Colombiana / Colombian Urology Journal 2020; 29(01): 048-057
DOI: 10.1055/s-0039-1698815
Review Article | Artículo de Revisión
Andrology/Andrología
Sociedad Colombiana de Urología. Publicado por Thieme Revinter Publicações Ltda Rio de Janeiro, Brazil

Ligadura de fuga venosa dorsal profunda en pene: Revisión de la literatura y técnica quirúrgica paso a paso

Penile Deep Dorsal Venous Leakage: Review of Literature and Surgical Technique Step by Step
1  Departamento de Urología, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia
› Author Affiliations
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Address for correspondence

Juan Fernando Uribe Arcila, MD
Departamento de Urología, Hospital Pablo Tobón Uribe
Medellín 050026
Colombia   

Publication History

23 June 2019

18 September 2019

Publication Date:
09 December 2019 (online)

 

Resumen

La disfunción venoclusiva peneana (VOD), está siendo reconocida como una causa importante de disfunción eréctil en especial en pacientes jóvenes. Recientemente se han sugerido fisiopatologías novedosas y se han mejorado notablemente los métodos diagnósticos, lo que genera un campo en redescubrimiento con nuevos enfoques de tratamiento disponibles. La ligadura de fuga venosa dorsal ha tenido dificultades a través de la historia para ser estandarizada. El artículo enfatiza que el diagnóstico adecuado es la base del éxito en esa patología, para cuya resolución presentamos una técnica quirúrgica asequible, aún en sitios con limitaciones tecnológicas, reproducible y con buenos resultados a corto y mediano plazo. Cuando se sospecha de una fuga venosa dorsal profunda que cause alteraciones hemodinámicas con un cierto tipo de disfunción eréctil, con penes que en erección alternan en estados de duro-blando, se configura un síndrome especial, con hallazgos clínicos y ecográficos típicos. Aunque existen algunas opciones médicas de tratamiento, se propone la corrección quirúrgica de la fuga venosa como el método ideal de tratamiento definitivo.


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Abstract

Venoclusive dysfunction (VOD) is being recognized as an important cause of erectile dysfunction, especially in young patients. Novel pathophysiology has been suggested and diagnostic methods have been significantly improved, generating a field in rediscovery with new treatment approaches available. Ligation of dorsal venous leak has had difficulties throughout history to be standardized. The article emphasizes that the proper diagnosis is the basis of success in this pathology, for whose resolution we present an affordable surgical technique, even in places with technological limitations, reproducible and with good results in the short and medium term. When a deep dorsal venous leak is suspected that causes hemodynamic alterations and a certain type of erectile dysfunction, with hard-flaccid penis, a special syndrome is configured, with typical clinical and ultrasound findings. Although there are some medical treatment options, it proposes the surgical correction of venous leakage as the ideal method of definitive treatment.


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Introducción

Los mecanismos de la erección humana son una compleja e intrincada red donde intervienen factores centrales, hormonales, neurológicos, arteriales y venosos. El peso de cada uno de esos elementos es variable y a menudo desconocido, sin embargo, la disfunción venoclusiva peneana (VOD por sus siglas en inglés), está siendo reconocida, casi redescubierta, como una causa importante de disfunción eréctil en especial en pacientes jóvenes.[1] En años recientes, se ha sugerido una asociación entre la ultra estructura del pene, especialmente en la arquitectura de la túnica albugínea y la presencia de fugas venosas, lo que hace de esa etiología, un campo que apenas comienza a estudiarse adecuadamente, con nuevos enfoques de tratamiento disponibles y buscando resolver adecuadamente los múltiples interrogantes que surgen con los estudios.[2] La clave de un tratamiento exitoso debe estar basada en la cuidadosa selección de los pacientes, por lo que el motivo principal de este nuevo pico de interés por las fugas venosas, se fundamenta en el arribo de mejores métodos para refinar el diagnóstico como el ultrasonido con imágenes de alta definición, la cavernosografía TAC o la Resonancia magnética nuclear peneana, que permitirán una mejor correlación con la clínica y una mejor escogencia de los que pueden beneficiarse de un tratamiento quirúrgico.


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Historia de la Cirugía de Fugas Venosas

Más de 100 años de historia no han sido suficientes para que el tema de las fugas venosas madure y se decante adecuadamente. La cirugía de fugas venosas data desde el siglo XIX, con Raymond and Duncan en 1895[3] y a lo largo de la historia el entusiasmo por esas técnicas ha tenido marcadas variaciones. La cirugía de ligadura está reportada desde comienzos del siglo XX por Wooten,[3] como la cura del pene átono y fue posteriormente mencionada por diferentes autores hasta su florecimiento en la década de los 80 donde se publicaron múltiples estudios sobre el tema, incluyendo a Wespes/Shulman[4] [5] Lazzarini,[6] Shabsigh[7] y Lue.[8] Esa revisión menciona adicionalmente otros artículos de referencia sobre el tema como Florez/Mulhall,[9] Cayan[10] [11], Shultheis,[12] Lukkarinen,[13] Basar,[14] Al Assal,[15] Sasso,[16] Popken[17] y Rao/Donatucci,[18] con sus respectivos resultados altamente variables. El núcleo del problema fue mencionado en el artículo de Trost/Munarrriz,[19] quienes se quejan de la dificultad de encontrar literatura relevante acerca de la cirugía venosa del pene y que con la información disponible no se pueden realizar análisis que permitan la estandarización en la selección de los pacientes, test hemodinámicos, técnica quirúrgica, seguimiento y resultados definitivos. Un renacer del mecanismo fisiopatológico y la propuesta de diferentes técnicas quirúrgicas para afrontarlo, ocurrió en los últimos años con las publicaciones del urólogo coreano Geng L. Hsu[20] [21] [22] también reseñadas en este artículo. (Ver [Tabla 1] )

Tabla 1

Resultados de diferentes autores en ligadura o embolización de venas dorsales

Autor

n

Edad

Técnica

Tiempo de seguimiento (meses)

Método de seguimiento

Resultados

Sasso

23

20–50 (419)

Ligadura de superficial, profunda, circunflejas y emisarias

12

NS

Erección espontanea en 74% y 55% largo término

Popken

122

19–78 (49)

Ligadura de superficial, profunda, circunflejas

70

Cuestionario

Erección espontanea en 14%

Al Assal

325

18–62 (45)

NS

1–13

NS

Curados 76 ptes <40a, 58 ptes >40a

Lukkarinen

21

NA

NS

≥12

Reporte del paciente

Buena en 29%; IIC en 52%

Basar

26

NA

NS

25

NS

Erección completa en 15%, parcial en 23%

Shultheiss

147

NA

NS

NA

Cuestionario

Erección espontanea en 11,2%

Fernandez Arjona

23

63

Ballón transfemoral

22

Reporte del paciente

26% completa

Miwa

10

67

Canalización abierta y alcohol

32

Reporte del paciente

50% completa

Peskircioglu

32

46

Canalización abierta y cianoacrilato

25

Reporte del paciente

69% completa

Malossini

17

36

Canalización abierta y coils

34

Reporte del paciente

73% completa

Rebonato

18

51

Canalización guiada x ECO y Cianoacrilato + coil

13.3 +/− 7

IIFE, ECO

NS

Hsu GL

16

39–68

Venous Stripping

92.4 ± 58.8

CAV y cuestionario

Mejoría del IIEF en 13/16

Hsu GL

45 casos vs 38 controles

25–83

Venous Stripping

37.7 ± 11.5

CAV y cuestionario

No hubo diferencia

Hsu GL

178 casos vs 131 controles

19–81

Venous Stripping

92.4 ± 16.8

ECO, CAV y cuestionario

90,4% mejoría del IIEF en casos

Abreviaturas: CAV, Cavernosografía; DUS, Eco doppler de pene; IIEF, Índice Internacional de función eréctil.



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Fisiopatología de las Fugas Venosas Peneanas

Existen dos tipos de fugas venosas dorsales posibles: Las primarias o congénitas y las secundarias. Las segundas que forman parte de enfermedades que cursan con fugas venosas adquiridas afectando diferentes topografías del pene, y con etiologías diferentes que no forman parte de esta revisión. Desde hace más de un siglo, existe una gran controversia en la fisiopatología de las fugas venosas dorsales congénitas o primarias que puedan afectar la hemodinámica del pene y producir una alteración persistente de la calidad de la erección no existiendo una teoría única.[23] La primera opción, es una condición intrínseca de la vena semejante a la que ocurre en los pacientes con varicocele u otro tipo de disfunciones venosas periféricas, que la hace insuficiente a largo plazo. Otra opción, es la alteración del tejido circundante, en especial de la túnica albugínea (TA) como origen de las fugas; según esa teoría, la posición del plexo venular subtunical y las venas emisarias perforantes que pasan a través de él entre los sinusoides y la TA, permiten su compresión y oclusión a medida que el músculo liso y las sinusoides se relajan y se expanden por entrada de un gran flujo sanguíneo en contra el tejido fibroelástico de la TA durante la tumescencia, lo que atrapa la sangre dentro del pene, teniendo en cuenta que la TA, compuesta principalmente de fibras de colágeno, es un tubo relativamente poco complaciente que rodea el tejido corporal del pene.[2] Cuando el colágeno de la TA se encuentra degenerado y atrófico, probablemente conduce a una subluxación que no logra una adecuada compresión en ese tubo rígido; la pérdida de esa función venoclusiva, conduce a una fuga de sangre del pene con la subsecuente disfunción eréctil en esos pacientes. Sin embargo, debe considerarse que si la calidad de la túnica albuginea (atrofia o fibrosis), es el factor principal en la fisiopatología de las fugas venosas, es también la razón por la que a menudo la cirugía es inefectiva.[24] [25]


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Perfil del Paciente con Síndrome de Fuga Venosa Dorsal Profunda

La guía de la AUA sobre el manejo de la disfunción eréctil[26] y la práctica estándar de ISSM en medicina sexual, no recomiendan cirugías realizadas para limitar la fuga venosa del pene. Sin embargo, publicaciones recientes sugieren que la cirugía venosa del pene para la fuga venosa dorsal profunda congénita en una población altamente seleccionada de hombres jóvenes, puede producir excelentes resultados a largo plazo y satisfacción del paciente al constituirse en una causa primaria curable de la disfunción eréctil en pacientes jóvenes.[4] La disfunción eréctil primara (DEP) o la disfunción eréctil que empieza antes de los 40 años o secundaria no estándar (DESNE), implican para el clínico un reto diagnóstico ante la posibilidad de que ese tipo de pacientes puedan ser sometidos a procedimientos quirúrgicos curativos de la disfunción. Todos los pacientes jóvenes con disfunción eréctil, sobre todo con patrón de perdida fácil o con un patrón vacilante de la erección (PVE), es decir, con fallas eréctiles ante la disminución de la excitación o concentración deben ser revisados para un diagnostico posible de fuga venosa congénita. El paciente típicamente relata pérdida de la erección al ponerse un condón, cambiar de posición, interrupciones externas como el timbre de un celular, lo que se ha llamado patrón vacilante de la erección (PVE). El llamado síndrome de Fuga venosa dorsal incluye los siguientes componentes potenciales:

  • Disfunción eréctil primaria (DEP) o no estándar, antes de los 40 años (DESNE) de más de 6 meses de evolución.

  • Patrón vacilante de la erección (PVE): Erecciones blandas, de corta duración o que se caen con facilidad ante perdida del estímulo sexual (Ej: Ponerse un condón, cambios de posición, distracciones externas como el sonido de un celular).

  • Los pacientes clásicamente relatan que tienen una falla mayor en posición de pies.

  • Erección del 75% o mayor con el estímulo vasoactivo durante fármaco-ecografía- doppler. Es decir, la fuga no es un artefacto en un pene sin la suficiente erección.

  • Criterios ecográficos de fuga venosa: El más importante es la presencia de una fuga venosa dorsal profunda comprobada en el ultrasonido peneano, sin otras fugas venosas en la topografía de los cuerpos cavernosos. (Ver [Figura 1] ).

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Fig. 1 Fuga venosa dorsal profunda típica (sin registro) en Ecografía dopler de alta definición.

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Diagnóstico de las Fugas Venosas

No será suficiente repetir, el número de veces que sea necesario, que el éxito en el tratamiento final de esos pacientes, está basado en la calidad del diagnóstico.

  • 1- Ecografía doppler de pene: La ecografía doppler de pene es una herramienta costo efectiva para la evaluación de la hemodinámica peneana, que permite a su vez dilucidar el estado del sistema arterial y el comportamiento venoso durante las diferentes fases de la erección. Permite encontrar un desequilibrio en el flujo saliente que escapa por la fuga venosa dorsal y altera profundamente la hemodinámica del pene.[27] [28] [29] [30] [31] [32] [33] [34] [35] [36] [37] [38] [39] [40]

  • 1- Criterios diagnósticos de enfermedad venoclusiva en ecografía dopler de pene (Ver [Figura 2] )

    • Velocidad sistólica (PSV) mayor a 30 cc/seg (Arterias normales).

    • Velocidad al final de la diástole (ESV) en 0 o muy cercana.

    • Registro de perdida de flujo sanguíneo continuo (fuga), en la vena dorsal profunda del pene durante la totalidad del examen, con tumescencia suficiente del tejido para bloquear el escape venoso.

    • No existen otras fugas cavernosas.

    • Pueden existir fugas periuretrales (esponjosas) que no afectan la hemodinámica de la erección, o fugas venosas dorsales superficiales que serán tratadas en conjunto.

  • 2- Carvernosografía: Un examen clásico para el diagnóstico de fuga es el uso de un medio de contraste intracavernoso, con placas secuenciales para detectar la fuga venosa y fotografiarla adecuadamente; es prerrequisito una erección inducida con vasoactivo o al menos con solución salina. El examen idealmente debería estar acompañado de una cavernosometría y en conjunto el examen se denomina en la literatura Dynamic infusion cavernosometry and cavernosography (DICC). Actualmente el examen se realiza en equipos de radiología digital que permitan hacer secuencias en vídeo de la inyección. Es un examen complementario de la ecografía dopler y necesita entrenamiento para ser realizado adecuadamente. (Ver [Figura 3] ).[41] [42]

  • 3- CT Cavernosografía (CavernoTAC) o RMN Cavernosografía (Cavernoresonancia): El uso de otros métodos de imágenes, siempre con uso de contraste intracavernoso (yodados o gadolinio), pueden mejorar notablemente la calidad de las imágenes, con visión tridimensional, rotación, color y reconstrucción de la imagen que incrementan el poder del diagnóstico. (Ver [Figuras 4] y [5] ).[43] [44]

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Fig. 2 Fuga venosa dorsal profunda con registro en Ecografía dopler de alta definición.
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Fig. 3 Fuga venosa dorsal profunda en placa oblicua de una cavernosografía con medio de contraste yodado.
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Fig. 4 Fuga venosa dorsal profunda en cavernosografía TAC. Cortesía: Dr. Alejandro Fernández, Clínica de la Mujer – Bogotá.
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Fig. 5 Resonancia Magnética Nuclear de pene mostrando cruras y ligamento suspensorio.

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Opciones de Tratamiento de las Fugas Venosas

No Quirúrgicas

  • 1- Uso de terapia oral con IPDE5: El tratamiento con medicamentos vasodilatadores tipo IPDE-5 permite el aumento del flujo entrante del pene, lo que produce una mejoría transitoria de la pérdida de la erección sin mejorar el problema de base. Todos los medicamentos (Sildenafil, Tadalafil, Avanafil y Vardenafil) han sido utilizados, tanto a demanda, o en dosis diaria (tadalafil). El paciente experimenta una mejoría transitoria de su erección, con persistencia del patrón vacilante (PVE) al disminuir la excitación y recaídas en las fallas a medida que envejece.

  • 2- Uso de terapia intracavernosa con vasoactivos: Igual que en la opción anterior, las inyecciones vasodilatadoras logran cambiar la ecuación entre flujo entrante y flujo saliente. El paciente experimenta una mejoría de la calidad de la erección, utilizando dosis de vasoactivos que a menudo deben ser crecientes, lo que podría incrementar el riesgo de erecciones prolongadas.

  • 3- Uso de anillos controladores de flujo: La oclusión mecánica del flujo en la base del pene puede controlar adecuadamente el problema del flujo saliente. Es un método de tratamiento que necesita adherencia por parte del paciente y su pareja.

  • 4- Aparatos de vacío: Los aparatos de vacío (VED), pueden complementar muy bien la opción anterior y convertirse para quienes tienen adherencia, en un poderoso inductor de erecciones.[4]

  • 5- Uso de ondas de choque de baja intensidad: Algunos estudios muestran resultados prometedores en disfunción eréctil vasculogénica de origen arterial. Por el tipo de mecanismo de acción relacionado con neo vascularización, no se espera una reacción importante cuando el mecanismo subyacente es una fuga venosa, aunque han sido propuestos como una alternativa.[45]


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Quirúrgicas

  • 1- Ligadura de venas dorsales del pene: La cirugía tradicional implica el abordaje de las venas dorsales selectivamente por circuncisión o por una incisión en el cuerpo peneano. La técnica, figura descrita en el apartado final de este artículo en el paso a paso.[12] [46] [47] [48] [49] [50]

  • 2- Ligadura venosa con técnica venous stripping: En los últimos años, el coreano GL Hsu's ha propuesto técnicas adicionales, incluyendo la denominada venous stripping, la cual es una cirugía más demandante técnicamente, puesto que implica el aislamiento y ligadura selectiva de las venas principales, con búsqueda exhaustiva de las ramas venosas, hasta las más pequeñas, en el cuerpo del pene.[51] [52] [53]

  • 3- Ligadura venosa por laparoscopia: Una variación propuesta para la ligadura venosa es el abordaje laparoscópico del plexo de Santorini donde desembocan las venas dorsales del pene. La técnica es semejante a uno de los primeros pasos de hemostasia que se realiza en la prostatectomía radical. Se hace un abordaje del espacio de Retzius y se realiza una ligadura en bloque de dicho plexo pre prostático.

  • 4- Ligadura venosa con uso de aparatos: En proceso de investigación, se encuentra el uso de dispositivos que permiten la implantación de coils de nitinol por un abordaje mínimamente invasivo en el cuerpo del pene.

  • 5- Embolización de venas dorsales: La radiología intervencionista ha propuesto la embolización selectiva de las venas dorsales utilizando agentes que usan productos como el aetoxyesclerol, N-butyl cyanoacrylate, coils endovasculares, o combinaciones de los anteriores.[54] [55]

  • 6- Uso de prótesis peneana: Como en otros casos de disfunción eréctil, el uso de prótesis del pene suele ser un recurso final. Debe tenerse en cuenta que esos pacientes a menudo son muy jóvenes y lo que no es aceptable es proponerles un implante sin realizar previamente un estudio adecuado y sin considerar otras opciones de tratamiento.


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Técnica quirúrgica paso a paso

  • 1- INCISION (Paso 1): La incisión puede realizarse como una circuncisión clásica o como una incisión dorsal en el cuerpo del pene. Esa segunda opción, limita el campo de visión y la búsqueda de las venas emisarias y perforantes más externas al tronco principal. (Ver [Figura 6] ).

  • 2- DEGLOVING (Paso 2). El degloving del pene solo puede realizarse durante circuncisión y es lo que le otorga una ventaja adicional a ese método de ingreso, puesto que la visión sobre las venas es superior a la incisión única. (Ver [Figura 7] ).

  • 3- DISECCIÓN DE LAS VENAS (Paso 3): La vena dorsal superficial típicamente está localizada por debajo de la piel y sobre la fascia superficial del pene o dartos, o fascia de Colles y es fácilmente reconocible con una disección mínima en el dorso del pene; en cambio la vena dorsal profunda, que es la que interesa en esta cirugía, está localizada por debajo de la fascia profunda o de Buck, con las arterias dorsales a su lado y que no necesariamente necesita ser disecada con la técnica que se propone para realizar su ligadura. (Ver [Figuras 8] y [9] ).

  • 4- CONGESTION PASIVA. (Paso 4): Lo que permite la visualización adecuada de la vena profunda y sus ramas que yacen por debajo de la fascia de Buck, es la realización de una maniobra que permita su llenado y que se denomina “ordeñado” de las venas. Se arquea el cuerpo del pene y de manera gentil se hace presión distal con la yema de los dedos. (Ver [Figura 10] ).

  • 5- SECCIÓN Y LIGADURA DE LA VENA DORSAL SUPERFICIAL (Paso 5): La sección y ligadura de la vena dorsal facilita la visualización de las venas profundas y se realiza por su facilidad técnica, aunque no es obligatorio. En algunos casos, el panorama de las venas profundas es tan claro que no se requiere la sección, únicamente la ligadura de dicha vena superficial, igual que se hará con las profundas. (Ver [Figura 11] ).

  • 6- LIGADURA DE LA VENA DORSAL PROFUNDA, VENAS PERFORANTES Y EMISARIAS. (Paso 6): La ligadura se puede realizar in situ, sin hacer una extensa disección de las venas. Idealmente se utiliza magnificación, se hace previamente la maniobra de ordenamiento, se despeja la vena dorsal superficial y para la ligadura se utiliza una sutura absorbible tipo PDS o monocryl 4–0. Las venas deben abordarse desde las más periféricas, menos gruesas, hacia el centro donde estarán las más voluminosas. (Ver [Figuras 12] y [13] ).

  • 7- FINAL DE LA CIRUGÍA. (Paso 7): La piel se cierra como habitualmente en una circuncisión y en el caso de incisiones corporales se sugiere el uso de dos planos para evitar disrupciones por las erecciones nocturnas que suelen aumentar notablemente después de esa cirugía. El paciente debería tener un bloqueo anestésico tipo bupivacaína al final de la cirugía. Aunque el riesgo de hematoma es mínimo, es deseable el uso de un vendaje de tela, untado de crema tipo óxido de zinc o furacin, que permita el uso cómodo de hielo durante las primeras 24 horas. (Ver [Figura 14] ).

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Fig. 6 Fuga venosa dorsal superficial en incisión dorsal del cuerpo peneano.
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Fig. 7 Degloving clásico durante la circuncisión.
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Fig. 8 Esquema de la localización de las venas y las fascias en el pene.
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Fig. 9 Venas dorsales superficial y profunda luego de disección de las fascias superficiales del pene.
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Fig. 10 Congestión pasiva (Ordeñado) de la vena dorsal profunda.
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Fig. 11 Vena dorsal superficial aislada para seccionar y ligar.
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Fig. 12 Ligadura selectiva de vena dorsal profunda, emisarias y perforantes.
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Fig. 13 Ligadura selectiva de vena dorsal profunda, emisarias y perforantes.
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Fig. 14 Vendaje final con óxido de zinc.

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Conclusiones

Cuando se sospecha la posibilidad diagnóstica de una fuga venosa dorsal profunda con alteraciones hemodinámicas que expliquen un cierto tipo de disfunción eréctil, se configura una entidad definida como Síndrome de fuga vena dorsal profunda, con unos hallazgos clínicos dominados por un patrón vacilante de la erección (PVE), y unos hallazgos ecográficos que incluyen un estado arterial normal y un registro persistente de fuga por la vena dorsal profunda del pene, que podrían ser corroborados con los otros métodos diagnósticos disponibles. Aunque existen algunas opciones médicas de tratamiento, se propone la corrección quirúrgica de la fuga venosa como el método ideal de tratamiento definitivo. Otras fugas pueden ser encontradas durante la exploración, pero su manejo quirúrgico tiene escaso o nulo soporte en la literatura. Por lo general, en ese tema, son necesarios más estudios y en el futuro se esperan nuevos desarrollos con respecto a la génesis de fugas venosas congénitas.


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Conflicto de Intereses

Los autores declaramos que no existen conflictos de intereses.


Address for correspondence

Juan Fernando Uribe Arcila, MD
Departamento de Urología, Hospital Pablo Tobón Uribe
Medellín 050026
Colombia   


  
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Fig. 1 Fuga venosa dorsal profunda típica (sin registro) en Ecografía dopler de alta definición.
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Fig. 2 Fuga venosa dorsal profunda con registro en Ecografía dopler de alta definición.
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Fig. 3 Fuga venosa dorsal profunda en placa oblicua de una cavernosografía con medio de contraste yodado.
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Fig. 4 Fuga venosa dorsal profunda en cavernosografía TAC. Cortesía: Dr. Alejandro Fernández, Clínica de la Mujer – Bogotá.
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Fig. 5 Resonancia Magnética Nuclear de pene mostrando cruras y ligamento suspensorio.
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Fig. 6 Fuga venosa dorsal superficial en incisión dorsal del cuerpo peneano.
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Fig. 7 Degloving clásico durante la circuncisión.
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Fig. 8 Esquema de la localización de las venas y las fascias en el pene.
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Fig. 9 Venas dorsales superficial y profunda luego de disección de las fascias superficiales del pene.
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Fig. 10 Congestión pasiva (Ordeñado) de la vena dorsal profunda.
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Fig. 11 Vena dorsal superficial aislada para seccionar y ligar.
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Fig. 12 Ligadura selectiva de vena dorsal profunda, emisarias y perforantes.
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Fig. 13 Ligadura selectiva de vena dorsal profunda, emisarias y perforantes.
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Fig. 14 Vendaje final con óxido de zinc.