CC BY-NC-ND 4.0 · Rev Bras Ortop (Sao Paulo) 2020; 55(04): 426-431
DOI: 10.1055/s-0039-1698798
Artigos Originais
Joelho

Protocolo de prevenção do tromboembolismo venoso: Experiência de 2.000 casos em artroplastia total de joelho*

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Lúcio Honório de Carvalho Júnior
1  Grupo de Joelho, Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Madre Teresa, Belo Horizonte, MG, Brasil
2  Departamento de Medicina, Pontifícia Universidade Católica, Belo Horizonte, MG, Brasil
,
Matheus de Almeida Correa
1  Grupo de Joelho, Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Madre Teresa, Belo Horizonte, MG, Brasil
,
Matheus Rezende Lima
2  Departamento de Medicina, Pontifícia Universidade Católica, Belo Horizonte, MG, Brasil
,
Camila Barreto Silvestre
2  Departamento de Medicina, Pontifícia Universidade Católica, Belo Horizonte, MG, Brasil
,
Victor Ferreira Almeida
2  Departamento de Medicina, Pontifícia Universidade Católica, Belo Horizonte, MG, Brasil
,
1  Grupo de Joelho, Serviço de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Madre Teresa, Belo Horizonte, MG, Brasil
2  Departamento de Medicina, Pontifícia Universidade Católica, Belo Horizonte, MG, Brasil
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Resumo

Objetivo O objetivo do presente estudo é avaliar o impacto de um protocolo institucional em um hospital terciário na prevenção do tromboembolismo venoso em 2.005 pacientes submetidos a artroplastia total primária de joelho.

Métodos Os dados dos prontuários de pacientes submetidos a artroplastia total do joelho antes (n = 1.115) e após (n = 890) a implantação do protocolo institucional, totalizando 2.005 pacientes, foram relatados retrospectivamente. Dados demográficos, comorbidades e desfechos foram analisados.

Resultados Não houve alteração significativa nos casos de trombose venosa profunda (TVP) (1,6% versus 2,4%; p = 0,211). Houve um aumento nos casos de embolia pulmonar (EP) (0,2% versus 0,8%; p = 0,049).

Conclusão Apesar da implementação do protocolo de prevenção, não houve redução nos eventos estudados. A pequena incidência global faz com que novos estudos, com séries maiores, sejam necessários para confirmar ou descartar esses achados.


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Introdução

A artroplastia total do joelho (ATJ) é um dos procedimentos ortopédicos mais realizados em todo o mundo.[1] [2] Mais de 600.000 dessas cirurgias são realizadas anualmente nos Estados Unidos.[1] Complicações diferentes foram descritas, e uma das mais temidas são os tromboembolismos venosos (TEVs): a trombose venosa profunda (TVP) e a embolia pulmonar (EP).[2]

Sem profilaxia, a TVP, sintomática ou não, poderia ser detectada em entre 41 e 84% dos exames de imagem.[3] A EP não é tão comum; sua incidência varia entre 1,5 e 10%, mas as taxas de mortalidade são de 0,1 a 1,7%.[4] Muitos fatores de risco foram descritos: idade > 60 anos, obesidade, uso de contraceptivos orais, terapia de reposição hormonal, doença inflamatória intestinal, história pessoal ou familiar de TVP ou EP, e uso prolongado de torniquete.[5]

Basicamente, existem métodos mecânicos e farmacológicos para prevenção da EP e da TVP. Até 2015, muitos desses métodos foram utilizados como prevenção após a ATJ em nossa instituição. Depois disso, implementamos um protocolo institucional para padronizar sua prevenção. Nossa hipótese é que, após o implante do protocolo, houve uma redução nos números de TVP e EP. O objetivo do presente estudo é verificar se este novo protocolo de padronização interferiu na incidência de TEVs após a ATJ primária.


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Material e Métodos

Dados de pacientes submetidos à ATJ primária entre janeiro de 2011 e dezembro de 2017 foram coletados retrospectivamente no banco de dados da instituição, totalizando 2005 indivíduos. O presente estudo foi aprovado pelo comitê de ética da instituição. O consentimento livre e esclarecido foi obtido antes do estudo. Nenhum incentivo financeiro foi oferecido a qualquer participante. Todos os pacientes submetidos à ATJ primária foram incluídos. Os critérios de exclusão foram a realização de outro procedimento cirúrgico juntamente com a ATJ e a presença de doença infecciosa associada.

Todos os pacientes foram operados pela mesma equipe cirúrgica, com torniquete pneumático, através de abordagem anterior e artrotomia parapatelar medial. Cada ATJ foi realizada com sacrifício do ligamento cruzado posterior, e ambos os componentes foram cimentados ao mesmo tempo. O componente patelar não foi usado. Até dezembro de 2014, não havia um protocolo padrão sobre a profilaxia de TEV, farmacológico ou mecânico, dentro ou fora da instituição. A prevenção era executada de acordo com a orientação de cada cirurgião para o paciente. A partir de janeiro de 2015, o Hospital Madre Teresa padronizou um protocolo clínico para prevenção de TEV ([Fig. 1]). Neste protocolo, cada paciente recebia 40 mg de heparina de baixo peso molecular (HBPM) por via subcutânea, começando 6 horas após o término da cirurgia e repetida a cada 24 horas até a alta hospitalar. Nesta ocasião, a administração de anticoagulantes orais (inibidores do fator Xa) era instituída e mantida até 14 dias após a cirurgia. A mesma dose de HBPM era usada a cada 12 horas caso o paciente apresentasse índice de massa corporal (IMC) > 30. Entre as medidas mecânicas, o suporte total de peso com andador começava no primeiro dia após a recuperação do nervo periférico ou alta da unidade de terapia intensiva. O tempo médio de permanência no hospital foi de 54 horas. A reabilitação doméstica e instalações de fisioterapia ambulatorial foram prescritas para cada paciente.

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Fig. 1 Protocolo institucional de prevenção de tromboembolismo venoso - Artroplastia total joelho.

Os dados analisados dos pacientes foram gênero, idade, peso, estatura, classificação segundo a Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA, na sigla em inglês), presença de diabetes, hipertensão arterial, tabagismo, tempo até a primeira caminhada, uso de anticoagulante após a alta, história de EP ou TVP e sua ocorrência até seis meses após a cirurgia. Apenas os casos sintomáticos de TEV foram analisados, bem como aqueles que necessitaram de qualquer forma de tratamento. Os casos assintomáticos não foram estudados

Análise Estatística

Os dados foram analisados usando médias e desvio padrão (DP). Os dados categóricos foram comparados usando o teste de qui-quadrado e o teste exato de Fischer. As variáveis contínuas foram submetidas à avaliação quanto à distribuição normal pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. A diferença entre as médias foi calculada utilizando o teste paramétrico t de Student e, para outras variáveis, o teste não paramétrico de Mann-Whitney. O nível de significância foi definido como 0,05. A análise estatística foi feita em IBM SPSS Statistics for Windows, versão 20.0 (IBM Corp., Armonk, NY, EUA).


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Resultados

No total, 2.005 pacientes foram analisados. Desses, 1.115 pacientes faziam parte do grupo operado antes da implantação do protocolo; 275 pacientes eram do sexo masculino (24,7%) e 840 (75,3%) do sexo feminino. A idade média foi de 72 anos. O peso médio foi de 78,9 kg, e a altura média foi de 1,63 m, com IMC médio de 29,69. Na classificação ASA, 4,8% dos pacientes pertenciam à classe I, 91,4% à classe II, e 3,8% à classe III. Diabetes mellitus (DM) foi observado em 14,9% dos pacientes, e 60,9% tinham hipertensão arterial sistêmica (HAS). A incidência de tabagismo foi de 2,5%. O treinamento de caminhada começou em até 24 horas após a cirurgia em 85,8% dos pacientes. Nesse grupo, 44,1% utilizaram anticoagulantes por até 2 semanas após o procedimento. História de TVP ou EP estava presente em 3,8% dos casos. Trombose venosa profunda foi detectada em 1,6% dos pacientes, e EP em 0,2%.

O grupo operado após a implantação do protocolo era composto por 890 pacientes; 233 eram do sexo masculino (26,2%) e 657 do sexo feminino (73,8%). A idade média foi de 72 anos. O peso médio foi de 78,3 kg; a estatura média foi de 1,63 m, com IMC médio de 29,47. Na classificação ASA, 9,7% pertenciam à classe I, 83,6% à classe II, e 6,7% à classe III. O DM estava presente em 22,7% dos pacientes, e 76,9% tinham HAS. A incidência de tabagismo foi de 5,2%. O treinamento de caminhada começou em até 24 horas após a cirurgia em 78% dos pacientes. Nesse grupo, 98% utilizaram anticoagulantes por até 2 semanas após o procedimento. A história de TVP ou EP estava presente em 4,8% dos casos. Trombose venosa profunda foi detectada em 2,4% dos pacientes, e EP em 0,8%.

Comparando os resultados entre os 2 grupos, uma diferença estatística entre a classificação ASA foi encontrada (p < 0,05). Os casos críticos (ASA III) foram muito mais frequentes após o implante do protocolo (p < 0,05). Diferenças estatisticamente significativas foram encontradas entre os pacientes com DM (p < 0,05), HAS (p < 0,05) e tabagistas (p < 0,05). Depois da instituição do protocolo, essas características foram mais frequentes. Após o protocolo, o tempo até a caminhada foi significativamente tardio (p < 0,05). O uso de anticoagulantes também foi maior (p < 0,05). Nenhuma diferença foi encontrada nos números de TVP (p > 0,05), e a incidência de EP foi considerada estatisticamente significativa (p = 0,049). Os resultados estão resumidos na [Tabela 1].

Tabela 1

Tabela Condensada

Variável

Categoria

Geral (n = 2.005)

Antes de 2014

(n = 1.115)

Depois de 2015 (n = 890)

N

%

N

%

N

%

Sexo

Masculino

508

25,3

275

24,7

233

26,2

Feminino

1.497

74,7

840

75,3

657

73,8

Total

2.005

100,0

1.115

100,0

890

100,0

TEV

Sim

9

0,4

2

0,2

7

0,8

Não

1.980

98,8

1.112

99,7

868

97,5

Não informado

16

0,8

1

0,1

15

1,7

Total

2.005

100,0

1.115

100,0

890

100,0

TVP

Sim

39

1,9

18

1,6

21

2,4

Não

1.950

97,3

1.096

98,3

854

96,0

Não informado

16

0,8

1

0,1

15

1,7

Total

2.005

100,0

1.115

100,0

890

100,0

Uso de anticoagulantes

Sim

1.364

68,0

492

44,1

872

98,0

Não

641

32,0

623

55,9

18

2,0

Total

2005

100,0

1.115

100,0

890

100,0

HAS

Sim

1.294

64,5

613

55,0

681

76,5

Não

598

29,8

393

35,2

205

23,0

Não informado

113

5,6

109

9,8

4

0,4

Total

2.005

100,0

1.115

100,0

890

100,0

DM

Sim

368

18,4

166

14,9

202

22,7

Não

1.636

81,6

949

85,1

687

77,2

Não informado

1

0,0

0

0,0

1

0,1

Total

2.005

100,0

1.115

100,0

890

100,0

Tabagismo

Sim

74

3,7

28

2,5

46

5,2

Não

1.931

96,3

1.087

97,5

844

94,8

Total

2.005

100,0

1.115

100,0

890

100,0

Histórico de TEV

Sim

85

4,2

42

3,8

43

4,8

Não

1.918

95,7

1.073

96,2

845

94,9

Não informado

2

0,1

0

0,0

2

0,2

Total

2.005

100,0

1.115

100,0

890

100,0

Treinamento com caminhada

2 horas

2

0,1

2

0,2

0

0,0

24 horas

1.648

82,2

954

85,6

694

78,0

48 horas

316

15,8

141

12,6

175

19,7

72 horas

32

1,6

14

1,3

18

2,0

96 horas

4

0,2

1

0,1

3

0,3

120 horas

3

0,1

3

0,3

0

0,0

Total

2.005

100,0

1.115

100,0

890

100,0

ASA

I

100

5,0

14

1,3

86

9,7

II

1.005

50,1

265

23,8

740

83,1

III

70

3,5

11

1,0

59

6,6

Não informado

830

41,4

825

74,0

5

0,6

Total

2.005

100,0

1.115

100,0

890

100,0


#

Discussão

O principal resultado deste estudo foi que, apesar da instituição deste protocolo, não houve redução nos casos de TVP, e os números de EP aumentaram. Devemos estar cientes do aumento nos números de comorbidades e da elevação significativa na utilização de cuidados intensivos no período pós-operatório. O atraso no treinamento de caminhada poderia explicar o aumento do número de pacientes com TEV, já que os pacientes não conseguem andar durante sua estada na unidade de terapia intensiva (UTI). A caminhada é uma forma comprovada de redução de TEV. Chandrasekaran et al[4] descreveram a incidência nula em uma população que iniciou o treinamento de caminhada nas primeiras 8 horas após o procedimento. Kjaersgaard-Andersen et al[6] descreveram uma redução de 25% nos casos de TEV quando a primeira caminhada foi iniciada em até 24 horas após a cirurgia.

Diversos estudos observaram a importante relação entre TEV e ATJ. Khokhar et al[3] descreveram 13% de TVP e 3% de EP. O'Reilly et al[7], analisando apenas casos sintomáticos, encontraram 0,6 a 5,7% de TEV, 0,33 a 2,1% de TVP, e 0 a 1% de EP. Song et al[8] realizaram flebografias bilaterais em 109 pacientes e observaram TVP sintomática em 4,6% dos indivíduos e assintomática em 18,3%. Sem prevenção, a incidência de TVP poderia chegar a 60% nos primeiros 90 dias após a cirurgia,[9] e a incidência de EP fatal poderia ser de 1,5%.[10] No presente estudo, a incidência geral foi de 2,3% de TEV, com 1,6% e 2,4% de TVP e 0,2% e 0,8% de EP pré- e pós-implante, respectivamente.

Vários fatores de risco foram relacionados à TEV. Zhang et al[11] realizaram uma meta-análise e avaliaram 1.150.000 pacientes após artroplastias totais de joelho e de quadril. Segundo esses autores, os fatores de risco são idade > 70 anos, sexo feminino, IMC > 30, etnia negra, e classificação AAS ≥ 3.[11] Além de vários estudos que mostram que o protocolo de prevenção diminui a incidência de TEV, encontramos um aumento nas complicações de TEV após a ATJ. Uma explicação seria o aumento da complexidade e das comorbidades dos pacientes. Neste estudo, observamos um aumento na incidência de DM, HAS e tabagismo, embora estes fatores não estejam relacionados à maior prevalência de TEV. O pequeno número de pacientes com história prévia ou familiar de TEV poderia explicar a ausência de relação observada nos casos com TVP e EP.

Azboy et al[12], em um estudo retrospectivo com 26.415 ATJ primárias e de revisão, recomendaram a prevenção de TEV nas primeiras duas semanas após a cirurgia, pois encontraram 81% dos casos documentados ou sintomáticos de EP nos primeiros três dias após o procedimento, 89% na primeira semana e 94% nas 2 primeiras semanas. Não encontramos um protocolo de profilaxia semelhante ao utilizado nesta série. A associação entre HPBM e inibidores de Xa não é descrita. Todos os estudos analisados usaram o mesmo fármaco durante todo o período de profilaxia.[4] [7] [9] [13] Diferentes inibidores do fator Xa não foram considerados um fator de confusão porque, apesar dos diferentes medicamentos usados (rivaroxabana, apixabana e dabigatrana), todos têm o mesmo sítio de função e foram utilizados em doses profiláticas conforme a recomendação de fabricantes.[1]

A limitação do presente estudo está em sua natureza retrospectiva, baseada no banco de dados do Hospital. A estratégia de busca usando códigos de procedimento e a leitura cuidadosa de cada prontuário tentou minimizar esse fato. Como o TEV é um evento de baixa prevalência, um período maior de acompanhamento seria necessário para verificar seu número real. Outro ponto é que o protocolo vem sofrendo alterações ao longo dos anos com a publicação de novos consensos internacionais para prevenção de EP e TEV.


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Conclusão

Apesar da implantação do protocolo de prevenção, não foi observada redução nos eventos estudados. A pequena incidência global dessas doenças demanda mais estudos com maior tempo de acompanhamento para confirmar ou negar esses achados.


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Conflitos de Interesses

Os autores declaram não haver conflitos de interesses.

Agradecimentos

Os autores gostariam de agradecer os demais colegas cirurgiões do Grupo de Joelho do Hospital Madre Teresa: Mateus Jacques, Tiago Jacques e Luiz Fernando Machado Soares e ao aluno da graduação em Medicina - PUC Minas - João Victor Soares Asssunção.

Trabalho realizado no Hospital Madre Teresa, Belo Horizonte, MG, Brasil.



Endereço para correspondência

Eduardo Frois Temponi, MSc
Hospital Madre Teresa, Av. Raja Gabáglia 1002
Gutierrez, Belo Horizonte, 30430-142, Minas Gerais
Brasil   

Publikationsverlauf

Eingereicht: 30. Dezember 2018

Angenommen: 18. Juli 2019

Publikationsdatum:
13. Dezember 2019 (online)

© 2020. The Author(s). This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial-License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commercial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Thieme Revinter Publicações Ltda
Rio de Janeiro, Brazil


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Fig. 1 Protocolo institucional de prevenção de tromboembolismo venoso - Artroplastia total joelho.
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Fig. 1 Institutional protocol for venous thromboembolism prevention - Total knee arthroplasty.