Avaliação clínica do tratamento cirúrgico das fraturas do terço médio da clavícula em um hospital do sul de Santa Catarina^[*]

Resumo

Objetivo Avaliar o resultado do tratamento cirúrgico de fraturas do terço médio da clavícula.

Métodos Estudo transversal retrospectivo, em que foram avaliados 36 pacientes que sofreram fratura do terço médio da clavícula, que foram tratados cirurgicamente no período de janeiro de 2012 a fevereiro de 2017. Eles foram avaliados quanto aos tipos de fratura, idade, tabagismo, material de síntese, e escores de Constant-Murley e Modified-University of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale (UCLA-M).

Resultados As médias dos escores de Constant-Murley e UCLA-M foram de 91,59 e 31,29, respectivamente. A idade média foi de 37,62 anos, e apresentou relação estatística com o tipo de síntese (p < 0,05), mas o material de síntese não apresentou significância com a melhora de pontuação dos escores funcionais.

Conclusão O tratamento cirúrgico ocasiona bons resultados funcionais após a fratura diafisária de clavícula, independente do traço da fratura, com baixa taxa de pseudoartrose.

Palavras-chave

clavícula/cirurgia - resultado do tratamento - fraturas ósseas

Introdução

As fraturas de clavícula correspondem por 2,6 a 10% de todas as fraturas em adultos, e representam até 44% das fraturas da cintura escapular, sendo a localização mais comum o terço médio.[1] [2] Elas são três vezes mais comuns em homens, e apresentam dois picos: em homens menores de 25 anos, e em mulheres maiores de 60 anos.[3] [4] As principais causas são trauma direto, queda da própria altura, e acidentes automobilísticos, sendo estes últimos a causa mais comum.[5]

Historicamente, as fraturas eram tratadas de forma conservadora, com tipoia ou bandagem em oito, independente do desvio delas. Tal conduta foi guiada por dois estudos dos anos 1960 que afirmavam que, desse modo, a taxa de pseudoartrose era menor do que 1%, sendo o tratamento cirúrgico considerado somente se a fratura fosse exposta, houvesse risco iminente de lesão de pele causada pelo fragmento ósseo, ombro flutuante, ou injúria neurovascular.[6] [7]

Entretanto, evidências recentes colocam em dúvida se a maioria dessas fraturas deveria ser tratada de maneira conservadora, visto que novos dados demonstram que a opção não cirúrgica ocasiona mais complicações do que havia sido publicado. Ademais, o tratamento conservador pode resultar em uma aparência não estética, devido à possibilidade do encurtamento da clavícula e da formação de um calo ósseo exuberante, situações que a cirurgia pode evitar.[8]

O tratamento cirúrgico acarreta melhores resultados funcionais no curto prazo, menor tempo de consolidação, e um retorno mais rápido ao trabalho.[2] [9] Há três opções principais para o manejo cirúrgico: placa com parafusos, fixação intramedular, e fixação externa; porém, a fixação por placa é a técnica padrão para essa abordagem.[10] Existem várias opções de síntese utilizando placas, como a placa de compressão dinâmica (PCD), a placa de reconstrução, e as placas bloqueadas.[11] Contudo, tal método não é isento de complicações, entre elas a infecção da ferida operatória, a cicatriz hipertrófica, a proeminência do material de síntese, e a necessidade de uma reoperação para retirada do material.[8] [12]

Portanto, devido não apenas à alta incidência das fraturas de clavícula, e ao impacto causado pelo afastamento das atividades sociais e laborais, como também, principalmente, pela falta de unanimidade quanto ao melhor tratamento, propõe-se realizar essa avaliação do resultado do tratamento cirúrgico das fraturas diafisárias da clavícula a fim de acrescentar informações aos conhecimentos existentes na literatura.

Materiais e Métodos

Este estudo foi realizado no Ambulatório de Ortopedia do Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC) de Tubarão-SC, após a aprovação pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Sul de Santa Catarina (Unisul), seguindo as diretrizes e normas regulamentadoras da pesquisa científica, sob a resolução CNS 466/12, e aprovado sob o registro CAAE 62460816.3.0000.5369.

Trata-se de um estudo observacional de caráter transversal, no qual foram incluídos os pacientes que sofreram fratura do terço médio da clavícula, que foram tratados cirurgicamente no mesmo serviço e pelo mesmo cirurgião, no período de janeiro de 2012 a fevereiro de 2017, e que assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE). Foram excluídos do estudo os pacientes que não retornaram ao ambulatório e que já tinham doença, sequelas neurológicas ou cirurgia prévia no membro acometido. A população total do estudo foi composta por 55 pacientes.

Os pacientes foram submetidos a três questionários: o escore de Constant-Murley (CM) e o escore Modified-University of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale (UCLA-M,), ambos validados para a realidade brasileira,[13] [14] e um questionário de informações gerais, como idade, sexo, mecanismo do trauma, lado da fratura, traço da fratura, tipo de síntese, tempo da fratura, complicações, e tabagismo.

Os dados foram digitados no programa Excel (Microsoft, Redmond, WA, EUA), versão 14.0.0, e seu processamento e análise foram realizados com o programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, IBM Corp., Armonk, NY, EUA), versão 20.0. Foi utilizada análise descritiva – média e desvio padrão –, variáveis numéricas, e frequência para as variáveis categóricas. Testes estatísticos: qui-quadrado para variáveis categóricas e teste t de Student, e análise de variância (ANOVA, em inglês) para as variáveis numéricas, de acordo com a necessidade. O nível de significância adotado foi de 5%.

Resultados

A população foi composta de 36 dos 55 pacientes estimados que sofreram fratura do terço médio da clavícula no HNSC. Dos 36 pacientes que retornaram para a avaliação clínica, 2 casos foram excluídos do estudo, pois foram primariamente tratados de maneira conservadora, mas evoluíram com pseudoartrose, e, então foram abordados cirurgicamente devido a esta complicação. Os outros 19 pacientes perderam seguimento ambulatorial, e não foi possível entrar em contato para solicitar o retorno deles. Tais informações estão descritas na [Figura 1].

Figura 1 Fluxograma da relação amostral dos pacientes, desde o recrutamento até a avaliação para o estudo.

Na amostra, observou-se predomínio do sexo masculino, faixa etária dos 21 aos 30 anos, maioria de não fumantes, cujo traço de fratura foi cominutivo, e a osteossíntese foi com PCD mais parafusos. A idade média dos pacientes foi de 37,62 ±  13,49 anos, sendo a mínima de 18 e a máxima de 63 anos. Os demais dados sobre o perfil dos pacientes que sofreram fratura do terço médio da clavícula em Tubarão-SC estão descritos na [Tabela 1].

Tabela 1

Variável	N	%
Sexo
Masculino	27	79,4
Feminino	7	20,6
Faixa etária
Até 20 anos	2	5,9
De 21 a 30 anos	12	35,3
De 31 a 40 anos	6	17,6
De 41 a 50 anos	6	17,6
De 51 a 60 anos	5	14,7
Maior do que 60 anos	3	8,8
Tabagismo
Sim	10	29,6
Não	24	70,6
Tempo de fratura
Até 12 meses	7	20,5
De 12 a 24 meses	12	35,2
De 24 a 36 meses	3	8,7
De 36 a 48 meses	6	17,4
Maior do que 48 meses	4	11,7
Traço da fratura
Simples	16	47,1
Cominutivo	18	52,9
Lado afetado
Direito	21	61,8
Esquerdo	13	38,2
Tipo de síntese
Placa de compressão dinâmica	23	67,6
Placa de reconstrução	11	32,4
Mecanismo do trauma
Queda da própria altura	2	5,9
Acidente automobilístico	31	91,2
Outro (esporte)	1	2,9
Acidente Automobilístico	31	91,2
Complicações
Pseudoartrose	1	2,9
Placa saliente	15	44,1
Parestesia pericicatriz	7	20,6
Não	11	32,4

Na [Tabela 2], estão descritos a média e os valores máximos e mínimos dos escores CM e UCLA-M. Ressalta-se que, quando aplicado o teste de correlação de Spearman, observou-se uma forte correlação (p = 0,000; intervalo de confiança de 95% [IC95%] -0,875–-0,468), ou seja, os testes estão em consonância.

Tabela 2

Escores	Média	Máximo	Mínimo
Constant-Murley	91,59	100	48
Modified-University of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale (UCLA-M)	31,29	35	14
Acidente Automobilístico		31	91,2

Na [Tabela 3], é possível observar a avaliação de ambos os escores segundo Boehm.[15] O valor percentual apresentado na tabela é relativo ao total de indivíduos pertinentes a cada categoria analisada. Pode-se observar que a maioria dos indivíduos teve resultados excelentes nos dois escores. Quando aplicado o teste t de Student e comparada a média de escore CM entre os sexos, não houve significância estatística, mas o sexo masculino obteve uma maior pontuação, tendo uma média de escore CM de 92,15, e o sexo feminino, uma média de escore CM de 89,43 (p = 0,525; IC95%: -9,1–14,5).

Tabela 3

Avaliação dos escores	N	%
Constant-Murley
Excelente	23	67,65
Bom	6	17,65
Satisfatório	2	5,88
Adequado	1	2,94
Ruim	2	5,88
Modified-University of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale (UCLA-M)
Excelente	16	47,1
Bom	11	32,4
Razoável	5	14,7
Ruim	2	5,9

Em relação à idade e ao tipo de síntese, quando aplicado o Teste t de Student, há uma tendência de utilizar a PCD, considerando o número absoluto, ou seja, dos 34 pacientes, 23 utilizaram PCD, com uma média de idade de 34,04 anos, e a placa de reconstrução teve uma média de escore CM de 45,09 anos. Esta diferença de idade entre os tipos de síntese não foi significativa dada a limitação do número de sujeitos da pesquisa (p = 0,116; IC95% -20,4–-1,6).

O tipo de síntese não apresentou associação quando comparado com os escores, considerado o tamanho da amostra. O escore CM teve uma média, com DCP, de 91,91, e, com a placa de reconstrução, de 90,91 (p = 0,483; IC95% -9,2–11,2). Com o escore UCLA-M, a média foi de 31,22 e 31,45, com as placas DCP e de reconstrução, respectivamente (p = 0,502; IC95%: -4,1–3,6). A análise de significância estatística das variáveis do estudo está descrita na [Tabela 4].

Tabela 4

Variáveis	p	Intervalo de confiança de 95%
Escore de Constant-Murley (CM) x escore Modified-University of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale (UCLA-M)*	0,0001	−0,875–−0,468
Sexo x escore CM**	0,5252	−9,1–14,5
Idade x tipo de síntese**	0,1162	−20,4–−1,6
Escore CM x tipo de síntese para o sexo masculino**	0,4832	−9,2–11,2
Escore CM x tipo de síntese para o sexo feminino**	0,5022	−4,1–3,6

Observou-se também que não houve diferença estatística quando feitas as comparações entre tipo de traço de fratura, tabagismo, complicações e escores CM e UCLA-M.

Discussão

A melhor abordagem do tratamento das fraturas do terço médio da clavícula ainda está em discussão na literatura. Tenta-se com ela melhorar o prognóstico do paciente, para que ele possa retornar de forma plena às funções exercidas anteriormente à fratura. Recentemente, estudos têm publicado resultados que favorecem a opção cirúrgica, pois ela reduz a incidência de pseudoartrose, consolidação viciosa, e melhora a função do ombro. A osteossíntese mais utilizada é a fixação por placa mais parafusos, superiormente à clavícula. Logo, as principais complicações desta técnica estão relacionadas ao material cirúrgico.[1] [2] [10] [16]

O estudo de Asadollahi et al,[17] em conformidade com nossa pesquisa, observou uma prevalência maior de pacientes do sexo masculino quando comparado ao sexo feminino, além de uma média de idade de 39,1 anos. Napora et al[3] e Devji et al[18] relataram uma média de idade entre 26,5 e 44,2 anos, assim como um maior predomínio de homens, variando de 53 a 91% dos casos dos estudos.

Os acidentes de trânsito (ATs) corresponderam ao principal mecanismo do trauma (91,2%), seguido por queda da própria altura (5,9%). Esse predomínio dos ATs está acima dos dados encontrados na literatura. Kihlström et al[19] classificaram as causas de 2,422 fraturas diafisárias, e quedas em geral corresponderam a 49% delas, e os ATs consistiram em 41,5%. Ao contrário, Napora et al[3] encontraram 58% de casos por ATs e 34% por quedas em geral. Em vista disso, percebe-se que as causas das fraturas variam conforme o tipo de população dos trabalhos.

No presente estudo, não houve associação entre tabagismo e pior resultado funcional ou maiores complicações. De acordo com Napora et al[3] e Robinson et al,[20] o tabagismo acarreta piores escores funcionais do ombro, uma vez que tal hábito está relacionado a pior consolidação óssea; contudo, nesses pacientes não houve diferença clínica entre os tratamentos cirúrgico ou conservador. Murray et al[21] e Ban et al[22] descreveram que há um risco quatro vezes maior de pseudoartrose em fumantes. Inclusive, orientam a cessação do tabagismo como parte do tratamento, seja cirúrgico ou conservador.

Acerca do tipo do traço da fratura, houve predomínio do tipo cominutivo (52,9%). Robinson et al[20] também encontraram uma maior incidência desse tipo de fratura (68%), e o alto percentual de ATs pode explicar tal situação, uma vez que nesses casos há relação com a alta energia do trauma, segundo Stegeman et al.[23] Em um outro estudo,[24] tal característica foi identificada como fator de risco para pseudoartrose e, até mesmo, associada a piores escores funcionais. Em nosso estudo, contudo, não houve diferença significativa na comparação entre os tipos de traços de fratura e os escores funcionais.

A maior crítica em relação ao tratamento cirúrgico deve-se à proeminência do material de síntese, pois a clavícula tem localização subcutânea. Similar fato foi encontrado em nosso estudo, no qual a maioria das queixas dos pacientes foi a de que a placa estava saliente (44,1%), o que corrobora a técnica cirúrgica e os achados em outros estudos. Wang et al[25] encontraram 40% de complicações relacionadas à placa proeminente ou aos parafusos, assim como Nourian et al,[10] que descreveram que a abordagem superior acarreta alta taxa de problemas com as placas e a necessidade de uma nova cirurgia para a retirada do implante.

No contexto da funcionalidade do ombro, Naveen et al,[8] ao término do seu seguimento, encontraram um escore CM de 94 nos pacientes tratados cirurgicamente, e resultados similares foram encontrados em nosso estudo. As médias dos escores CM e UCLA-M, em nosso estudo, foram de 91,59 e 31,29, respectivamente. As metanálises de Woltz et al[16] e Smeeing et al[2] compararam o tratamento cirúrgico com o conservador, e eles encontraram melhores resultados que favorecem o primeiro; entretanto a diferença não é clinicamente relevante, dado que é preciso uma diferença pelo menos 15 pontos para haver algum impacto funcional no escore CM.

Ademais, van der Ven Denise et al[26] e Naveen et al[8] constataram que o tratamento cirúrgico traz benefícios mais rápidos do que o tratamento conservador, como a imediata estabilização, analgesia, facilita a mobilização precoce e, por conseguinte, proporciona um retorno mais rápido ao trabalho. Porém, quando analisada a função do ombro, os dois grupos só apresentam diferença significativa no período inicial do tratamento, até seis semanas em geral. Com cerca de 24 semanas, a variação entre os escores torna-se sem significância clínica, e os escores se equivalem no longo prazo com ambos os tratamentos.

Contudo, a principal vantagem do tratamento cirúrgico é facilitar a redução da fratura e a diminuição da ocorrência de pseudoartrose. Essa complicação é a que piora a qualidade de vida e diminui a funcionalidade do ombro. Asadollahi et al[17] analisaram as complicações relacionadas à fixação por placa, e, em seu estudo, a pseudoartrose ocorreu em 2,7% dos casos, e uma taxa semelhante foi encontrada no presente estudo (2,9%). Esses números estão bem abaixo dos encontrados na literatura atual em relação à opção não cirúrgica, e, segundo George et al,[27] essa situação pode acometer de 15 a 26% dos adultos.

Há algumas limitações em nosso estudo. Primeiro, o número limitado de pacientes no estudo, e a dificuldade de entrar em contato com os pacientes, o que poderia evidenciar melhores resultados. Segundo, os pacientes não foram vistos no mesmo momento de evolução de suas fraturas, dado que este estudo tinha caráter retrospectivo, o que pode ter melhorado os escores funcionais.

Conclusão

Concluímos que o tratamento cirúrgico acarreta bons resultados funcionais após uma fratura diafiasária de clavícula, independente do tipo de traço de fratura, com baixa taxa de pseudoartrose. A complicação mais associada ao tratamento foi relacionada à proeminência do material de síntese. Portanto, tais resultados podem ser agregados à literatura disponível, para que o tratamento das fraturas de clavícula seja otimizado.

Conflito de Interesses

Os autores declaram não haver conflito de interesses.

^* Trabalho desenvolvido no Ambulatório de Ortopedia e Traumatologia, Hospital Nossa Senhora da Conceição, Tubarão, SC, Brasil.

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