Palabras clave
Síndrome del túnel cubital - descompresión - trasposición - nervio cubital - cirugía
Keywords
cubital tunnel síndrome - decompression - transposition - ulnar nerve - surgery
Introducción
El síndrome del túnel cubital es una neuropatía compresiva del nervio cubital en el
codo que afecta al antebrazo y a la mano. Es la segunda neuropatía por compresión
más frecuente y tiene casi el doble de incidencia en varones que en mujeres.[1] La neuropatía cubital en el codo se describió por primera vez en 1878,[2] pero no fue hasta 1922[3] cuando empezó a conocerse como síndrome del túnel cubital.[4] Existen clásicamente cinco localizaciones potenciales de compresión del nervio cubital[5] y las causas son múltiples, desde patologías articulares hasta idiopáticas, como
la subluxación anterior del nervio, presente en un gran número de pacientes asintomáticos.[6]
El tratamiento en los casos más leves es conservador,[7] mientras que en los moderados o graves, el tratamiento de elección es quirúrgico.[8] Existen numerosas técnicas válidas sin un Gold estándar definido. Hoy en día, la elección de la técnica quirúrgica más adecuada
para el tratamiento de la neuropatía cubital en el codo sigue siendo un tema muy controvertido.[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14] Si bien parece que las técnicas de trasposición podrían tener mejores resultados
clínicos, también se asocia una mayor tasa de complicaciones.[11]
[15] Por otra parte, la descompresión simple, más fácil y rápida de realizar y con menos
problemas postoperatorios, ha demostrado obtener resultados clínicos similares.[16]
[17] El objetivo principal del estudio es analizar los resultados obtenidos en el tratamiento
quirúrgico de la neuropatía cubital en el codo, comparando la descompresión simple
frente a la trasposición transmuscular en la cohorte seleccionada y comprobar la relación
de variables demográficas, clínicas y electrofisiológicas con los resultados obtenidos
y la cirugía realizada.
Material y Método
Se trata de un estudio observacional retrospectivo de todos los pacientes diagnosticados
con neuropatía cubital en el codo e intervenidos quirúrgicamente en régimen ambulatorio
en nuestro servicio entre enero del 2006 y diciembre del 2016 ([Fig. 1]). El registro de todos los pacientes diagnosticados e intervenidos se obtuvo de
la Unidad de Codificación del centro hospitalario siguiendo los criterios de búsqueda
(CIE-9):
Fig. 1 Diagrama de flujo.
Diagnóstico principal: 354.2 “Lesión del nervio cubital.”
Procedimiento: 04.49 “Otra descompresión de nervio periférico.”
Posteriormente, los datos de las variables analizadas se recogieron de la historia
clínica digitalizada y de la historia clínica registrada en Cerner Millennium® 2011
Cerner Corporation.
El protocolo del estudio fue sometido a la aprobación del Comité de Ética de la Investigación
del Principado de Asturias. Se ha preservado la confidencialidad y anonimato de los
pacientes en el acceso a las historias clínicas y la recogida de los datos de interés
de acuerdo a:
-
Código de Deontología médica. Guía de Ética Médica. 2011
-
Guía de Recomendaciones Éticas para las prácticas clínicas de la Comisión de Bioética
del Consejo Estatal de Estudiantes de Medicina.
-
Orden SSI/81/2017, del 19 de enero, por la que se publica el Acuerdo de la Comisión
de Recursos Humanos del Sistema Nacional de Salud, por el que se aprueba el protocolo
mediante el que se determinan pautas básicas destinadas a asegurar y proteger el derecho
a la intimidad del paciente por los alumnos y residentes en Ciencias de la Salud.
Criterios de selección
Se incluyeron en el estudio, todos los pacientes intervenidos de manera ambulatoria
entre el 1 de enero de 2006 y el 31 de diciembre de 2016, diagnosticados con neuropatía
cubital en el codo y a los que se les había realizado descompresión simple del nervio
cubital o trasposición transmuscular asociada a la descompresión.
El diagnóstico de neuropatía cubital en el codo se establece mediante exploración
física compatible y una exploración electrofisiológica que lo confirme. Los criterios
empleados en el Servicio de Neurofisiología para diagnosticar el síndrome del túnel
cubital, son los definidos por la American Association of Electrodiagnostic
[18]
[19] ([Tabla 1]).
Tabla 1
Criterios diagnósticos de neuropatía compresiva del nervio cubital en el codo de la
American Association of Electrodiagnostic Medicine
[18]
[19]
|
1. Velocidad de conducción nerviosa (VCN) motora a través de codo menor de 50 m/s.
|
|
2. Un segmento entre arriba del codo y debajo del codo 10 m/s más lento que entre
debajo del codo y la muñeca.
|
|
3. Una disminución en la amplitud del potencial de acción muscular compuesto (PAMC)
entre debajo del codo y encima del codo de más del 20%, sugiriendo bloqueo de la conducción
o dispersión temporal anómala que haría pensar en desmielinización focal.
|
|
4. Cambio significativo en la configuración del PAMC entre encima y debajo del codo,
lo que indicaría que no hay anastomosis de Martin Gruber.
|
La presencia de 1 o más ítems es diagnóstica.
Se definieron como criterios de exclusión la recidiva, las reintervenciones y la presencia
de antecedentes que pueden producir síndrome del túnel cubital secundario, como son:
fractura o luxación del codo, neuromas, tumoraciones de partes blandas, gangliones,
degeneración articular o sección traumática del nervio.
Variables de interés
Las variables demográficas que se recogen son edad (años), género, lateralidad de
la lesión y técnica quirúrgica (trasposición/descompresión). La elección de la técnica
quirúrgica para cada caso se basó en la preferencia del cirujano principal y en los
hallazgos intraoperatorios: en aquellos casos en los que se objetivó una luxación
franca del nervio cubital con la flexoextensión del codo, se optó por la trasposición.
Para clasificar la gravedad de la lesión antes de la cirugía se utilizó el sistema
de clasificación de McGowan modificado por Dellon,[20]
[21] que tiene en cuenta los cambios motores ([Tabla 2]). Del estudio electrofisiológico preoperatorio se recogieron los datos referentes
a la distancia a la que se realiza el estudio (cm), latencia motora distal (ms) en
el codo, la suma de los potenciales de acción motores (Compound Motor Action Potential, CMAP) (µV) y la velocidad de conducción motora (m/s). También se valoraron los resultados
obtenidos en el electromiograma tras la estimulación del primer interóseo dorsal y/o
el abductor del dedo meñique (alterado/normal). La variable principal de resultado
fue la mejoría o no tras la cirugía al año de la intervención, recogida como una variable
cualitativa dicotómica.
Tabla 2
Clasificación de Dellon
|
Compresión
|
|
Leve
|
Moderada
|
Severa
|
|
SENSITIVO
|
Parestesias intermitentes.
Sensibilidad vibratoria incrementada.
|
Parestesias intermitentes.
Sensibilidad vibratoria disminuida.
|
Parestesias persistentes.
Sensibilidad vibratoria disminuida.
Disminución de la discriminación a dos puntos tanto estática (> 6 mm) como dinámica
(> 4 mm).
|
|
MOTOR
|
Debilidad subjetiva. Disminución de la fuerza.
|
Debilidad manifiesta en la pinza y en la fuerza del puño.
|
Debilidad manifiesta en la pinza y disminución de fuerza en el puño.
Atrofia muscular.
|
|
TEST
|
Flexión del codo +.
Signo de Tinel +.
|
Flexión del codo +.
Signo de Tinel +.
Posible alteración al cruzar los dedos.
|
Flexión del codo +.
Signo de Tinel +.
Frecuente alteración al cruzar los dedos.
|
Análisis estadístico
El análisis estadístico se realizó mediante el programa R versión 3.5.1.[22] Los estadísticos descriptivos se utilizaron para mostrar la distribución de las
variables demográficas y clínicas. Las comparaciones entre los grupos según la técnica
empleada se realizaron utilizando modelos de regresión logística con la variable resultado
como variable dependiente ([Tabla 3]). Para estudiar la relación entre la clasificación clínica utilizada con los estudios
electrofisiológicos, se escogió un modelo de regresión logística ordinal situando
como variable dependiente la clasificación de McGowan modificada por Dellon y como
variables independientes la latencia motora distal, la suma de los potenciales de
acción motores y la velocidad de conducción motora.
Tabla 3
Resultados de las variables del estudio organizados según técnica quirúrgica
|
Descompresión in situ
|
Trasposición
|
|
Demografía
|
Edad (años)
|
52,0 ± 11,6
|
53,5 ± 13,4
|
|
Género
|
10 varones (52,6%)
9 mujeres
|
27 varones (56,3%)
21 mujeres
|
|
Lateralidad
|
12 derecho (63,2%)
7 izquierdo
|
20 derecho (41,7%)
28 izquierdo
|
|
I o Leve
|
5 (26,4%)
|
9 (18,8%)
|
|
II o Moderado
|
7 (36,8%)
|
17 (35,4%)
|
|
III o Grave
|
7 (36,8%)
|
22 (45,8%)
|
|
Electro-
fisiología
|
Distancia (cm)
|
12,15 ± 2,33
|
13,14 ± 3,79
|
|
DML (ms)
|
9,90 ± 2,50
|
9,45 ± 3,69
|
|
CMAPS (mV)
|
5,00 ± 2,00
|
4,20 ± 4,29
|
|
MCV (m/s)
|
39,90 ± 10,13
|
35,35 ± 12,68
|
|
EMG
|
9 alterado (50%, n = 18)*
|
12 alterado (31,6%, n = 36)*
|
DML: latencia motora distal. CMAPS: potenciales de acción motores compuestos. MCV:
velocidad de conducción motora. EMG: electromiograma.
*Hay 11 pacientes a los que no se les realizó el electromiograma de rutina.
Resultados
Al evaluar los resultados postoperatorios, el análisis se realizó en base a 67 pacientes.
El tiempo mínimo de seguimiento de los pacientes fue de 1 año. En el grupo sometido
a descompresión in situ, 16 pacientes presentaron mejoría (84,2%, n = 19). En aquellos a los que se le realizó trasposición, 39 mejoraron tras la intervención
(81,3%, n = 49) ([Fig. 2], [Tabla 3]).
Fig. 2 Resultados postoperatorios según la técnica quirúrgica expresados en frecuencia relativa
(%).
Cuando comparamos ambos grupos mediante un modelo de regresión logística con mejoría/no
mejoría como variable dependiente y añadiendo la clasificación de McGowan para ajustar
la variable principal, se observa que ninguna variable es estadísticamente significativa
en ninguno de los casos ([Tablas 4] y [5]) ([Fig. 3]).
Fig. 3 Relación entre la cirugía y la clasificación de la neuropatía (Dellon) en el resultado
tras la cirugía. Se presentan las variables predictoras del resultado en el eje de
ordenadas y sus respectivas odds ratio (OR) en el eje de abscisas.
Tabla 4
Resultados según la técnica quirúrgica utilizada
|
Resultado
|
Descompresión in situ
|
Trasposición
|
|
n
|
%
|
n
|
%
|
|
Mejoría
|
16
|
84,2
|
39
|
81,3
|
|
Sin mejoría
|
3
|
15,8
|
9
|
18,7
|
|
Total
|
19
|
|
48
|
|
Tabla 5
Técnica quirúrgica empleada en función del grado de afectación del nervio cubital
medido con la clasificación de Dellon
|
Leve I
|
Moderado II
|
Grave III
|
|
n
|
%
|
n
|
%
|
n
|
%
|
|
Descompresión
in situ
|
5
|
26,4
|
7
|
36,8
|
7
|
36,8
|
|
Trasposición
|
9
|
18,8
|
17
|
35,4
|
22
|
45,8
|
|
14
|
|
24
|
|
29
|
|
Asimismo, se estudió la correlación entre las pruebas electrofisiológicas y el sistema
de clasificación de McGowan modificado, utilizado para valorar la gravedad clínica
de la neuropatía cubital. Según el modelo de regresión logística ordinal utilizado,
parece existir una relación estadísticamente significativa en el sentido que se aprecia
en los gráficos entre la suma de los potenciales de acción motores con la categoría
clínica asignada y la velocidad de conducción motora con la categoría clínica asignada
([Figs. 4] y [5]).
Fig. 4 Relación entre la suma de los potenciales de acción motores y la gravedad de la neuropatía
cubital según la clasificación de McGowan modificada por Dellon. (%).
Fig. 5 Relación entre la velocidad de conducción motora y la gravedad de la neuropatía cubital
según la clasificación de McGowan modificada por Dellon. (%).
En lo referente a las complicaciones, sólo se detectó un caso de infección de la herida
quirúrgica tras seroma en un paciente varón al que se le realizó una trasposición
transmuscular, siendo el resultado final de mejoría y resolviéndose la infección con
tratamiento antibiótico oral. De los 12 pacientes que no experimentaron mejoría, 8
presentaban neuropatía compresiva del nervio cubital grave según la clasificación
de McGowan. Se registraron 3 casos de recidiva diagnosticados mediante nuevos estudios
electrofisiológicos que objetivaban empeoramiento significativo con respecto a los
estudios realizados antes de la cirugía. De esos 3 pacientes, a 2 se les había realizado
descompresión in situ del nervio y a 1 trasposición transmuscular. En todos esos casos, se propuso revisión
quirúrgica del nervio cubital. En el resto de los pacientes que no experimentaron
mejoría tras la cirugía, se observaron 2 casos de neuropatía muy grave en los que
el electroneurograma de control no mostraron empeoramiento tras la cirugía y que no
fueron subsidiarios de revisión quirúrgica, 2 casos de pacientes con cervicopatía
de raíces bajas con estudios electrofisiológicos del nervio cubital en el codo normales,
4 pacientes con comorbilidades implicadas en el desarrollo de neuropatías (lúes e
infección VIH, síndrome de dolor regional complejo tipo 1 en mano intervenida con
poliartralgias difusas, neuropatía disinmune y polineuropatía asociada a la enfermedad
celíaca), diagnosticadas después de la intervención quirúrgica en el codo y 1 paciente
simulador con pruebas electrofisiológicas normales.
Discusión
La técnica de elección en el tratamiento de la neuropatía del nervio cubital a nivel
del codo, es un tema de gran controversia aún a día de hoy.[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[23]
[24] Desde la primera descripción de neuropatía compresiva del nervio cubital, se han
propuesto, aceptado y rechazado numerosas técnicas quirúrgicas. Si bien es cierto
que el tratamiento quirúrgico se reserva para los casos de neuropatía cubital moderada
o grave, consideramos justificado intervenir a aquellos pacientes con clínica leve
que no mejoran o incluso empeoran pese al tratamiento conservador y que asocian estudios
electrofisiológicos alterados.
En nuestro estudio descriptivo analizamos los resultados de los pacientes intervenidos
quirúrgicamente por síndrome del túnel cubital idiopático, así como la distribución
de variables demográficas, clínicas y electrofisiológicas que pueden influir en la
elección de la cirugía y/o los resultados. La aplicación de criterios estrictos de
inclusión y exclusión permite controlar aquellos factores que pueden influir en el
resultado final, obteniendo así una muestra lo más homogénea posible. En nuestro trabajo,
ambos grupos presentaron mejoría tras la cirugía sin existir diferencias significativas
en los resultados. Tampoco observamos relación entre el tipo de cirugía realizada
y el grado de lesión clínica del nervio cubital o entre dicho grado de lesión y los
resultados postoperatorios.
En 2008, Macadam y col.,[12] publicaron un metaanálisis reuniendo datos de diez estudios diferentes para comparar
la trasposición frente a la descompresión en pacientes adultos a los que se le había
tratado quirúrgicamente el síndrome del túnel cubital. El artículo concluía que no
había diferencias estadísticamente significativas entre ambas técnicas, aunque sí
cierta tendencia a obtener mejores resultados clínicos con la trasposición.
En 2014, en otro metaanálisis en el que se utilizaron 13 estudios diferentes con 1009
pacientes, Chen y col[11] concluyeron que no se habían encontrado diferencias estadísticamente significativas
en cuanto a los resultados de las dos técnicas. Sin embargo, sí encontraron una diferencia
significativa en cuanto a las complicaciones, siendo mayores en la técnica de trasposición
que en la descompresión simple.
Recientemente en 2016, Caliandro y col[10] realizaron una revisión sin encontrar diferencias ni en la mejoría clínica ni neurofisiológica
en los pacientes sometidos a las dos técnicas, aunque observaron un número mayor de
problemas de tipo infeccioso en el postoperatorio tras la trasposición. Asimismo,
esa revisión incluía varios ensayos en los que no se habían encontrado diferencias
significativas entre: epicondilectomía medial frente a la trasposición anterior; trasposición
subcutánea versus submuscular; descompresión endoscópica o con cirugía abierta y entre
inyección de corticoides y placebo.
Actualmente, se tiende de nuevo a la descompresión simple como técnica de elección.
Se trata de un procedimiento con menor tasa de complicaciones y técnicamente más sencillo
y rápido de realizar.[15]
[16]
[17] Basándonos en los resultados obtenidos en nuestro estudio en el que analizamos la
dicotomía mejoría versus no mejoría tras la cirugía, observamos que la diferencia
no estadísticamente significativa, parece concordar con la mayoría de estudios publicados
hasta la fecha.[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
[14]
[23]
[24] Sin embargo, en nuestro estudio sólo recogemos una única complicación postquirúrgica,
siendo imposible sacar conclusiones propias sobre la mayor tasa de complicaciones
asociada a la trasposición. No obstante, la técnica quirúrgica de la descompresión
es más rápida y sencilla que la de la trasposición transmuscular, lo que disminuye
el tiempo quirúrgico y presumiblemente, las complicaciones postquirúrgicas.
Entre las fortalezas del trabajo que presentamos se encuentran unos criterios de selección
estrictos, no incluyendo en la muestra a pacientes con comorbilidades que hayan requerido
ingreso hospitalario. Igualmente, los criterios de exclusión eliminan aquellos casos
de neuropatía cubital ocasionada por traumatismos, tumoraciones o cirugías previas
que hayan podido alterar la anatomía y/o fisiología del túnel y nervio cubital.
Otro punto a destacar de nuestro estudio, además de la homogeneidad de la muestra,
es el tiempo de seguimiento, ya que se ha visto que los resultados mejoran con el
tiempo y es importante conocer que la mejoría en el nervio cubital tras la cirugía
requiere varios meses.[17]
En cuanto a las limitaciones, la principal ha sido la dificultad en el acceso y la
recogida de datos de las historias clínicas. En la mayoría de cursos clínicos se utilizaban
criterios subjetivos no cuantificables (disminución de parestesias, incremento de
fuerza) para determinar mejoría o ausencia de ella con respecto a la situación prequirúrgica.
Ello condicionó la utilización de la dicotomía mejoría/no mejoría como variable principal,
en detrimento de opciones más objetivas y cuestionarios validados. No obstante, comparando
nuestro estudio con otros relevantes, podemos observar que, pese a que en general
son prospectivos, emplean la misma dicotomía mejoría/no mejoría como variable principal
y, en ocasiones, disponen de muestras más modestas ([Tabla 6]).
Tabla 6
Tabla comparativa con características de estudios previos
|
Estudio
|
Año
|
Diseño
|
N; n (T) n (D)
|
Edad media (años)
|
Seguimiento (meses)
|
Evaluación
|
|
Davies et al.
|
1991
|
Retrospectivo
|
130; 76 (T) 54 (D)
|
No disponible
|
0.5–60
|
Mejoría versus No mejoría
|
|
Bartels et al.
|
2005
|
Prospectivo randomizado
|
152; 77 (S) 75 (D)
|
47
|
12
|
Mejoría versus No mejoría
|
|
Gervasio et al.
|
2005
|
Prospectivo
|
70; 35 (T) 35(D)
|
52
|
46
|
Escala de Bishop
|
|
Biggs et al.
|
2005
|
Prospectivo randomizado
|
44; 21 (T) 23 (D)
|
59
|
2–92
|
Sistema de clasificación de McGowan
|
|
Keiner et al.
|
2009
|
Prospectivo
|
33; 16 (T) 17 (D)
|
49
|
52–68
|
Sistema de clasificación de McGowan
|
|
HUCA
|
2017
|
Retrospectivo
|
67; 48 (T) 19 (D)
|
53
|
≥ 12
|
Mejoría versus No mejoría
|
Abreviaciones: D, descompresión simple; S, trasposición subcutánea; T, trasposición
transmuscular.
Además, este trabajo presenta las limitaciones propias de los estudios electrofisiológicos,
que son explorador dependiente. En el estudio de la conducción nerviosa a través del
codo, la American Association of Electrodiganostic Medicine recomienda una distancia mínima de 10 cm del segmento a medir con el codo en flexión
de 70°-90°, directrices que sigue el servicio de Neurofisiología del HUCA para realizar
sus estudios. No obstante, no todos los estudios se han realizado en este centro y
no tenemos acceso a los criterios empleados en otras instituciones. Asimismo, la baja
temperatura en la región y un índice de masa corporal elevado, pueden ocasionar falsos
positivos o negativos a la hora de medir la velocidad de conducción en el codo.[25]
Conclusión
Para terminar, observamos que la técnica quirúrgica de trasposición asociada a la
descompresión no es superior a la descompresión simple en nuestra muestra. Dado que
el tiempo quirúrgico y las complicaciones asociadas a la trasposición son mayores,[11] parece razonable recomendar la realización de descompresión simple en los casos
de neuropatía del nervio cubital por compresión primaria.
