Palabras Clave enfermedad peneana - induración peneana - traumas de pene - fractura de pene - disfunción
eréctil - fibrosis
Keywords penile disease - penile induration - penis trauma - penis fracture - erectile dysfunction
- fibrosis
Introducción
El trauma de pene tiene una variedad de presentaciones y generan diversas formas de
clasificarlo. Un primer tipo de clasificación puede considerar el origen del trauma;
otra forma de clasificación divide el trauma según la etiología, según si su origen
es sexual o pertenece a un grupo variopinto de origen no sexual. Para Morey y col.,[1 ] el trauma fue definido como una “injuria causada por una fuerza externa desde una variedad de mecanismos, incluyendo
traumas relacionados al tráfico o el transporte, caídas, asaltos (ej. armas contundentes,
apuñalamientos, disparos), explosiones y otras tantas más... ” La literatura considera que la fractura de pene es una emergencia urológica rara,
que ocurre en 1 de cada 175,000 admisiones a urgencias, con sitios del mundo donde
existen cifras descomunales de eventos relacionados más con la idiosincrasia religiosa
(uso del Taghaandan o bloqueo de la erección).[2 ]
[3 ] El trauma sexual a diferencia de los otros, tiene como característica fundamental
que el pene se encuentra en erección, usualmente es precedido por una actividad sexual
agresiva, aunque también puede ocurrir durante masturbación, durante posiciones inusuales
o fuerzas que doblan el pene. Pueden sub yacer, además de las fuerzas excesivas durante
el coito, uretritis crónica o daños de la túnica albugínea como factores de riesgo.
En el cuadro clínico habitual, el paciente a menudo escucha un crack, seguido de una
rápida detumescencia, dolor, a veces severo, edema subcutáneo, equimosis o hematomas
de tamaño variable. El pene puede tener deformidades. Los traumas no sexuales en cambio,
son un grupo variopinto, con heridas penetrantes o no al cuerpo cavernoso y pueden
incluir causas tan disímiles como accidentes de tránsito, deportivos, golpes directos,
heridas de PAF, heridas con armas cortantes, explosiones, mordeduras y picaduras de
animales venenosos. La literatura habla de situaciones tan extrañas como ruptura de
una enfermedad de Mondor[4 ] o la ruptura de la vena dorsal superficial que semeja una fractura peneana.[5 ] También de mordeduras e amputaciones autoinfligidas (Síndrome de Klignsor ).[6 ] Existe un grupo que podría considerarse intermedio entre lo sexual y lo no sexual,
que es el trauma por el uso de aparatos constrictivos de diversa índole, que suelen
producir daños en los tejidos blandos y que no fueron incluidos en esta revisión.
Las complicaciones habitualmente están relacionadas al daño de la túnica albugínea
no reparada: cicatriz fibrosa (a menudo mal llamada enfermedad de Peyronie), erecciones
dolorosas, disfunción eréctil y a veces, estrechez de la uretra. Según Hatzichristodoulou
y col.,[7 ] la disfunción eréctil, aun con manejo quirúrgico, es tan alto como 60% o más. La
función eréctil debería ser evaluada, además de algún puntaje validado, con una ecografía
dopler del pene, que idealmente debería ser pre y post quirúrgico, aunque su uso rutinario
puede considerarse controversial, lo mismo que otros métodos diagnósticos como el
TAC o la resonancia magnética nuclear.[8 ]
[9 ]
[10 ]
[11 ]
[12 ]
[13 ]
[14 ]
[15 ]
[16 ]
[17 ]
[18 ] El objetivo del presente estudio fue describir los hallazgos en un grupo de pacientes
de Cavernosopatía traumática aguda (CTA), desde el punto de vista clínico y ecográfico
y sus desenlaces.
Métodos
Se realizó un estudio retrospectivo de un grupo de 38 pacientes que consultaron por
un trauma peneano agudo (CTA), en un período de 20 años (1998-2018), en una consulta
de medicina sexual y servicio de ecografía peneana en Medellín-Colombia. La condición
para ser incluidos era el antecedente de un trauma agudo y significativo en el pene,
independiente del tiempo de evolución. Fueron excluidos los pacientes de trauma de
tejidos blandos simples, traumas por inyecciones intracavernosas, procedimientos de
priapismo y en general todos los post quirúrgicos. Se evaluaron los hallazgos clínicos
del trauma (origen, crack, hematoma, fractura del cavernoso, ruptura del ligamento
suspensorio, necesidad de cirugía); hallazgos clínicos (curvaturas, escotaduras, acortamiento);
se verificaron la presencia o no de curvaturas peneanas, dividiéndola en primarias
(desde el comienzo de la vida sexual) y secundarias (que aparecieron luego en la vida
sexual). Se evaluaron los hallazgos ecográficos en 31 pacientes (81%) que tuvieron
en su evaluación una Ecografía dopler high definition de pene con vasoactivo (usando 0,1 cc de prostaglandina E1 o de mezcla de prostaglandina,
papaverina y fentolamina – Trimix), por el mismo examinador usando el mismo equipo
(Voluson E8 General Electric ).[19 ] En ese grupo específico se cuantificó la fibrosis usando la clasificación ecográfica
del grado de fibrosis de Laurence Levine (grado 1–Leve, grado 2–Moderada, grado 3–Grave)
Las áreas de calcificación fueron definidas como regiones hiperecoicas con la presencia
de sombra acústica usando los tres grados ecográficos propuestos por Levine y sus
colaboradores: Grado 3, (placas >1,5 cm en cualquier dimensión o múltiples placas
≥1,0 cm); grado 2 (lesiones de 0,3 mm a 1,5 cm) y grado 1 (lesiones < 0,3 mm).[11 ]
[18 ]
[20 ]
[21 ]
[22 ]
[23 ] Se evaluó la presencia de fugas venosas dorsales o cavernosas que se eco localizaron;
el otro desenlace evaluado fue la disfunción eréctil; los pacientes tenían una pesquisa
sobre disfunción eréctil, considerándose disfuncional con cualquiera de estas dos
escalas: un puntaje menor a 21 puntos en la escala del SHIM (Sexual Health inventory for men ) o si habían respondido negativamente a la pregunta sobre calidad de la erección
en las últimas 4 semanas según la ”Erection Hardness Score ” (EHS). En el análisis estadístico se incluyó el universo de historias clínicas de
los pacientes que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión. El resumen de
las variables cualitativas se presenta con número absoluto y porcentaje, la edad se
presenta con media y desviación estándar. La fibrosis como factor de exposición se
dividió en tres categorías (leve, moderada, grave) y se evaluó la asociación con los
otros factores clínicos y ecográficos. El estudio contó con la aprobación escrita
del comité de ética en investigación del Hospital Pablo Tobón Uribe y quedó inscrito
dentro de los trabajos aprobados de esa institución.
Resultados
Se estudiaron 38 pacientes con diagnóstico de CTA. La Edad de consulta fue de 42 años y la edad del trauma de 38,7 años, en promedio para el grupo en general. Cuando se realizó la comparación
de edad del trauma para los dos grupos principales, se encontró que el promedio en
el trauma sexual (TS) fue de 45,2 años y en el trauma no sexual (TNS) fue de 28 años.
El grupo de trauma sexual (TS) estaba constituido por 23 pacientes (60,5%); en ese
grupo 22 tuvieron un trauma coital y 1, trauma durante maniobras masturbatorias. El
trauma No sexual (TNS) involucró a 15 pacientes (39,47%), cuya etiología era variopinta:
5 accidentes de tránsito (13,1%), 3 quemaduras severas (7,9%), 2 traumas deportivos
(5,2%), una herida de PAF (2,6%), 2 traumas directos (5,2%), un trauma auto infligido
(2,6%) y una picadura en genitales de una araña Loxosceles Laeta (2,6%). Esos dos últimos pacientes merecen un comentario adicional: El paciente de
la maniobra auto infligida, describió un típico Taghaandan para bloquear una erección en público, por asuntos de pudor, no por motivos religiosos,
demostrando lo peligroso de ese mecanismo que en tantos pacientes genera en ciertas
comunidades, en donde la erección en sitios sagrados puede considerarse un pecado
grave. El caso del paciente con el cuadro de Laxoscelismo visceral y cutáneo, fue
ampliamente estudiado por la empresa de riesgos laborales del paciente, al ser un
accidente de trabajo, en donde incluso pudo capturarse la araña y ubicar detalladamente
su procedencia. ([Tabla 1 ] y [Fig. 1 ]).
Fig. 1 Laxoscelismo genital por picadura de araña Loxosceles Laeta.
Tabla 1
Clasificación según el tipo de trauma
Tipo de trauma
N. de pacientes
Porcentaje (%)
Trauma sexual
23
60,52
Trauma no sexual
(n: 15- 39,47%)
Autoinfligido (Taghaandan)
1
2,63
Accidentes de tránsito
5
13,15
Quemaduras (n: 3 - 7,89%)
Aceite
1
2,63
Eléctrica
1
2,63
Hielo
1
2,63
Trauma deportivo
2
5,26
Herida de PAF
1
2,63
Trauma directo por caída
2
5,26
Mordedura de araña (Loxosceles Laeta)
1
2,63
TOTAL
38
100
Con respecto a los hallazgos clínicos, encontramos lo siguiente: Crack audible : TS 11 (56,5%) vs TNS (0%); fractura albugínea : TS 12 (69%) vs TNS (0%); curvatura secundaria : TS 7 (30,4%) vs TNS 7 (46,6%), TS + TNS: 14 (36,8%); nódulos palpables : TS 7 (30,4%) vs TNS 6 (40%), TS + TNS: 13 (34,2%); Hematomas : TS 15 (65,2%) vs TNS 7 (46,6%), TS + TNS: 22 (57,8%); acortamiento : TS 8 (34,7%) vs TNS 3 (20%), TS + TNS: 11 (28,9%); ruptura del ligamento suspensorio : TS 1 (4,3%) vs TNS 1 (6,6%), TS + TNS: 2 (5,2%); algún grado de disfunción eréctil secundaria : TS 16 (70%) vs TNS 10 (66,6%), TS + TNS: 26 (68,4%); necesidad de cirugía urgente : TS 4 (17,3%) vs TNS 2 (13,3%), TS + TNS: 6 (15,8%).[8 ]
[24 ] ([Tabla 2 ])
Tabla 2
Hallazgos clínicos según tipo de trauma
Hallazgos clínicos
Trauma sexual
(n:23)
Trauma no sexual
(n:15)
TOTAL
n:38
n (%)
n
%
n
%
Crack audible
13/23
56,52
0
0
13/38 (34,21)
Fractura albugínea
16/23
69,56
0
0
16/38 (42,10)
Curvatura primaria
0
0
4/15
26,66
4/38 (10,52)
Curvatura secundaria
7/23
30,43
7/15
46,66
14/38 (36,84)
Nódulo palpable
7/23
30,43
6/15
40
13/38 (34,21)
Hematoma
15/23
65,21
7/15
46,66
22/38 (57,89)
Acortamiento
8/23
34,78
3/15
20
11/38 (28,94)
Ruptura ligamento suspensorio
1/23
4,34
1/15
6,66
2/38 (5,26)
Disfunción Eréctil
16/23
69,56
10/15
66,66
26/38 (68,42)
Cirugía
4/23
17,39
2/15
13,33
6/38 (15,78)
En los 31/38 pacientes que fueron sometidos a ECO doppler de pene encontramos lo siguiente:
Con ECO realizada : TS 17/23 (73,9%), TNS 14/15 (93,3%), TS + TNS: 31(81,5%); fibrosis cavernosa: TS 14 (83,2%), TNS 11 (78,5%), TS + TNS: 25 (80,6%); fibrosis leve Levine 1: 2(8%),
fibrosis moderada Levine 2: 19 (76%) y Fibrosis severa Levine 3: 4 (16%); fugas venosas cavernosas : TS 1 (5,88%), TNS 4 (23,5%), TS + TNS: 5 (16,1%); fugas dorsales : TS 2 (11,76%), TNS 3(21,42%), TS + TNS: 5 (16,12%); hipervascularización : TS 6 (35,2%), TNS 4(28,57%), TS + TNS: 10 (32,25%).[25 ]
[26 ] ([Tabla 3 ]).
Tabla 3
Hallazgos ecográficos según el tipo de trauma
Hallazgos ecográficos
Trauma Sexual
(con ECO)
(n: 17/23)
Trauma No sexual
(con ECO)
(n: 14/15)
TOTAL
n:31
n (%)
n
%
n
%
Fibrosis cavernosa
14/17
82,35
11/14
78,57
25/31 (80,64)
Fuga dorsal
2/17
11,76
3/14
21,42
5/31 (16,12)
Fuga cavernosa
1/17
5,88
4/14
28,57
5/31 (16,12)
Hipervascularización
6/17
35,29
4/14
28,57
10/31 (32,25)
Discusión
Con respecto a la edad, cuando se realizó la comparación de edad del trauma para los
dos grupos principales, se encontró que el promedio en el trauma sexual (TS) fue de
45,2 años y en el trauma no sexual (TNS) fue de 28 años. Esos datos están de acuerdo
con los hallazgos habituales de la literatura, puesto que se menciona la cuarta y
quinta décadas de la vida como las de mayor frecuencia de eventos sexuales. El grupo
variopinto de los no sexuales (TNS), ocurrió en pacientes más jóvenes, lo que corresponde
adecuadamente con la etiología de los traumas (deportivos, automovilísticos, etc).[3 ]
Otros estudios que analizan el tema de fracturas de pene, encuentran una frecuencia
de hematomas del 98% y del crack audible del 70%.[2 ] En el presente estudio, el hallazgo de hematomas en trauma sexual (TS) fue de un
65% y de crack audible fue del 56%, lo que se explica porque en ese grupo, solamente
el 60% cursaron con fractura (ruptura de la albugínea) y el grupo incluía traumas
sexuales significativos, aunque sin fractura.
Con respecto a la necesidad de una cirugía ulterior al trauma, los datos deben analizarse
así: En el grupo más comprometido de pacientes, con un trauma sexual, presencia de
hematoma, evidencia de ruptura de fascia (16 pacientes), apenas se hicieron 4 cirugías
y en el grupo completo de 38 pacientes, 6 cirugías. Esos datos contradicen las recomendaciones
de las publicaciones especializadas sobre el tema del manejo de esas urgencias.[7 ]
[8 ]
En el uso de algún método diagnóstico para evaluar el trauma, encontramos que el 80%
de los pacientes fueron sometidos a una ECO doppler de pene con uso de vasoactivo.
Sin embargo, tiende a utilizarse tardíamente para evaluar secuelas y no en el momento
agudo para definir conductas.[21 ]
El hallazgo de un 70% de pacientes con algún grado de disfunción eréctil, debe alertar
a los interesados, en las consecuencias, a veces tardías, que un trauma puede tener
en el correcto funcionamiento de la hemodinámica peneana.[2 ]
Conclusiones
La Cavernosopatía traumática aguda (CTA) es una denominación adecuada para el síndrome que desencadena en el pene, un trauma
agudo, pudiendo incluir secuelas como fibrosis peneana (hasta el 80%), curvaturas
secundarias (hasta el 38%), acortamiento, fugas venosas y disfunción eréctil secundaria
(hasta en el 70% de los casos). Entre 6 y 10 de esos traumas fueron de índole sexual
y el resto de un grupo variopinto (Traumas automovilísticos, deportivos, quemaduras,
insectos o animales). El promedio de edad muestra que el fenómeno ocurre predominantemente
en jóvenes (38,7 años) en especial los no sexuales (28 años en promedio). A pesar
del número de fracturas albugíneas (hasta el 60% en los traumas de origen sexual),
solo 16% van a cirugía, contradiciendo las recomendaciones habituales de diferentes
artículos.
