Palabras Clave
fractura de cadera - paciente añoso - nonagenario
Keywords
hip fracture - extremly elderly - nonagenarians
Introducción
El envejecimiento de la población a nivel mundial es una realidad que constituye un
verdadero dilema a la hora de la toma de decisiones en el ámbito médico.[1] Entre los años 2000 y 2050, la proporción de habitantes mayores de 60 años se duplicará
constituyendo un 22% de la población mundial y los mayores de 80 años aumentarán casi
cuatro veces alcanzando aproximadamente 395 millones de habitantes.[1]
Chile es actualmente el país con mayor esperanza de vida al nacer de América Latina.[2] Hay aproximadamente 2 millones de personas mayores de 60 años con 417.000 sobre
80 años en nuestro país, lo que constituye el 11% de la población.[3]
Se sabe que la población anciana es más vulnerable a las caídas donde un 35% de las
personas mayores de 65 años presentan caídas cada año[4] lo que se traduce en un aumento global de pacientes con fracturas de caderas y sobre
todo en una población que cada vez es más añosa.[4]
Estudios previos han demostrado un aumento en la mortalidad asociado a la edad avanzada
posterior a la fractura de cadera,[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12] donde los mayores de 90 años tienen mayor mortalidad durante la hospitalización
y mayor mortalidad al año en comparación con pacientes de menor edad.[5] Además, la edad avanzada está asociada a menor recuperación funcional, menor capacidad
de marcha y mayor frecuencia y severidad de complicaciones postoperatorias.[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
Si bien esta población ha sido ampliamente descrita en la literatura internacional,
no existen registros nacionales de mortalidad en ese subgrupo de pacientes. El presente
estudio, busca describir la epidemiología de las fracturas de pacientes mayores de
90 años en nuestra realidad nacional, y comparar resultados entre pacientes operados
por fracturas de cadera pertenecientes al sistema previsional de salud privado con
los del sistema de salud público.
Objetivo primario: Describir la mortalidad al año de pacientes mayores de 90 años operados por fractura
de cadera.
Objetivos secundarios: Describir la epidemiología de los pacientes mayores de 90 años operados por fractura
de cadera, comparar resultados de mortalidad entre los distintos sistemas de salud
al que pertenecen los pacientes y buscar asociación de mortalidad y tiempo preoperatorio.
Materiales y Métodos
Se realizó un estudio retrospectivo observacional de fichas y radiografías de pacientes
operados por fractura de cadera en dos centros hospitalarios de Santiago de Chile,
uno donde los pacientes son pertenecientes al sistema previsional de salud público
(SSPu) y otro donde los pacientes pertenecen a un sistema de salud privado (SSPr),
entre enero del 2012 y diciembre del 2014. Se obtuvieron datos demográficos de género,
edad y tiempo preoperatorio (tiempo transcurrido desde el ingreso del paciente hasta
el día de la cirugía) desde las fichas clínicas. Se obtuvo las fechas de defunción
a través de datos públicos del Registro Civil de Chile con un mínimo de 1 año de seguimiento.
Se realizó un estudio de radiografías pre y postoperatorias por 3 de los autores quienes
independientemente clasificaron las fracturas en extracapsular e intracapsular y en
las subclasificaciones de ambas: Garden para las fracturas intracapsulares y Tronzo
para las fracturas extracapsulares (el total de radiografías fue dividido entre los
observadores y corregidos por el autor principal del estudio). Además, se obtuvieron
datos sobre tipos de osteosíntesis y artroplastías de los protocolos operatorios.
Los criterios de inclusión fueron: Pacientes operados por fractura de cadera, cirugías
entre enero del 2012 y diciembre del 2014, mayores de 90 años. Los criterios de exclusión
fueron: falta de datos demográficos en fichas clínicas, protocolos y ausencia de radiografías
en los sistemas de almacenamiento imagenológicos de cada centro.
Para el análisis estadístico se utilizó el test de Shapiro-Wilk para evaluar la distribución
normal de las variables ordinales, el test de Chi[2] en variables paramétricas, test de Mann-Whitney para variables no paramétricas y
regresión logística para el análisis multivariable.
Resultados
Se registró un total de 146 pacientes operados por fractura de cadera mayores de 90
años durante el período estudiado de los cuales 129 cumplieron con criterios de inclusión
y exclusión. De los 129 paciente incluidos en el estudio 85 (65,9%) pertenecían al
SSPu y 44 (34,1%) al SSPr.
El promedio de edad general fue de 93,2 años (SD 2,9) siendo de 93,8 años (SD 3,6)
para el SSPr y de 92,8 años (SD 2,6) para el SSPu. Las medianas respectivas fueron
de 92,5 (90–103) y 92 (90–100) años respectivamente para ambos grupos sin diferencia
estadística (p = 0,1995 test Mann-Whitney). La demografía de los pacientes se presenta en la [Tabla 1]. El género femenino fue predominante en ambos sistemas de salud sin diferencia.
Se encontró diferencia entre los dos sistemas de salud en el tipo de fractura siendo
las extracapsulares predominantes en el SSPu y las intracapsulares en el SSPr (p < 0,001). No se encontró diferencia al comparar los tipos de fractura según género
(p = 0,948).
Tabla 1
Resumen descriptivo de pacientes estudiados separados según sistema de salud
|
Variable
|
Total
|
SSPr
|
SSPu
|
Valor-p
|
|
Edad
|
Promedio ± d.e
|
93,2 ± 2,9
|
93,8 ± 3,6
|
92,8 ± 2,6
|
0,1995*
|
|
Mediana (rango)
|
92 (90–103)
|
92,5 (90–103)
|
92 (90–100)
|
|
Género n (%)
|
Mujeres
|
110 (85,3)
|
35 (79,5)
|
75 (88,2)
|
0,187**
|
|
Hombres
|
19 (14,7)
|
9 (20,5)
|
10 (11,8)
|
|
Tipo de n (%)
fractura
|
Extracap.
|
67 (51,9)
|
11 (25)
|
56 (65,9)
|
<0,001**
|
|
Intracap.
|
62 (48,1)
|
33 (75)
|
29 (34,1)
|
*Test de Mann-Whitney, **Test de Chi.[2]
La subclasificación del tipo de fractura se muestra en las [Figs. 1] y [2] y los tipos de implantes utilizados para cada tipo de fractura en los distintos
sistemas de salud se muestran en las [Figs. 3] y [4].
Fig. 1 Clasificación de Garden (G) en Fracturas Intracapsulares Según Sistema de Salud.
Fig. 2 Clasificación de Tronzo (T) en Fracturas Extracapsulares Según Sistema de Salud.
Fig. 3 Tipos de Implante en Fracturas Intracapsulares Según Sistema de Salud. Abreviaciones:
APC, artroplastía parcial de cadera; CCM, clavo cefalomedular; DHS, dynamic hip screw;
G, garden.
Fig. 4 Tipos de Implante en Fracturas Extracapsulares Según Sistema de Salud. Abreviaciones:
APC, artroplastía parcial de cadera; ATC, artroplastía total de cadera; T, tronzo;
TC, tornillos canulados.
El tiempo preoperatorio promedio fue de 6,7 días (SD 7,7) con una mediana de 5 días
(0–40) donde la mediana para el SSPr fue de 1 días (0–7) y de 6 días (1–40) para el
SSPu (p < 0,001). Al considerar como punto de corte las 72 horas, encontramos que el 95,5%
(42/44 pacientes) de los pacientes operados en el SSPr cumplieron ese criterio mientras
que eso solo ocurrió en el 12,9% (11/85 pacientes) de los pertenecientes al SSPu (p < 0,001).
La mortalidad general fue de 30,2% al año encontrándose una mortalidad al año de 13,6%
para el SSPr y de 38,8% para el SSPu con diferencia significativa (p = 0,003 test Chi[2]). Se realiza curva de Kaplan-Meyer para graficar sobrevida al año ([Fig. 5]).
Fig. 5 Curva Kaplan-Meyer sobrevida a 1 año.
Al realizar análisis univariable, no se encontró asociación de la mortalidad con la
edad (p = 0,79), género (p = 0,222) ni tipo de fractura (p = 0,292). Si se encontró asociación entre la mortalidad con el tiempo preoperatorio
(p = 0,0087) donde a mayor tiempo preoperatorio, mayor mortalidad al año.
Se realizó estudio multivariable mediante regresión logística que se muestra en la
[Tabla 2]. Para realizar el análisis, la edad y el tiempo preoperatorio se consideraron variables
categóricas donde para la edad se utilizó como punto de corte la mediana (92 años)
y para el tiempo preoperatorio las 72 horas desde el ingreso. Encontramos que el único
factor protector de mortalidad es pertenecer al SSPr (p = 0,010).
Tabla 2
Análisis Multivariable con Regresión Logística
|
Variable
|
Coeficiente
|
Intervalo de Confianza
|
P > t
|
|
Pertenecer al SSPr
|
–0,378
|
–0,664–0,093
|
0,010*
|
|
Género Femenino
|
–0,181
|
–0,408–0,044
|
0,114
|
|
Tiempo preoperatorio menor a 72horas
|
–0,120
|
–0,143–0,383
|
0,368
|
|
Edad menor de 92 años
|
–0,068
|
–0,227–0,090
|
0,396
|
|
Tipo de fractura extracapsular
|
–0,027
|
–0,197–0,843
|
0,753
|
*Valor p < 0,05.
Discusión
La fractura de cadera es una patología frecuente y se considera una de las causas
más importante de morbi-mortalidad en el adulto mayor. El envejecimiento de la población
nos obliga a enfrentarnos a un creciente número de pacientes nonagenarios con fractura
de cadera que deben ser sometidos a cirugía y se convierte en un desafío para el cirujano.
En el presente estudio se describen pacientes mayores de 90 años que fueron sometidos
a cirugía por fractura de cadera afiliados a dos sistemas previsionales de salud en
nuestro país SSPu y SSPr. El promedio de edad de los pacientes evaluados fue de 93,2
años y se encontró una predominancia significativa de pacientes de género femenino,
lo cual se condice con lo publicado en la literatura internacional.[7]
[13]
[14]
Al clasificar las fracturas en intracapsulares y extracapsulares, encontramos una
diferencia significativa entre ambos centros, siendo más frecuente la fractura intracapsular
(75%) en los pacientes operados en el SSPr mientras que la fractura extracapsular
fue más prevalente en pacientes del SSPu (65,9%). Los estudios publicados con respecto
a ese tema son controversiales encontrándose estudios donde predominan las fracturas
extracapsulares y otros donde son superadas por las fracturas intracapsulares. Por
ejemplo, Gjertsen y col., describe mayor prevalencia de fracturas intracapsulares
en la población de Noruega.[15] Sin embargo, en la mayoría de los casos, se describe una distribución similar sin
diferencias estadísticas.[13]
[16]
Con respecto a la subclasificación y tipos de implantes utilizados en los distintos
sistemas de salud, se muestran los resultados obtenidos, pero no se pudo realizar
un análisis estadístico que permitiese realizar conclusiones puesto que la cantidad
de pacientes en cada subgrupo es muy pequeña y eso conlleva a un error estadístico.
El tiempo preoperatorio promedio general fue de 6,7 días (DS 7,6) siendo ese significativamente
mayor en los pacientes pertenecientes al SSPu destacando que solo el 12,9% de los
pacientes del SSPu son operados antes de las 72 horas a diferencia del 95,5% de los
pacientes del SSPr. Se utilizó ese punto de corte ya que es el valor utilizado en
la literatura para describir cirugía precoz y al cual se le adjudica una menor mortalidad.[17]
La mortalidad general al año encontrada en nuestro estudio es de 30,2%, comparable
con lo encontrado en la literatura internacional donde existe gran dispersión de resultados
encontrando estudios como el de Lin y col.,[18] que encuentra una mortalidad al año de 17,3% mientras que de Leur[18] y col., de 36% en pacientes nonagenarios. Ese dato es de gran relevancia nacional
puesto que no existen publicaciones previas sobre la mortalidad al año en pacientes
añosos operados por fractura de cadera en nuestro país.
Nuestro estudio no consideró variables de comorbilidad de los pacientes para el análisis
de mortalidad. Eso es una limitación importante para poder identificar factores asociados
a mal pronóstico, puesto que en la literatura internacional hay consenso de que esos
factores y sobre todo la clasificación de la academia americana de anestesia (ASA),
son factores asociados a mortalidad con significancia estadística.[13]
[19]
[20]
[21]
[22]
[23] Más aun considerando que sobre el 60% de los pacientes con fractura de cadera tienen
comorbilidades asociadas.[22]
Se encontró una asociación estadística entre el menor tiempo preoperatorio y la menor
mortalidad al año en el análisis univariable. Ese resultado es similar al encontrado
en la literatura donde Simunovic y col.,[17] en su revisión sistemática y metaanálisis, encuentran una menor mortalidad en pacientes
operados antes de las 24–72hrs. Sin embargo, ese factor puede estar influenciado por
la presencia de comorbilidades que pudiesen tener un papel en el retraso de la cirugía,
por lo que se hace necesario realizar estudios que incluyan esta variable para poder
discriminar entre factores confundentes.
No encontramos asociación en el análisis univariable de la mortalidad con las variables
de género, edad ni tipo de fractura, encontrándose resultados similares en la literatura
internacional.[24]
Al realizar el estudio multivariable encontramos que el único factor protector de
mortalidad al año es pertenecer al sistema de salud privado, sin asociarse el tiempo
preoperatorio como encontramos en el estudio univariado. Eso puede explicarse debido
a que, al utilizar el tiempo preoperatorio como variable categórica, la cantidad de
pacientes encontrados en el grupo del SSPr que fueron operados después de las 72hrs
fue muy pequeño, lo que no permite sacar conclusiones. Cabe destacar que el pertenecer
a uno u otro sistema de salud, involucra múltiples factores asociados que pueden influir
en la mortalidad de manera independiente pero que no fueron evaluados en este trabajo.
Este estudio corresponde a un estudio epidemiológico retrospectivo observacional por
lo que cuenta con las limitaciones propias del diseño. No realizamos estudios de comorbilidades,
como fue mencionado previamente, siendo esta nuestra mayor limitación para poder realizar
conclusiones mayores. Sería interesante realizar estudios prospectivos y evaluar diferentes
factores asociados a mortalidad que no fueron incluidos en el presente trabajo.
Conclusión
La mortalidad al año encontrada en el presente estudio es de 30,2% siendo significativamente
mayor en pacientes pertenecientes al sistema público de salud. Encontramos asociación
estadística entre el mayor tiempo preoperatorio y el aumento de la mortalidad al año.
Es necesario estudiar el efecto en la mortalidad de otros factores que no fueron evaluados
en el presente trabajo como es la presencia de comorbilidad. Este estudio aporta a
la contingencia nacional en describir cómo se comporta nuestra población nonagenaria
operada por fractura de cadera tanto en el ámbito privado como en el público.
