Palabras Clave
tuberculosis testicular - tuberculosis urogenital - epididimitis - tuberculosis miliar - tomografía computarizada multidetector - ultrasonogragia - radiografía torácica
Keywords
testicular tuberculosis - urogenital tuberculosis - epididymitis - miliary tuberculosis - multidetector computed tomography - ultrasonography - thoracic radiography
Introducción
La tuberculosis (TB) es un problema de salud a nivel mundial siendo la segunda causa de muerte de origen infeccioso.[1] La enfermedad es causada por el bacilo Mycobacterium Tuberculosis. Aproximadamente el 20% de los pacientes con tuberculosis desarrollaran formas extra pulmonares. La tuberculosis del árbol genitourinario se desarrolla en un 2% a 20% de los pacientes con enfermedad pulmonar y generalmente ocurre luego de una diseminación hematógena que se da durante la infección inicial.[2]
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Reporte de Caso
Se trata de un paciente de 23 años quien consultó por sensación de masa en el testículo izquierdo, inicialmente se manejó como una orqui-epididimitis infecciosa de origen bacteriano, se dio tratamiento antibiótico sin mejoría por lo cual el paciente re-consulta. Como antecedentes en la revisión por sistemas el paciente refiere 9 meses de tos, astenia, pérdida de peso y diaforesis nocturna. Como exámenes de laboratorio relevantes se encuentra una prueba de VIH negativa. Se ordena una ecografía testicular ([Figs. 1] y [2]) evidenciando aumento en el tamaño del testículo izquierdo asociado a engrosamiento del epidídimo y aumento de la vascularización testicular a la evaluación con Doppler color. Al examen físico el testículo izquierdo se encontraba significativamente aumentado de tamaño, sin eritema y poco dolor a la palpación. Debido a los hallazgos respiratorios del paciente, se ordena una radiografía de tórax donde se evidencian opacidades micronodulares en ambos campos pulmonares ([Fig. 3]). Por el cuadro clínico, los hallazgos al examen físico, radiografía de tórax y la pobre respuesta al tratamiento antibiótico se enfoca como una neoplasia testicular. Se ordena tomografía toraco-abdominal como estudio de extensión y para mejor caracterización de los hallazgos pulmonares previo a la orquidectomía. En la tomografía contrastada de tórax se evidencia un patrón micro nodular de distribución aleatoria en ambos campos pulmonares ([Fig. 4]). A nivel abdominal hay aumento en el tamaño de ambas vesículas seminales y una masa en el testículo izquierdo de densidad heterogénea ([Fig. 5]).
Fig. 1. Corte transversal de ambos testículos evidenciado la marcada asimetría en el tamaño y ecogenicidad testicular. El testículo derecho es de tamaño y ecogenicidad normal, el izquierdo se encuentra aumentado de tamaño con disminución difusa en la ecogenicidad.
Fig. 2. Corte longitudinal (A) y transversal (B) del testículo izquierdo. Nótese la hipoecogenicidad, aumento de tamaño y aumento en la vascularización a la evaluación Doppler. Engrosamiento de la túnica albugínea sin disrupción de esta. Marcado aumento en el tamaño del epidídimo izquierdo en el corte transversal.
Fig. 3. Radiografía frontal de tórax. Opacidades micronodulares difusas en ambos campos pulmonares.
Fig. 4. Micro nódulos de distribución aleatoria en ambos campos pulmonares. Engrosamiento de paredes bronquiales.
Fig. 5. Tomografía contrastada de abdomen. Aumento en el tamaño de las vesículas seminales. Masa testicular izquierda de densidad heterogénea y aumento en el tamaño del epidídimo.
En la evaluación macroscópica del estudio histológico del testículo izquierdo se encuentra una masa irregular con focos de necrosis caseificante central ([Fig. 6]
).
Fig. 6. Microscopía electrónica, tinción Hematoxilina-eosina, múltiples granulomas confluentes con necrosis caseificante central, agregados de células epiteloides con borde periférico de linfocitos. Destrucción de los túbulos seminíferos y el intersticio por inflamación granulomatosa.
Discusión
En 1883 Robert Koch identificó por primer vez en orina y esputo un bacilo acido-alcohol resistente llamado Mycobacterium Tuberculosis. La tuberculosis genitourinaria (TGU), comprometiendo los riñones, próstata y testículos fue descrita por G.L. Bayle en 1810 y en 1839, Rayer describió la tuberculosis miliar en conjunto con tuberculosis del árbol genitourinario.[4]
La TGU usualmente ocurre por reactivación de una infección latente por el complejo M. Tuberculosis y se da en un 30% a un 40% de todos los casos de infección extrapulmonar. En los hombres, el sitio más frecuentemente comprometido, es el epidídimo seguido de la próstata. El compromiso testicular es raro y usualmente ocurre por extensión directa del epidídimo, generando orquitis y edema que muchas veces hacen pensar en neoplasia testicular. La tuberculosis testicular se asocia a enfermedad pulmonar en aproximadamente 34% de los pacientes.[4]
En la revisión de 8,961 casos publicados en la literatura mundial realizada por Figueiredo y col., los epidídimos se encontraron comprometidos en un 10% a 55% de los pacientes con TGU y los cambios escrotales fueron el signo principal al examen físico. La tuberculosis del epidídimo fue bilateral en el 34% de los casos presentándose como un nódulo o induración escrotal en todos los pacientes, fistula escrotal en la mitad de los pacientes e hidrocele solo en 5% de los casos.[5] El compromiso de las vesículas seminales en nuestro paciente es altamente sugestivo de infección tuberculosa, sin embargo, ella no fue documentada.
La epidemia de VIH-SIDA, causó un alza en los niveles de tuberculosis (TB) a nivel mundial. La infección por VIH fácilmente reactiva focos latentes, favorece la progresión rápida de una infección adquirida y hace posible una reinfección exógena.[6] Aproximadamente entre el 25% al 50% de pacientes infectados con VIH tiene TB activa. La inmunosupresión inducida por el VIH aumenta el riesgo de bacilemia y manifestaciones extra pulmonares de la enfermedad.[7]
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En la serie publicada por Nzerue y col., se describieron los hallazgos clínicos y resultados de pacientes con TBGU e infección por VIH y los que no tenían VIH. El 66,7% de los pacientes con TGU presentaba confección con VIH. Los síntomas de la infección tuberculosa genitourinaria, se presentaron a una edad más temprana (en promedio 39 años), en los pacientes con VIH. No hubo diferencias significativas en la presentación clínica de la tuberculosis genito-urinaria ni en la mortalidad intra-hospitalaria en los pacientes con VIH y sin VIH.[9]
En el estudio publicado por Crump y Reller de 52 pacientes con tuberculosis miliar, 46% estaban infectados con VIH, 21% recibían terapia inmunosupresora con esteroides o quimioterapia y 12% presentaban dependencia al alcohol. De ellos, el 12% tenían Diabetes Mellitus, 8% desordenes hematológicos y 4% enfermedad del tejido conectivo. Solamente un 17% de los pacientes con tuberculosis diseminada no presentaban un trastorno inmune. Los casos de tuberculosis miliar asociado tuberculosis genitourinaria en pacientes inmuno competentes son muy escasos, sin encontrar casos similares publicados con esa asociación.[10]
Aproximadamente un 10% de pacientes con TB pulmonar presentaban urocultivos positivos para el bacilo y de ellos el 66,7% eran asintomáticos y el 58% tenían un examen de orina normal, por lo cual el índice de sospecha de compromiso genitourinario en paciente con TB pulmonar debe ser alto.[11]
