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DOI: 10.1055/s-0038-1657774
Espectro de hallazgos por TC multidetector en el trauma esplénico y hepático
Multidetector CT Findings in Splenic and Liver TraumaAddress for correspondence
Publication History
14 December 2017
29 April 2018
Publication Date:
08 June 2018 (online)
Resumen
El trauma abdominal cerrado puede ser causa de lesiones en varios órganos sólidos, siendo el bazo y el hígado más frecuentemente afectados en ese tipo de situaciones. La tomografía computada multicorte (TCMC), es el método de imágenes de elección en la evaluación de pacientes que sufrieron un trauma cerrado abdominal gracias a que aporta un rápido y preciso diagnóstico y permite un eficaz tratamiento. El objetivo de este trabajo, es describir el espectro de las lesiones esplénicas y hepáticas encontradas en el trauma abdominal cerrado.
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Abstract
Blunt Abdominal Trauma can cause lesions in several abdominal solid organs. The spleen and liver are most frequently injured in such situations. Multi Slice Computed Tomography (MSCT) is the method of choice in the evaluation of patients who suffered a closed abdominal trauma to provide a quick and accurate diagnosis and allow faster and more effective treatment. This pictorial essay aims to describe the most frequent spleen and liver injuries in blunt abdominal trauma.
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Palabras Clave
trauma abdominal - tomografía computada - lesión esplénica hepática - ruptura esplénicaIntroducción
El trauma es la principal causa de muerte en hombres y mujeres de menos de 45 años en Estados Unidos y en nuestro país, siendo la cuarta causa en todas las edades. Los accidentes de motocicleta - automóvil, caída de alturas y accidentes deportivos son los motivos primarios.[1] [2]
En el trauma abdominal cerrado, el bazo es el órgano más frecuentemente afectado, encontrándose lesión entre un 40% a un 45% de los casos. El hígado es el segundo con un 18% aproximadamente.[3] [4] El trauma hepático aislado es raro, acompañándose de lesiones en otros órganos en un 77% a un 90%.[5] En el trauma esplénico, los hallazgos en el examen semiológico y de laboratorio iniciales suelen ser inespecíficos,[6] mientras que en el hepático la elevación del nivel de las transaminasas en sangre es 100% sensible y 92,3% específico.[7] Sin embargo, en ambos casos, el método de elección para su evaluación y descarte de lesión ante un traumatismo abdominal continúa siendo la TCMC, por su velocidad, accesibilidad y eficacia diagnóstica.[8] Además, puede ayudar a detectar lesiones asociadas como, por ejemplo, daño en la pared abdominal, retro peritoneo y exclusión de lesiones en órganos netamente quirúrgicos como intestino y páncreas.[9] [10]
A pesar de que la decisión de una conducta quirúrgica está basada en un criterio clínico, la TCMC ha influenciado la tendencia actual en el manejo de las lesiones esplénicas y hepáticas dando confianza a los cirujanos en adoptar una conducta no quirúrgica inicial en relación a los hallazgos, lo cual ha disminuido el número de laparotomías innecesarias.[11] [12] [13] El objetivo de este trabajo, es describir el espectro de las lesiones esplénicas y hepáticas encontradas en el trauma abdominal cerrado.
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Discusión
El trauma es una de las principales causas de morbi - mortalidad y está en 4to lugar en EEUU, luego de enfermedades cardiovasculares, cáncer y enfermedades respiratorias. Tanto el bazo como el hígado son los dos órganos más afectados, seguido de las lesiones genitourinarias.[14] En el trauma cerrado abdominal con afectación esplénica, los datos de laboratorio suelen ser inespecíficos pudiendo encontrarse sólo disminución del hematocrito.[6] Por el contrario, en el traumatismo hepático, se puede encontrar alteración principalmente del hepatograma. La elevación del nivel de las transaminasas en sangre es 100% sensible y 92,3% específico.[7]
La ecografía en protocolo Focused abdominal sonography in trauma (FAST), suele ser el primer método utilizado en el abdomen agudo en general, útil en la detección de líquido, principalmente la presencia o no de hemoperitoneo con una sensibilidad del 90 al 93%. En pacientes clínicamente estables se debe realizar una TCMC cuando el Eco FAST es negativo para hemoperitoneo, ya que existe lesión intraabdominal en un estimado 29% de los casos y haber cambio de conducta terapéutica, debido a los hallazgos en TCMC, en un 16%.[15]
La TCMC continúa siendo el método de referencia en el trauma abdominal cerrado en pacientes hemodinámicamente estables.[16] [17] Con un protocolo de cuatro fases, posee una sensibilidad del 95%, una especificidad del 100%, un valor predictivo positivo del 100% y un valor predictivo negativo del 78%, según algunas series, en el diagnóstico de las diferentes lesiones de órganos sólidos.[3] A su vez, es posible clasificar en grados las diferentes lesiones (sistemas de gradación de lesiones esplénicas y hepáticas basadas en TCMC desarrollado por The American Association for the Surgery of Trauma), dar una aceptable estimación de volumen de hemoperitoneo y detectar la presencia y localización de la hemorragia arterial activa, pseudoaneurismas y fístulas arterio-venosas.
Las limitaciones diagnósticas se basan en la baja sensibilidad en la detección de lesiones pancreáticas, vesicales, del mesenterio y hemorragia venosa, en sus estadios tempranos.[18] [19] A continuación, se mencionan los principales hallazgos patológicos mediante TCMC:
A) Laceración: Es un área de hipoperfusión del parénquima visualizada como una hipodensidad lineal o irregular que no realza tras la administración de contraste IV. El parénquima esplénico y hepático normal realza intensamente, lo cual permite diferenciar esas áreas con relativa facilidad.
En el bazo no deben ser confundidas con lobulaciones las cuales son variantes anatómicas normales. Cuando la lesión atraviesa la cápsula o el hilio se le suele denominar “fractura” esplénica ([Figs. 1] y [2]). En el hígado, las laceraciones que se extienden por la fisura transversa hepática están comúnmente asociadas a la lesión de los conductos biliares, los cuales pueden producir bilomas ([Figs. 2] y [3]).
B) Hematoma intraparenquimatoso: Es una colección de sangre dentro del parénquima, visualizada como área bien delimitada, hipodensa en estadios tempranos (sangre no coagulada) y espontáneamente hiperdensa (sangre coagulada) en la fase sin contraste IV. Sin realce tras la administración de contraste IV ([Figs. 4] y [5]).
C) Hematoma subcapsular: Colección de sangre que produce una impronta sobre el parénquima subyacente de forma lenticular, con cápsula esplénica y hepática intacta de comportamiento tomográfico similar al hematoma intraparenquimatoso ([Figs. 6] ys [7]).
D) Hemorragia activa: La extravasación activa suele verse como un área lineal o irregular de contraste en el parénquima esplénico, espacio subcapsular o intraperitoneal. Para diferenciarlo de un pseudoaneurisma se utiliza la fase tardía esperando la falta de lavado del contraste administrado en ese último. Se visualiza en la fase con contraste como un material isodenso a las arterias contrastadas. Puede verse dentro de las laceraciones material hiperdenso en la fase sin contraste ([Figs. 8] y [9]).
E) Pseudoaneurismas: son definidos como un hematoma encapsulado comunicado con la luz de un vaso lesionado sin la totalidad de las capas, de baja prevalencia. Pueden visualizarse como un engrosamiento o nódulo espontáneamente hiperdenso con realce tras la administración de contraste IV en fase arterial, portal y tardía. En ocasiones, es posible seguir su origen en un vaso adyacente. Para diferenciarlo de una hemorragia activa, se visualiza en la fase tardía por la falta de lavado del contraste. Los pseudoaneurismas suelen ser embolizados para evitar su ruptura y sangrado posterior[19] ([Figs. 10] y [11]).
F) Hemoperitoneo: El sangrado comienza cercano a la lesión parenquimatosa y sigue su camino anatómico. En las lesiones esplénicas, la sangre extravasada fluye en dirección caudal desde el espacio periesplénico a lo largo del espacio parietocólico izquierdo hacia la pelvis. La hemorragia desde el hígado fluye en dirección caudal desde el espacio perihepático y la fosa hepatorrenal a través del espacio parietocólico derecho hacia el espacio rectovesical en el hombre y recto uterino en la mujer. En ocasiones, un gran volumen sanguíneo puede acumularse en la pelvis sin que hubiera una colección sanguínea alrededor del órgano fuente.[20] El análisis de la atenuación en Unidades de Hounsfield (UH), es una herramienta útil para evidenciar sangrado reciente y cercano a la fuente (45–70 UH)[1] ([Fig. 12]).
Las complicaciones tardías en las lesiones esplénicas y hepáticas no son comunes y ocurren dentro de las 48 horas posteriores al trauma e incluyen: pseudoquistes ([Fig. 13]), abscesos, pseudoaneurismas, ruptura con hemorragia tardía, hemobilia (extravasación sanguínea visualizada como material hiperdenso dentro de la vía biliar), bilomas (colección de bilis dentro del parénquima hepático visualizado como una hipodensidad homogénea de contornos bien definidos).
El hemoperitoneo usualmente se resuelve en una semana, el hematoma subcapsular entre 6 y 7 semanas. Las laceraciones en 3 semanas. Hematomas intraparenquimatosos y bilomas pueden persistir por años.[21] [22] Los cambios normales en la cicatrización de las lesiones no deben ser confundidos con complicaciones. La realización de tomografías de control seriadas no está indicada de forma sistemática.[23]
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Conclusión
La TCMC ha demostrado ser, gracias a su elevada resolución temporo-espacial y su consecuente calidad de imágenes, una herramienta indispensable para la identificación de los variados patrones de lesión de órganos sólidos abdominales y lesiones asociadas que pueden requerir tratamiento urgente, demostrando utilidad también en el seguimiento, monitoreo y detección de complicaciones tardías.
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Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Confidencialidad de los datos
Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes, y que todos los pacientes incluidos en el estudio, han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito.
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