Palabras Clave
absceso prostático - tratamiento - resección transuretral de próstata
Keywords
prostate abscess - treatment - transurethral resection of prostate
Introducción
El absceso prostático es una entidad poco prevalente que se presenta entre la quinta
y sexta década de la vida como consecuencia de la infección prostática. La incidencia
es 0,5% de todas las enfermedades prostaticas.[1] La mayoría ocurre en pacientes con factores predisponentes como el uso de sonda
uretral a permanencia, retención crónica de orina, prostatitis crónica o inmunodeficiencias.[2] Se ha reportado la presencia de absceso prostático secundario a biopsia transrectal
de próstata la cual tiene incidencia muy baja. Es una patología seria en la que el
retraso en su diagnóstico puede producir sepsis secundaria, ruptura del absceso y
drenaje a la fosa isquiorectal, choque séptico y muerte.[3]
Los signos y síntomas del absceso prostático incluyen: retención urinaria aguda, fiebre,
disuria, frecuencia, dolor perineal, hematuria, secreción uretral o dolor lumbar,
y los hallazgos clásicos al examen físico rectal son: sensibilidad y masa renitente.
La prueba de oro para el diagnóstico de esa enfermedad es la ultrasonografía transrectal
de próstata, son útiles para evaluar extensión prostática y otros posibles focos la
tomografía y la resonancia magnética. Los más comunes agentes etiológicos son la Escherichia coli y Staphylococcus aureus,[2]
[3] se han reportado casos de infecciones fúngicas por cándida sp y en el pasado, durante
la era preantibiótica, se tenía como uno de los agentes etiológicos principales Neisseria
gonorrhoeae.
Se ha identificado una variante poco frecuente de la enfermedad conocida como absceso
prostático enfisematoso, descrita por primera vez por Mariani y colaboradores en 1983,
la cual se define y diagnostica con estudios imagenológicos. Las infecciones urinarias
formadoras de gas son altamente mortales, con tasas de letalidad entre el 70% y el
90%, que para el caso específico del absceso prostático enfisematoso llega hasta un
25%.[4]
El tratamiento consiste en administrar antibióticos en altas dosis y el drenaje del
absceso, el cual puede ser punción perineal, resección transuretral o aspiración con
aguja guiada por ecografía transrectal. Algunas series de casos y estudios comparativos
reportan su experiencia con una u otra técnica mostrando sus riesgos y beneficios,
siendo en general la mejor opción, la resección transuretral, mostrando una disminución
en las tasas de recurrencia, días de estancia hospitalaria y mortalidad.[5]
[6]
Materiales y Métodos
Se realizó un estudio retrospectivo durante los años 2015 a 2016, recolectando la
experiencia en el manejo de abscesos prostáticos mediante la técnica de resección
transuretral de próstata (RTU) por el servicio de urología de 2 hospitales de III
nivel en la ciudad de Bogotá, los procedimientos fueron realizados mediante la misma
técnica de resección transuretral clásica de Mauermeyer, con un resectoscópio calibre
26 Fr, irrigando con Glicina 1,5%, corriente monopolar entre 60 y 80 W tanto para
corte como para coagulación. Posteriormente, todos los pacientes se mantuvieron con
irrigación de 12 a 36 horas y sonda uretral de calibre 22 Fr de 3 vías por 1 semana.
El diagnostico de absceso prostático se confirmó en todos los casos mediante tomografía
de abdomen contrastado ([Figs. 1] y [2]).
Fig. 1 Absceso prostático visualizado en corte axial.
Fig. 2 TAC de abdomen corte coronal.
Resultados
Se evaluaron los casos de 6 hombres entre los años 2015 y 2017 en dos hospitales de
III y IV nivel en la ciudad de Bogotá, quienes se interconsultaron al servicio de
urología con el diagnóstico de absceso prostático visualizado en TAC de abdomen contrastado
o ecografía de vías urinarias, con un promedio de edad de 57 años (40–78 años), a
quienes se les realizó drenaje del absceso mediante la técnica de resección transuretral
de próstata, con el objeto de llevar a cabo un destechamiento y drenaje de la colección
como se describe en materiales y métodos.
Se encontró un promedio de días de estancia hospitalaria de 28,5 días (8–73 días)
y un promedio de hospitalización de 11,4 días (3–34). Posterior a la cirugía, se aisló
germen en hemocultivos y urocultivo en el 83% (⅚ pacientes) de los casos, con el objetivo
de dirigir la terapia antibiótica, la cual fue en su mayor parte, carbapenemicos dada
la naturaleza de la resistencia de las bacterias encontradas. No se encontró en ninguno
de los casos, infecciones por hongos ni otro tipo de microorganismos. Cabe resaltar,
que el diagnostico de absceso se realizó en su mayoría por descarte en pacientes con
foco séptico persistente no claro, en quienes se realizó TAC de abdomen y pelvis contrastado
en busca de focos ocultos.
El 50% de los pacientes eran usuarios de sonda a permanencia por patología obstructiva
prostática ya sea maligna o benigna, en todos los casos, se observa que los pacientes
cursan con patologías de base que comprometen su estado nutricional e inmunológico
lo que los hace susceptibles de infecciones en sitios no comunes. Se logró una tasa
de curación del 100% con esa técnica de drenaje, sin ninguna complicación Intra o
post operatoria.
Discusión
En el estudio de Jang y col., se evalúan 52 pacientes en un periodo de 10 años, diagnosticados
con tomografía de abdomen con un promedio de edad de 61 años. Once pacientes fueron
manejados de manera conservadora, 23 con RTU de próstata y 18 con drenaje con aguja
guiado por ecografía trans-rectal. Cuatro pacientes de los manejados con drenaje con
aguja, presentaron recurrencia y 2 pacientes manejados de manera conservadora murieron.
En nuestro trabajo, se realizó una única técnica de drenaje de absceso, logrando una
tasa del 100% de éxito, sin recurrencias ni muertes. Tampoco se observaron complicaciones
secundarias al manejo realizado.
En general, fue un procedimiento bien tolerado que en algunos casos se realizó con
el paciente inestable hemodinámicamente, que fue interconsultado durante su estancia
en la unidad de cuidado intensivo, y luego de numerosos estudios y terapias fallidas,
se llevó a quirófano con todas las consideraciones necesarias, tanto por urología,
como por anestesiología y cuidado intensivo, logrando drenar de manera adecuada, el
absceso y consiguiendo una mejoría vertiginosa en su estado clínico que permitió rápidamente,
retirar los soportes vasoactivos y ventilatorios y prontamente el egreso de la unidad
de cuidado intensivo y posterior egreso hospitalario.
Si observamos la [Tabla 1], encontramos que tan solo un paciente tuvo un periodo prolongado de estancia hospitalaria
posterior a la cirugía. Es bueno aclarar, que dicho paciente cursaba con abscesos
en múltiples órganos los cuales debieron ser tratados hasta lograr el control de todos
los focos, por lo que se mantuvo hospitalizado a pesar de la resolución de su patología
prostática posterior al adecuado drenaje.
Tabla 1
Características generales
|
Paciente
|
Edad
|
Comorbilidades
|
Días de hospitalización total
|
Días de hospitalización posterior a la cirugía
|
Organismo aislado
|
Manejo Antibiótico
|
|
1
|
61
|
Sonda uretral permanente, Gangrena de Fournier
|
10
|
6
|
E. Cli BEE
|
Piperacilina / tazobactam-Ertapenem
|
|
2
|
40
|
Diabetes Mellitus tipo 2, Esplenctomía Inmunodeficiencia en estudio
|
8
|
3
|
S. Hominis
|
Ertapenem
|
|
3
|
78
|
Sonda uretral permanente, cáncer de próstata
|
17
|
11
|
E. coli- k. Oxytoca KPC
|
Ampicilina / sulbactam-cefepime- Meropenem + polomixina
|
|
4
|
56
|
Cor-pulmonale, EPOC
|
73
|
34
|
S. aureus
|
daptomicina
|
|
5
|
46
|
Enfermedad Renal Crónica
|
45
|
11
|
No aislado
|
Ertapenem + Vancomicina
|
|
6
|
65
|
Hipertensión arterial, crecimiento prostático Benigno, Sonda a permanencia
|
18
|
3
|
k. Oxytoca KPC
|
Meropenem + cloistina
|
Todos los pacientes recibieron manejos antibióticos indicados por el servicio de infectología
con recomendaciones de acuerdo al antibiograma y siendo esquemas que iban desde los
10 hasta los 21 días en la mayoría de los casos. En 3 de los 6 casos, fueron completados
los esquemas mediante hospitalización domiciliaria y valorados en consulta postoperatoria
al término del manejo antimicrobiano, confirmado con la negatividad del urocultivo
y la resolución de la sintomatología. Solo se le realizó tomografía de abdomen y pelvis
de control a 2 de los pacientes, confirmando la resolución de la patología.
Conclusiones
En nuestra experiencia, la RTU de próstata como técnica de drenaje, es un método seguro
y eficaz en el manejo de los abscesos prostáticos, logrando un abordaje endoscópico
por la vía natural, sin tener contacto con la flora rectal, ni complicaciones derivadas
del abordaje endoscópico uretral, todo eso respaldado por la evidencia actual que
respalda nuestra iniciativa.
