Langzeitantikoagulation bei Patienten mit Leberzirrhose und Implantation eines transjugulären, intrahepatischen portosystemischen Shunts

Zusammenfassung

Die Patienten mit Leberzirrhose und den Komplikationen einer portalen Hypertension erhalten zunehmend einen transjugulären, intrahepatischen portosystemischen Stent Shunt (TIPSS). Studien haben den Wert dieser Behandlung zur Rezidivprophylaxe von Ösophagusvarizenblutungen und einem therapieresistenten Aszites belegt. Die Limitierung einer Implantation eines TIPSS besteht jedoch in der Ausbildung von Stent-Thrombosen oder -Stenosen. Azetylsalizylsäure ist nicht erfolgreich in der Prophylaxe der Stent-Thrombose. Phenprocoumon führt hingegen zu einer signifikanten Offenheitsrate. Orale Antikoagulanzien sind jedoch bei Patienten mit Leberzirrhose aufgrund der Nebenwirkungen nur limitiert einsetzbar. Alternative Antikoagulanzien sind Heparine, niedermolekulare Heparine oder Hirudin. Wegen der häufigen subkutanen Injektionen und der Möglichkeit der Ausbildung einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie ist Heparin und wegen fehlender klinischer Erfahrung Hirudin in seiner Anwendbarkeit ebenfalls begrenzt, so daß niedermolekulare Heparine bei diesen Patienten eine Möglichkeit zur Prophylaxe des thrombotischen Stent-Verschlusses darstellen. In eigenen Untersuchungen wurden 30 Patienten eingeschlossen, von denen 15 eine Antikoagulation mit niedermolekularem Heparin über im Mittel 18 Monate, während die der Kontrollgruppe keine Antikoagulation erhielten. Niedermolekulares Heparin reduzierte den Stent-Verschluß über im Mittel 18 Monate von 25% (Kontrollgruppe) auf 0% in der Therapiegruppe (p=0,05). In weiteren Untersuchungen muß die Validität dieser Befunde sowie die differentialtherapeutische Dosierung von niedermolekularem Heparin bei Patienten mit TIPSS festgelegt werden.

Summary

Patients with liver cirrhosis and complications of portal hypertension are increasingly treated with transjugular intrahepatic portosystemic stent shunts (TIPSS). The benefit of this treatment has been shown on recurrent acute variceal bleeding and on the improvement of ascites refractory to medical treatment. The major drawbacks of TIPSS are thrombotic occlusions, which cannot be effectively prevented with acetylsalicylic acid but with phenprocoumon. Oral anticoagulants have limitations in patients with liver cirrhosis. Alternative anticoagulants for prophylaxis of stent thrombosis are heparin, low-molecular-weight heparins, and hirudin. Heparins have the disadvantage of repeated daily subcutaneous injections and the incidence of heparin-induced thrombocytopenia; no experiences are reported with hirudin in liver cirrhosis. Therefore, low-molecular-weight heparins may be an alternative anticoagulant regimen in these patients. We have performed a clinical study in TIPSS patients, who received once daily subcutaneous low-molecular weight heparin (n = 15) or no prophylaxis (n = 15). The incidence of thrombotic TIPSS occlusion was 25% in the control group and 0% in the treatment group over 18 months. Further studies are required to identify the optimal dosage and treatment period for low-molecular-weight heparins in TIPSS patients.

Schlüsselwörter

TIPSS - Leberzirrhose - Azetylsalizylsäure - orale Antikoagulanzien - niedermolekulares Heparin

Keywords

TIPSS - liver cirrhosis - acetylsalicylic acid - oral anticoagulants - low-molecular-weight heparin

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