Palabras Clave
lesión condral - células mesenquimáticas - médula ósea - parche colágeno - osteocondral
- microfractura - transplante osteocondral autólogo - osteocondritis
Keywords
osteochondral lesions - mesenchymal stem cells - bone marrow - collagen patch - osteochondral
- micro fracture - autologous osteochondral transplant - osteochondritis
Introducción
El manejo de las lesiones osteocondrales, sigue siendo unos de los mayores desafíos
en la práctica de cualquier traumatólogo. Eso se debe a que el cartílago es un tejido
altamente especializado y con propiedades biomecánicas muy particulares, lo que sumado
a su escaso poder de reparación, se traduce en dolor y un pobre desempeño en las actividades
del paciente si esas lesiones no son tratadas adecuadamente.[1 ]
Las estrategias clásicas para intentar reparar lesiones focales de cartílago, dependiendo
del tamaño y profundidad de la lesión y de si existe o no compromiso del hueso subcondral,
incluyen: debridamiento; estimulación de la médula ósea (microfracturas); técnicas
basadas en células, solas (ACI) o con uso de diferentes matrices (MACI), y el uso
de injertos osteocondrales autólogos o alogénicos para los de mayor tamaño.[2]
[3] La selección de cada una de esas técnicas, dependerá de características propias
del paciente tales como la edad, el tipo de actividad física y de manera muy importante,
de las características propias de la lesión (geometría, tamaño, ubicación) y de la
articulación (alineamiento, estabilidad, indemnidad meniscal).[4] Pero la gran interrogante es qué técnica usar en las lesiones mayores a 4 cm2, y mayores de 1cm de profundidad. A lo anterior, agregamos la inquietud de intentar
solucionar todo en un mismo acto quirúrgico, disminuyendo la morbilidad y los costos
para el paciente.
A continuación presentamos una opción de tratamiento ya descrita previamente, que
se considera biológica y que incluye el uso de concentrado de médula ósea, lo que
aportaría células troncales mesenquimáticas además de factores de crecimiento; éstos,
protegidos por una matriz colágena impermeable a las células, maximizando el contacto
entre ellas, y generando un ambiente “condrogénico,” que estimularía la diferenciación
celular.[5]
[6]
Reporte del Caso
Esquiador de sexo masculino de 18 años, sin alteración de alineación de extremidades
inferiores ni inestabilidad articular; y sin comorbilidad. Consulta por primera vez
en 2007 por cuadro clínico e imagenológico compatible con una osteocondritis disecante
del cóndilo femoral medial, inestable; en ese momento se le aconsejó tratamiento quirúrgico
el cuál rechazó. En 2013 consulta nuevamente por presentar reagudización de sus síntomas
sin mediar trauma directo, presentando al examen derrame y bloqueo articular.
Estudio de imágenes; La teleradiografía de extremidades inferiores no evidenció mal
alineamientos; la radiografía simple y resonancia magnética ([Fig. 1]) de la rodilla derecha demostraron una gran lesión osteocondral compatible con una
osteocondritis disecante grado V del cóndilo femoral medial, inestable, contenida
y en zona de carga. Se observan dos fragmentos; uno libre y otro en el lecho del defecto.
El área comprometida era de 6 cm2 y de 14 mm de profundidad. No presentaba lesión de los ligamentos cruzados, meniscos,
compartimientos femorotibial y femoropatelar.
Fig.1 Resonancia Magnetica que muestra en diferentes cortes la lesión osteocondral de gran
tamaño, y con importante reacción ósea adyacente.
En el contexto de un paciente joven, deportista competitivo, con una lesión osteocondral
de gran tamaño se optó por una opción que permitiera preservar el resto de la superficie
articular del cóndilo medial. Se planificó la cirugía pensando en aportar sustento
al lecho del defecto para recuperar altura con un autoinjerto de hueso esponjoso de
cresta iliaca, aportar concentrado de médula ósea de cresta iliaca del paciente, obtenida
mediante punción y sistema de centrifugado, a modo de aporte biológico, y utilizando
un parche de matriz colágeno I/III (Chondro-Gide® Geistlich Pharma AG)
En un primer tiempo, se obtuvo un autoinjerto de hueso esponjoso de cresta iliaca,
3cm por detrás de la espina iliaca anterosuperior, y se extrajo por punción de médula
ósea de la misma zona, para obtener un concentrado mediante centrifugación. La técnica
consiste en obtener 60 ml de médula ósea aspirada de cresta iliaca con un kit de punción
y aspiración, (Marrowstim® Biomet), el cual posteriormente se centrifuga a 3200rpm
durante 15 minutos, lo que incrementa la concentración de las células mononucleares
de la médula ósea de 4 a 6 veces el valor inicial (no se realizó conteo celular);
otros 5ml de sangre periférica se centrifugan durante 5 minutos a igual número de
revoluciones para obtención de trombina.
En un segundo tiempo del mismo acto quirúrgico, y luego de realizar una artroscopia
diagnóstica, se realizó una artrotomía parapatelar medial. Al acceder a la articulación
se identifican los fragmentos osteocondrales. Ellos se encontraban redondeados, de
aspecto antiguo y el cartílago impresionaba desvitalizado. Se resecaron sin dificultad.
Se cruentó el lecho de la lesión y se realizaron perforaciones. Se rellenó el lecho
con el autoinjerto de hueso esponjoso morcelizado e impactado y se cubrió con el parche
de colágeno suturado a los bordes de la lesión, mediante puntos transóseos separados.
Finalmente inyectamos el concentrado de médula ósea bajo ese parche, sellando con
Tissucol (sellador de fibrina – Baxter) ([Fig. 2]).
Fig. 2 (A) Lesión osteocondral. (B) aporte de autoinjerto de cresta iliaca. (C) Matriz colágena
cubriendo la zona de defecto. (D) Aporte de concentrado de médula ósea.
La rehabilitación del paciente consideró una férula ROM desde la salida de pabellón
solo a modo de protección, pues no se restringieron grados de flexión o extensión;
se indicó uso para deambular y dormir exclusivamente. Las actividades kinésicas comenzaron
en el post operatorio inmediato; 2 visitas kinesiológicas diarias, durante las 48hrs
de hospitalización, en las que se educó ejercicios isométricos y de rango articular;
se educó marcha con dos bastones, descarga completa de la extremidad operada, lo que
se mantuvo invariable hasta las 8 semanas de post operado. Pasado ese tiempo, se retiró
en forma definitiva la férula ROM y se permitió carga parcial de 10% a 20% del peso
corporal en forma progresiva hasta llegar a 40 Kg a las 12 semanas retirando 1 bastón.
El retiro definitivo de bastones se realizó aproximadamente a las 16 semanas. A partir
de ese período, se intensificó el trabajo de fortalecimiento y el reintegro deportivo,
hasta los 6 meses, momento en que se indicó el alta, basado en los hallazgos de evolución
clínicos y de resonancia magnética.
Tras 26 meses de seguimiento, las imágenes de RM postoperatorias ([Fig. 3]), muestran un adecuado relleno e integración del defecto, así como tejido reparativo
que a pesar de tener algunas irregularidades, presenta una morfología adecuada de
baja señal en todas las secuencias propias del fibrocartílago. Consideramos que dado
que se trata de fibrocartílago, en ese caso el uso de T2 mapping no sería un aporte. A 2 años de evolución el paciente ha retomado el esquí de forma
competitiva y realiza fútbol de forma recreacional, refiriendo dolor solo ocasional;
lo anterior se objetiva claramente en un aumento en Score de Lysholm; de 82 puntos
iniciales a 95 puntos.
Fig. 3 Imagen de control de 2 años posterior a la cirugía. Se evidencia irregularidad en
zona posterior, pero cubierto por tejido de intensidad similar al cartílago.
Discusión
Los objetivos del tratamiento de las lesiones osteocondrales incluyen la disminución
del dolor, mejorar las funciones de vida diaria y al menos retrasar la aparición de
un fenómeno degenerativo que motive la indicación de una artroplastia de rodilla.
Las técnicas actuales disponibles para tratar esas lesiones incluyen la micro/nano
fractura, el transplante osteocondral autólogo, la mosaicoplastía, la implantación
autóloga de condrocitos (ACI/MACI) y el uso de diferentes matrices .[3]
[7] Actualmente, las investigaciones en ciencias básicas han adicionado al arsenal terapéutico
el uso de células mesenquimáticas pluripotenciales, ingeniería de tejidos y la terapia
génica.[8]
Un desafío aún mayor significa el tratamiento de las lesiones osteocondrales de gran
tamaño, pues casi indefectiblemente, se traducen en un deterioro de la calidad de
vida de los pacientes por síntomas en sus actividades de vida diaria y más aún en
la eventual práctica deportiva. Para esos casos, existe la posibilidad de usar un
aloinjerto osteocondral de gran tamaño; que si bien ha reportado buenos y excelentes
resultados en el 70% de los pacientes a largo plazo,[9] presenta algunas limitantes técnicas, tales como la necesidad de usar aloinjertos
frescos, la posibilidad de transmisión de enfermedades, la integración del injerto,
el adecuado “match” entre el sitio donante y el receptor; y un alto costo económico.
Otra alternativa adecuada a considerar en nuestro caso, dice relación con el uso de
la implantación autóloga de condrocitos (ACI/MACI); sin embargo esta técnica obliga
a realizarla en 2 tiempos lo que también aumenta los costos; un primer tiempo artroscópico
para la obtención de condrocitos viables y un segundo tiempo abierto para la implantación
de dichas células luego de un par de semanas de expansión. Ese procedimiento además,
puede presentar complicaciones descritas como la falla, delaminación o la hipertrofia
del tejido perióstico (ACI de primera generación), esa última descrita para el 15–30%
de los casos, lo cual podría sumar un 3er evento quirúrgico.[10]
Si bien presentamos un solo caso, creemos posee la ventaja de ser realizada en un
mismo acto quirúrgico, además de combinar conceptos mecánicos (autoinjerto hueso esponjoso
– sustrato - y membrana colágena I/III – barrera estabilizadora) como biológicos (Células
Mesemquimaticas Pluripotenciales - MSC). A. Gobbi describió un tratamiento similar
en 15 pacientes con un promedio de edad de 48 años (32 a 58), reportando los mejores
resultados en lesiones de menor tamaño, y en aquellas lesiones únicas;[5] a diferencia de lo que nosotros presentamos, no se utilizó autoinjerto en esos 15
pacientes.
El parche colágeno I/III (Chondro-Gide® Geistlich Pharma AG) es elaborado a partir
de colágeno porcino, y es naturalmente reabsorbido por acción de colagenasas. Tiene
un rol fundamental en concentrar el aporte celular en la zona de lesión y aportar
la estabilidad necesaria para movilizar precozmente al paciente, además de permitir
un ambiente óptimo para la diferenciación celular. Es considerado un tratamiento de
segunda generación con estudios que reportan buenos resultados a 5 y 7 años en asociación
con microfracturas para defectos mayores de 2 cm2.[11]
[12] Comparado con el parche perióstico (primera generación), tiene menos tasas de complicaciones
(inferiores al 8%), fundamentalmente asociados a la cosecha e hipertrofia de ese último.[10] Otras matrices biológicas de los que se han descrito, destacan el Hialuronato (HA)
que contribuye a la migración celular y a la diferenciación celular, siendo una molécula
ideal para la ingeniería de tejidos. Marcacci ha descrito el uso de HA al cual aporta
condrocitos autólogos para generar una matriz tridimensional, eliminando la necesidad
de un parche (tercera generación).[13] Chitosan es un polisacárido lineal compuesto primordialmente de poliglucosamina,
que está cargado positivamente y es trombogénico. Dentro de sus propiedades destaca
ser biodegradable, biocompatible y de alta adhesividad. Se ha descrito que la adición
de b-glicerofosfato (GP) produce un gel de Chitosan termosensible, que es líquido
a temperatura ambiente, pero solidifica a temperatura corporal, transformándolo en
un excelente scaffold inyectable (BST-CarGel; BioSyntech, Laval, Quebec, Canadá) Hoemann informó que el
tratamiento con esta matriz (BST-CarGel) mejoró las características del tejido hialino
de reparación en comparación con los controles microfracturas.[14]
[15]
Dentro de los polímeros sintéticos biodegradables destacan el ácido poliláctico (PLA),
el ácido poliglicólico (PGA) y el Poliláctico-co–glicólico (PGLA), los que se caracterizan
por tener una hidrólisis aleatoria de sus cadenas Éster, pudiendo liberar subproductos
tóxicos para el ambiente condral circundante.
Se ha demostrado que el uso de MSC, tiene buena adherencia a matrices colágenas, especialmente
las obtenidas de médula ósea por sobre las obtenidas de tejido graso, además de ser
más fácil y rápida su obtención. Respecto si debemos expandir o no nuestro concentrado
de MSC, además de considerar las implicancias técnicas y económicas entre realizarlo
o no, se ha descrito en la literatura que el proceso de expansión podría ocasionar
pérdida del fenotipo condrogénico, hay riesgo de contaminación de la muestra y perdida
de propiedades paracrinas de las MSC obtenidas de médula ósea sobre otras líneas celulares.
Además de lo anterior, no hay diferencias significativas en el potencial condrogénico
u osteogénico en ambos grupos[16]
[17]
Conclusión
Presentamos un caso de lesión osteocondral tratado con una técnica simple, fácilmente
reproducible y realizada en un solo acto quirúrgico; lo que sumado a los muy buenos
resultados clínicos del paciente, la transforman además en un procedimiento altamente
costo efectivo. Se requieren más estudios con mayor número de casos y seguimiento
prospectivo para recomendar con evidencia adecuada la realización de esta técnica.
