Commentaire du travail de Jung DH et al., pp. 1119

Da Hyun Jung, Young Hoon Youn, Jie-Hyun Kim, Hyojin Park. Factors influencing development of pain after gastric endoscopic submucosal dissection: a randomized controlled trial.

Commentaires:

La dissection sous-muqueuse (DSM) est devenue une technique courante de résection endoscopique. Les complications principalement rapportées sont l’hémorragie et la perforation. Qu’en est-il de la douleur? Ce symptôme, pourtant fréquent après DSM, n’a été que peu étudié. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’incidence de la douleur après DSM, d’en comprendre les mécanismes et d’identifier des facteurs de risque.

Pour cela, une équipe coréenne a mené entre avril 2011 et août 2013, une étude monocentrique, prospective, randomisée, contrôlée chez 156 patients ayant été traités par DSM pour une néoplasie gastrique. Les patients étaient randomisés en 2 groupes selon le type de prescription d’inhibiteur de la pompe à protons (IPP). Le groupe dit pré-DSM recevait une perfusion d’IPP simple dose 2 heures avant l’intervention. Les patients des 2 groupes (pré et post-DSM) recevaient une perfusion d’IPP simple dose le soir de la DSM et une double dose le lendemain, puis, à partir du deuxième jour et pour 4 semaines, un IPP à simple dose per os. L’objectif principal était l’évaluation de la douleur selon une échelle visuelle analogique, 3 et 24 heures après la DSM. Un score supérieur à 3 définissait une douleur modérée.

L’incidence de la douleur après DSM gastrique était de 53,8 %. En analyse multivariée, la perfusion d’IPP avant la DSM semblait protéger de la survenue de douleurs de manière significative. En revanche, la localisation antrale de la lésion et un syndrome dyspeptique préexistant à la DSM étaient des facteurs de risque de douleur après la DSM gastrique. Les femmes rapportaient plus de douleurs mais ce facteur n’était pas isolé en analyse multivariée. Par ailleurs, pour tenter de mieux comprendre le mécanisme de la douleur, un sous-groupe de 21 patients avaient un test à l’acide (ingestion d’acide chlorhydrique intra-gastrique par l’intermédiaire d’une sonde naso-gastrique) après 8 heures de jeûne. Dix des 21 patients ayant eu une réponse positive à ce test (provoquant un syndrome dyspeptique) avaient plus de douleurs après la DSM.

Ces résultats montrent que l’incidence de la douleur après DSM gastrique n’est pas négligeable. Cette étude originale isole un symptôme trop souvent considéré comme banal et auquel nous ne sommes trop souvent pas assez attentifs. Une prescription d’IPP simple dose avant la DSM pourrait améliorer le confort du geste et donc sans doute réduire le stress des patients dans ce contexte. Les mécanismes en cause semblent plus faire intervenir une hypersensibilité à l’acide qu’à la distension ou à la chaleur pariétale gastrique, ce qui semble logique étant donné l’ulcération iatrogène que crée la DSM.