Mit Edoxaban wurde kürzlich das vierte NOAK zur Akuttherapie und Sekundärprophylaxe venöser Thromboembolien (VTE) und zur Schlaganfallprophylaxe bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern (VHF) zugelassen. In den beiden Zulassungsstudien – den bisher größten mit NOAK erstellten Phase-III-Studien – überzeugte die Substanz durch eine vergleichbare Wirksamkeit wie Warfarin bei höherer Sicherheit.
VHF erhöht Schlaganfallrisiko um das Fünffache
Die Inzidenz des VHF steigt mit zunehmendem Alter stark an: „Bei den über 80-Jährigen ist etwa jeder Zehnte betroffen“, informierte Priv.-Doz Ralf Lehmann, Mannheim. Ein VHF ist prognostisch bedeutsam, da es das Schlaganfallrisiko um das Fünffache erhöht. Eine Prophylaxe ist daher dringend geboten und wird in den Leitlinien der European Society of Cardiology ab einem CHA2DS2-VASc-Score ≥ 1 empfohlen, wobei NOAK (Nicht-VKA orale Antikoagulanzien) gegenüber Vitamin-K-Antagonisten (VKA) zu bevorzugen sind.
Zulassung von Edoxaban beruht auf ENGAGE AF-TIMI 48-Studie
Edoxaban (Lixiana®) wurde initial in einem umfangreichen Dosisfindungsprogramm evaluiert, berichtete Lehmann. Basierend auf Phase-II-Daten wurde die tägliche Einmalgabe von 60 mg Edoxaban sowohl in der Schlaganfallprophylaxe als auch für die Therapie und Rezidivprophylaxe bei VTE als Standarddosis festgelegt. Bei Patienten mit beeinträchtigter Nierenfunktion (15–50 ml/Min.), Gewicht ≤60 kg und Komedikation mit P-gp-Inhibitoren wie Ciclosporin, Dronedaron, Erythromycin oder Ketoconazol ist zur Reduktion des Blutungsrisikos eine Dosishalbierung auf 30 mg einmal täglich indiziert.
Die Zulassung von Edoxaban zur Schlaganfallprophylaxe bei VHF beruht auf den Daten der Phase-III-Studie ENGAGE AF-TIMI 48, für die mehr als 21 000 Patienten mit einem CHADS2-Score von ≥ 2 randomisiert Warfarin oder Edoxaban in Dosen von 60 mg oder 30 mg zugeteilt wurden. Beim primären Endpunkt, der Schlaganfall und systemische Embolien beinhaltete, war Edoxaban dem VKA als bisherigem Standard nach einem langen Follow-up von 2,8 Jahren nicht unterlegen, berichtete Lehmann: Die jährliche Inzidenzrate wurde von 1,50 % unter Warfarin auf 1,18 % im 60 mg-Arm (ggf. Dosishalbierung auf 30 mg) gesenkt. Eine Überlegenheit zugunsten des NOAK im Vergleich zu Warfarin zeigte sich bei der Rate schwerer Blutungen nach ISTH-Definition (2,75 %/Jahr vs. 3,43 %/Jahr; p < 0,001). Auch tödliche und intrakranielle Blutungen wurden unter Edoxaban signifikant seltener dokumentiert.
Besonders wirksam bei Lungenembolie und rechtsventrikulärer Dysfunktion
Dank der Verfügbarkeit von mittlerweile vier NOAK kann die Schlaganfallprophylaxe bei VHF-Patienten heute sehr individuell erfolgen, resümierte Lehmann. Als vorteilhaft bei Edoxaban wertete er die Einmalgabe, da diese voraussichtlich die Therapieadhärenz verbessert.
In der VTE-Zulassungsstudie Hokusai-VTE wurde Edoxaban bei einem breiten Spektrum von Patienten mit tiefer Venenthrombose oder Lungenembolie geprüft. Das Kollektiv spiegelt die Situation im klinischen Alltag gut wider, berichtete Dr. Gerhard Stähler, Löwenstein. Auch in dieser Studie erfüllte das NOAK die Erwartungen, nämlich eine vergleichbare Effektivität wie die Referenztherapie mit Warfarin bei verbesserter Sicherheit. Als besonders effektiv erwies sich Edoxaban bei Patienten mit schwerer Lungenembolie und rechtsventrikulärer Dysfunktion, bei denen das Risiko für symptomatische VTE-Rezidive gegenüber Warfarin nahezu halbiert wurde (3,3 % vs. 6,2 %; HR 0,52). Dies könnte laut Stähler auf die rasch einsetzende stabile Gerinnungshemmung durch Edoxaban zurückzuführen sein, während der Wirkeintritt bei VKA im Rahmen der langsamen Hochtitration erst allmählich erfolgt.
Dr. Katharina Arnheim, Freiburg
Quelle: Symposium “VTE: eine interdisziplinäre Erkrankung – Angiologie, Kardiologie, Pneumologie, Onkologie – Wie sorgen wir für mehr Klarheit in der NOAK-Therapie“ im Rahmen der 44. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Angiologie am 28. September 2015 in Freiburg. Veranstalter: Daiichi Sankyo.
