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Aktuelle Urol 2015; 46(04): 275-276
DOI: 10.1055/s-0035-1559853
Referiert und kommentiert
Georg Thieme Verlag KG Stuttgart · New York

Varikozele – Geringere Testosteronproduktion

Authors

    Contributor(s):

  • Judith Lorenz

Abdel-Meguid et al.
Urology 2014;
84: 1081-1087
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Publication History

Publication Date:
30 July 2015 (online)

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Eine Varikozele kann die Spermatogenese beeinträchtigen und stellt eine der Ursachen für eine primäre oder sekundäre männliche Infertilität dar. Abdel-Meguid et al. haben sich im Rahmen einer prospektiven Untersuchung mit der Frage befasst, ob auch die Produktion von Testosteron (T) durch eine Varikozele negativ beeinflusst wird, und ob sich nach einer operativen Korrektur Veränderungen der T-Serumspiegel nachweisen lassen.
Urology 2014; 84: 1081–1087

mit Kommentar

In die saudiarabische nicht randomisierte Studie wurden 165 Männer zwischen 2009 und 2013 eingeschlossen.

Bei 66 infertilen Patienten mit Varikozele (Gruppe A) erfolgte die mikrochirurgische subinguinale Varikozelektomie. Je 33 infertile (Gruppe B) sowie fertile (Gruppe C) Männer mit Varikozele wurden konservativ behandelt. Bei allen Studienteilnehmern sowie bei weiteren 33 gesunden, fertilen Kontrollprobanden (Gruppe D) wurde zu Studienbeginn der basale T-Serumspiegel bestimmt. Weitere T-Messungen erfolgten nach 6 und 12 Monaten. Bei den Patienten mit Varikozele wurde zudem bei Studienbeginn sowie im Rahmen der Follow-up-Vorstellungen ein Spermiogramm ausgewertet.

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Varikozele testis eines Infertilitätspatienten (Skrotalsonografie, CeRA, 12-MHz-Linearschallkopf, B&K ProFocus). (Bild: Kliesch S. Diagnostik und Therapie in der Andrologie. In: Keck C, Hrsg. Kinderwunschbehandlung in der gynäkologischen Praxis. Stuttgart: Thieme; 2014)

Das durchschnittliche Alter der Patienten der Gruppen A, B, C und D betrug 31,7; 29,3; 32,1 und 32,4 Jahre. Die Patienten der 3 Varikozele-Gruppen unterschieden sich hinsichtlich der basalen T-Spiegel nicht signifikant (347,4 vs. 339,7 vs. 396,6 ng / dl), hatten jedoch im Vergleich zu den gesunden Probanden (504,8 ng / dl) signifikant niedrigere T-Werte.

Die operativ behandelten Patienten hatten nach 6 Monaten im Vergleich zum Ausgangsbefund um durchschnittlich 44,7 ng / dl (12,9 %) höhere T-Spiegel (p < 0,001). Dieser Effekt war insbesondere in der Subgruppe der hypogonadalen Patienten nachweisbar (basales T < 300 ng / dl; durchschn. Verbesserung 93,7 ng / dl; 40,1 %; p < 0,0001), nicht jedoch bei den eugonadalen (basales T ≥ 300 ng / dl; durchschnittliche Verbesserung 8,6 ng / dl; 2,01 %; p = 0,1223). Die beobachteten Veränderungen persistierten auch nach 12 Monaten.

Bei den Patienten der Gruppen B und C waren unabhängig vom basalen T während des Follow-up keine signifikanten Veränderungen der T-Spiegel nachweisbar. Nach 6 Monaten zeigte sich ein signifikanter Unterschied des mittleren T-Spiegels zwischen den Gruppen A und B, nicht jedoch zwischen den Gruppen A und C.

In der Gruppe A kam es 6 Monate nach der Varikozelenresektion bei 20 von initial 28 hypogonadalen Patienten zu einer Konversion zu einem Eugonadismus . Bei keinem der initial eugonadalen Männer dieser Gruppe trat postoperativ ein Hypogonadismus auf. Für die postoperativen TVeränderungen ergab sich eine inverse signifikante Korrelation mit dem basalen T. Diese Assoziation war bei den hypogonadalen Männern stärker ausgeprägt als bei den eugonadalen. Die Veränderungen der T-Spiegel innerhalb der Gruppe A zeigten zudem eine signifikante positive Korrelation mit der präoperativen und postoperativen Spermienkonzentration.

Fazit

Die Studienergebnisse, so die Schlussfolgerung der Autoren, untermauern die Hypothese, dass eine Varikozele die Funktion der Leydigzellen negativ beeinflusst. Nach operativer Korrektur der Varikozele waren – insbesondere in der Subgruppe der zuvor hypogonadalen Männer – deutliche Verbesserungen der im Vergleich zu den gesunden Probanden signifikant niedrigeren basalen T-Spiegel nachweisbar. In zukünftigen Studien, so Abdel-Meguid et al., müsse evaluiert werden, ob ein erniedrigter T-Wert allein bereits eine Indikation zur Varikozelenresektion darstelle.

Kommentar

Erfolg einer Varikozelentherapie schwer messbar

In einer prospektiven, nicht randomisierten, kontrollierten Untersuchung wurde die Hypothese untersucht, ob das Vorliegen einer Varikozele einen Einfluss auf den Testosteronwert hat und ob die Varikozelentherapie den Testosteronwert steigert. Untersucht wurden hierzu 66 Männer mit einer Varikozelentherapie, denen Kontrollgruppen von 33 Männern mit Varikozele und Infertilität und 33 Männern mit Varikozele und Fertiliät gegenübergestellt wurden. Der 4. Arm beinhaltete 33 weitere Männer, die fertil waren und keine Varikozele aufwiesen. Gleichzeitig wurden die Varikozelenträger in hypogonadale und eugonadale Patienten unterteilt. Hypogonadal waren die Männer mit einem Testosteron < 300 ng / dl. Die primären Zielparameter waren die Testosteronunterschiede bzw. die Veränderungen des Spermiogramms nach 6 und 12 Monaten bei den Männern mit nachgewiesener Varikozele.

Die Ausgangstestosteronwerte der Behandlungsgruppe lagen bei 347,4 ng / dl, die der varikozelentragenden infertilen Kontrollgruppe 339,7 ng / dl; die fertilen Varikozelenträger zeigten ein Testosteron von 396,6 ng / dl und die Kontrollgruppe ohne Varikozele mit nachgewiesener Fertilität einen Testosteronwert von 504,8 ng / dl. Die Therapiegruppe der Varikozelenträger wies einen signifikanten Testosteronanstieg von 44,7 ng / dl nach 6 Monaten mit gleichbleibendem Nachweis nach 12 Monaten auf. Die Kontrollgruppen der infertilen bzw. fertilen Männer mit Varikozelen zeigten keine Testosteronveränderung. Weiterhin wurde festgestellt, dass der Testosteronanstieg mit einer Verbesserung der Spermienkonzentration einherging.

Zusammenfassend kommen die Autoren zu dem Ergebnis, dass Varikozelenträger einen signifikant niedrigeren Testosteronwert haben als eine nicht varikozelentragende Kontrollgruppe. Die Varikozelentherapie führt zu einer signifikanten Testosteronverbesserung bei hypogonadalen Männern, jedoch nicht bei eugonadalen. Gleichzeitig zeigt sich eine signifikante Assoziation zwischen dem Ausgangstestosteronwert und der Spermienkonzentration.

Die explizite Zusammenfassung der Studie wurde deshalb vorangestellt, um den großen Aufwand der Untersucher zu dokumentieren, denn dies ist sicherlich eine der Stärken dieser prospektiven Untersuchung. Eine nicht randomisierte Studie ist sicherlich als Schwäche der Untersuchung zu werten. Nichtsdestotrotz werden in dieser Untersuchung 2 wesentliche Aspekte der skrotalen Pathologie erfasst (Testosteron und Spermienproduktion).

Dass sich durch die Varikozelentherapie eine Verbesserung der Spermienparameter erzielen lässt, ist in den letzten Jahren wiederholt nachgewiesen worden, hierbei insbesondere im Jahr 2013 in der Arbeit von Smit et al. [ 1 ]. Hier wurden an 49 Männern mit einer Varikozele nach der Varikozelendissektion über einen Zeitraum von 2 Jahren die DNA-Fragmentationsrate sowie die Schwangerschaftsinduktion nachuntersucht. Es zeigte sich in dieser Arbeit, dass nach der Varikozelenoperation die Spermienparameter und die DNA-Fragmentationsrate als Ausdruck der Spermienintegrität signifikant verbessert waren. Nebenbefundlich ist zu bemerken, dass sich eine Spontanschwangerschaftsrate von 37 % mit weiteren 24 % Schwangerschaft nach assistierter Reproduktion nachweisen ließ. Die Rotterdamer Arbeitsgruppe schlussfolgerte, dass die Varikozelendissektion zu einer Fertilitätsverbesserung bei varikozelentragenden Männern führt.

Eine weitere Korrelation von klinischen Parametern und Samenanalyse bei Patienten mit einer Varikozele wurde 2010 von Al-Ali et al. vorgestellt [ 2 ]. In dieser Arbeit zeigte die österreichische Arbeitsgruppe eine strenge Korrelation zwischen einer abnehmenden Spermiendichte bei Zunahme des Varikozelengrades aber einem nahezu persistenten respektive eher zunehmendem Testosteronwert in Korrelation zum Varikozelengrad. Das heißt, je größer die Varikozele desto größer das Testosteron. Dies steht in kompletter Kontradiktion zu der hier vorliegenden Arbeit von Abdel-Meguid.

In Übereinstimmung mit der hier vorliegenden Arbeit lässt sich ebenfalls aus dem Jahr 2010 die Arbeit von Patel und Sigman heranziehen [ 3 ], die sich der Aufgabe gewidmet hat, die Größendifferenzen der Hoden von infertilen Männern mit und ohne Varikozele zu untersuchen. Zusammenfassend ließ sich hier festhalten, dass eine testikuläre Größendifferenz häufiger bei infertilen Männern mit Varikozele als bei solchen ohne nachzuweisen ist. Dies lässt sich übertragen auf die Diskrepanz der Testosteronwerte der infertilen Kandidaten im Vergleich zu den fertilen Probanden respektive der eugonadalen Kontrollgruppe.

All diese Arbeiten zeigen die Schwierigkeit der Erfassung der Erfolgsparameter einer Varikozelentherapie. Durch die verschiedenen Parameter Testosteron, Spermiendichte, Motilität oder auch Morphologie, DNA-Fragmentation und als komplexeste Fragestellung Schwangerschaft ist eine sichere Analyse des Einflusses einer Varikozelentherapie äußerst schwierig. Es bleibt somit abschließend festzuhalten, ass diese Arbeit für die Befürworter der Varikozelenoperation als Positivum gewertet werden kann, dies ist ja auch durch die Metaanalyse von Baazeem et al. [ 4 ] mit einer Verbesserung der Odds-Ratio zugunsten der Varikozelentherapie hinreichend unterstützt worden. Nichtsdestotrotz bleibt es für uns Urologen von äußerster Wichtigkeit, die Patienten respektive Paare über diese multifaktorielle Einflussnahme aufzuklären.

Prof. Dr. Herbert Sperling, Mönchengladbach


Prof. Dr. Herbert Sperling


ist Chefarzt an der Urologischen Klinik der Kliniken Maria Hilf GmbH, Mönchengladbach

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Varikozele testis eines Infertilitätspatienten (Skrotalsonografie, CeRA, 12-MHz-Linearschallkopf, B&K ProFocus). (Bild: Kliesch S. Diagnostik und Therapie in der Andrologie. In: Keck C, Hrsg. Kinderwunschbehandlung in der gynäkologischen Praxis. Stuttgart: Thieme; 2014)