5. Süddeutsches Peritonealdialyse-Seminar in Heidelberg – Peritonealdialyse-Update mit direktem Praxisbezug

Am 7. März luden Prof. Vedat Schwenger, Heidelberg, und Prof. Mark Dominik Alscher, Stuttgart, zum 5. Süddeutschen Peritonealdialyse-Seminar ein – einer breit gefächerten, dennoch hoch spezialisierten Fortbildungsveranstaltung, ermöglicht durch die Unterstützung der Fresenius Medical Care GmbH. Insgesamt 10 Referenten sprachen zu verschiedenen relevanten Themen, stellten neue Programme und Studien vor und zogen Schlussfolgerungen für den klinischen Alltag. Anschließend konnten die Teilnehmer eigene Fragen diskutieren und in den Pausen fand ebenfalls ein reger Erfahrungsaustausch statt.

Prof. Vedat Schwenger

Prof. Mark Dominik Alscher

„Nierenstark“ – das neue Programm der Deutschen Nierenstiftung

Als erster Redner berichtete Prof. Werner Riegel, Darmstadt, vom neuen mehrstufigen Schulungsprogramm der Deutschen Nierenstiftung „Nierenstark“ [ 1 ], durch welches eine frühzeitige Information und Aufklärung der Bevölkerung erreicht werden soll, da die CKD nicht nur Folge, sondern Ursache vieler Erkrankungen ist. Ein „Nierenscreening“ wird bislang selten wahrgenommen, sodass von den rund 5 Mio. betroffenen Deutschen die wenigsten von ihrem Schicksal ahnen, so Riegel.

„Nierenstark“ beinhaltet ein Trainingsprogramm mit Hilfs- und Begleitangeboten für Betroffene, die Zusammenarbeit mit Betriebsärzten, die Ausbildung von „Nierenstark“-Coaches sowie die Unterstützung der Forschung. Die für Laien verständlich aufbereiteten Module umfassen: chronisches Nierenversagen, Hämodialyse, Peritonealdialyse (PD), Transplantation, Ernährung und Sozialrecht. „Nierenstark“-Partner fördern die Arbeit der Deutschen Nierenstiftung, die Detailumsetzung erfolgt gemeinsam mit anderen Gesundheits-, Stiftungs- und Unternehmensbereichen.

Welche Aussagekraft hat der PET?

Auf peritoneale Funktionstests, insbesondere auf den peritonealen Äquilibrationstest (PET) kann aufgrund der im Verlauf zu erwartenden Veränderungen am Peritoneum nicht verzichtet werden. Dr. Hans-Peter Müller, Pirmasens, stellte umfassend die verschiedenen standardisierten PET-Varianten, die Indikationen sowie Vor- und Nachteile dar. So liefert der PET mit 2,27- bzw. 2,3-prozentiger Glukoselösung [ 2 ] eine Aussage über den kleinmolekularen Stofftransport und die Kapillardichte der peritonealen Oberfläche. Die Einteilung in 4 Transporttypen ist eine Entscheidungshilfe bei der Wahl des PD-Regimes und dessen Verschreibung (CAPD/APD, Verweilzeiten).

Ein PET sollte 4–6 Wochen nach dem PD-Start, dann einmal jährlich sowie nach Peritonitiden durchgeführt werden, empfahl Müller. Bei UF-Versagen/Überwässerung sei der modifizierte PET mit 3,86- bzw. 4,25-prozentiger Glukoselösung indiziert [ 3 ]. Dabei ist der „Natrium-Dip“ Ausdruck der Aquaporinfunktion (Na-Sieb-Effekt). Zur Differenzierung von Membranversagen Typ I (Wechsel zu APD?) und Typ II (Verfahrenswechsel?) ist dagegen der „Mini-PET“ – oder noch besser der „Combined PET“ mit 3,86- bzw. 4,25-prozentiger Glukoselösung – geeignet.

Management der Hypervolämie bei PD-Patienten

Bei PD-Patienten ist der Überwässerungsgrad ein unabhängiger Mortalitätsmarker [ 4 ]. Dass hier großer Opti-mierungsbedarf besteht, zeigte PD Horst-Walter Birk, Gießen, anhand von Daten der multizentrischen „EuroBCM“-Studie, in der 40 % der PD-Patienten normohydriert waren und 25 % eine schwere Hypervolämie aufwiesen [ 5 ]. Beim Volumenmanagement müssen die Einfuhr von Kochsalz und Wasser, die Restdiurese und die Ultrafiltrationsrate berücksichtigt werden.

„In must be out“ betonte Birk, sonst muss eine Anpassung an die Ist-Ausfuhr erfolgen; die Ausscheidungsziele sind: NaCl > 10 g/d, Flüssigkeit > 1,0 l/d. Eine engmaschige Führung mit Gewichtskontrollen (Klinik und Body Composition Monitor, BCM) und Ernährungsberatungen, auch des Partners, sind unerlässlich. Die Restdiurese kann durch die Diuretikadosis gesteigert werden, möglich sind bis zu 200 mg/d Torasemid, 40 mg/d Xipamid und 25–50 mg/d Spironolacton. Bei zu niedriger UF muss zunächst eine Katheterdysfunktion ausgeschlossen werden. Um die UF zu optimieren, sollte die PD-Lösung dem Transporttyp angepasst sein (z. B. Glukose 2,3 % einsetzen, Verweilzeit verkürzen). Abhängig von Transportertyp und Restdiurese kann auch ein Wechsel von CAPD auf APD hilfreich sein.

Adaptierte APD – ein Update

Das in der Pädiatrie eingesetzte Verfahren der adaptierten automatisierten Peritonealdialyse (aAPD oder APD-A) [ 6 ] kann auch bei erwachsenen Patienten zu einer besseren Dialyseeffizienz führen, wie in der Praxis bereits erfolgreich gezeigt wurde. Prof. Michel Fischbach, Straßburg (Frankreich), erläuterte nochmals das Konzept, bei dem im Rahmen der Cyclertherapie das Füllvolumen und die Verweildauer variiert werden – nach dem Prinzip: „Zuerst die Ultrafiltration (kleines Volumen, kurze Verweildauer), dann die Clearance (großes Volumen, lange Verweildauer) (Abb. [ 1 ]).“

Abb. 1 Beispiel einer adaptierten PD-Sitzung. Kurze Verweilzeiten von 45 min mit einem kleinen Füllvolumen (800 ml/m²) ermöglichen die Ultrafiltration über einen großen osmotischen Gradienten bei einer niedrigen IPP, gefolgt von langen Verweilzeiten (150 min) mit einem großen Füllvolumen (1500 ml/m²), um die Entfernung urämischer Toxine zu begünstigen. nach [ 21 ]

Die Größe der rekrutierbaren Austauschfläche [ 7 ] ändert sich mit dem Füllvolumen und kann bei einer optimalen Menge von 1400 ml/m² Körperoberfläche (KOF) um bis zu 20 % erhöht werden. Auch der Wechsel vom Stehen zum Liegen kann die Kontaktfläche um bis zu 30 % erhöhen. Umgekehrt verschlechtert sich die UF bei zu hohem intraperitonealem Druck, erinnerte Fischbach.

Zusammenfassend steigen mit der aAPD bei Berücksichtigung aller Einflussgrößen die Ultrafiltration sowie die Elimination von Natrium, Phosphat und Urämietoxinen signifikant an, der mittlere Blutdruck sinkt.

Mangelernährung – Vorgehen bei Hypoalbuminämie und Hyperphosphatämie

Um einer Malnutrition (bzw. PEW: „protein energy wasting“) vorzubeugen, ist ein Monitoring des Ernährungszustandes unerlässlich. Dabei reicht, wie Prof. Marianne Haag-Weber, Straubing, betonte, die alleinige Betrachtung des Serumalbumins nicht, da es als Akut-Phase-Protein pseudonormal sein kann. Daher gehören zur PEW-Diagnostik auch die Inflammationsparameter, die Abschätzung der Muskelmasse (BCM, Kreatininausscheidung) sowie die Berechnung der Proteinkatabolisierungsrate.

Möglichen PEW-Ursachen wie Anorexie, falsche Ernährung, Inflammation, Azidose, inadäquate Dialyse, Komorbiditäten und Eiweißverlust über das Dialysat müssen behandelt werden, beispielsweise durch frühzeitige orale Eiweißsupplementierung. Die aktuellen PD-Leitlinien empfehlen 1,0–1,2 g (keinesfalls unter 0,8 g) Eiweiß pro kg KG und Tag. Auch die Erhaltung der renalen Restfunktion und eine adäquate Dialyse (Volumenmanagement, biokompatible Lösungen), ergänzte Haag-Weber, tragen zur Vermeidung der PEW bei. Da mit der Proteinzufuhr das Hyperphosphatämierisiko steigt, sollten Phosphatzusätze (Convenience-Produkte) strikt vermieden werden, auf ein günstiges Verhältnis des Phosphat/Protein-Quotienten geachtet und die Phosphatbinderdosis individuell angepasst werden.

Das Deutsche Peritonealbiopsieregister

Viele Mortalitätsstatistiken zur HD und PD beginnen erst nach 3- bis 6-monatiger Dialysedauer, sodass – begann Alscher seinen Beitrag – die anfangs sehr hohe Mortalität der HD (vs. PD) oft „übersehen“ wird. In den ersten 2 Jahren ist die PD der HD deutlich überlegen [ 8 ], weist aber über die Zeit ein hohes Methodenversagen auf, da die Peritonealmembran selbst bei optimalem Verlauf nach vielen Jahren fibrosiert. An dieser Stelle kann das Register dazu beitragen, das Outcome zu verbessern.

So kommt der Erforschung der „normalen“ PD-assoziierten Peritonealfibrose vs. anderer Formen – besonders der gefürchteten EPS („encapsulating peritoneal sclerosis“) – eine große Bedeutung zu. Nach aktuellen Daten scheint die EPS – trotz vereinzelter Nachweise von Gadolinium – keine lokale Form der nephrogenen systemischen Fibrose darzustellen [ 9 ]. Auch wurde die Hypothese, dass die EPS eine ausgeprägte Form der „gewöhnlichen“ PD-assoziierten Peritonealsklerose sei, inzwischen verworfen [ 10 ], da im Peritonealgewebe bei EPS spezielle Gentranskriptionsmuster nachgewiesen wurden, die sich so deutlich von dem bei prädialytischen und normalen PD-Patienten unterscheiden, dass von einer eigenen pathologischen Entität der EPS ausgegangen werden muss.

Online finden sich Hinweise zur Probenentnahme und es werden entsprechende Biopsiekits zur Verfügung gestellt.

Das eingesandte Gewebe wird standardisiert ausgewertet mit dem Ziel, (prädiktive) Marker und Differenzierungsmerkmale zwischen urämie- und dialysatinduzierten Schäden zu finden. Alle Befunde werden zentral erfasst und können einzeln abgerufen und mit der Gesamtheit verglichen werden. Alscher wies darauf hin, dass bei PD-Patienten möglichst bei jedem abdominalen Eingriff Proben entnommen und an das Referenzzentrum (Nephropathologie Erlangen) eingesandt werden sollten.

Indikationen für die intermittierende Peritonealdialyse

Die IPD kann als variables und variationsreiches Verfahren für viele Patienten eine echte Alternative darstellen. Viele rationale Gründe können für die IPD sprechen, wie Prof. Michael Koch, Mettmann, ausführlich darstellte und mit Patientenbeispielen illustrierte. Es handelt sich um ein schonendes, komplikationsarmes Verfahren mit guter Entwässerungs- und mäßiger Entgiftungsfunktion, woraus sich die Indikationen ableiten.

Wichtig ist eine ausreichende Restnierenfunktion, welche gerade bei vaskulären Nierenerkrankungen im hohen Alter oft vorhanden ist. Somit ist die IPD gerade für (sehr) alte, multimorbide Patienten, bei Herzinsuffizienz, Aszites und/oder fehlenden Gefäßzugangsmöglichkeiten effizient, sicher und gut verträglich [ 11 ]. Das gleiche gilt für den akuten Dialysestart [ 12 ] mit IPD; dagegen kommt es beim akuten HD-Start mit zentralem Katheter laut einer Studie innerhalb der ersten 6 Monate bei 50 % der Patienten zur Bakteriämie (mit erhöhter Mortalität) [ 13 ]. Voraussetzung für eine Akut-PD ist, wie Koch einräumte, neben umfassender PD-Erfahrung eine ständige chirurgische, anästhesiologische sowie Schwesternbereitschaft.

Kardiorenales Syndrom – Update: PD bei Herzinsuffizienz

Die Indikationserweiterung der peritonealen Ultrafiltration (pUF) auf herzinsuffiziente Patienten mit häufig rezidivierender (chronischer) hydropischer Dekompensation bzw. therapierefraktärer Hypervolämie (besonders mit Aszites) ist – so stellte Schwenger fest – heute allgemein anerkannt. Die Empfehlungen wurden gemeinsam von der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie und Kardiologie erarbeitet [ 14 ]; das Vorgehen basiert auf einem interdisziplinären Ansatz.

Neben der Abklärung der Diagnose „kardiorenales Syndrom“ müssen renale Symptome behandelt (Elektrolytstörungen, metabolische Azidose, sHPT) sowie medikamentöse Dosisanpassungen vorgenommen werden. Nephrotoxische Substanzen sind zu vermeiden, Trinkmenge und NaCl zu beschränken; wichtig sind eine RAAS-Blockade und die exakte Dosierung von Diuretika.

Insgesamt nimmt die Evidenz der medikamentösen Therapie eines linksventrikulären CHF mit fallender GFR ab [ 15 ], dennoch kommt die pUF erst nach Ausschöpfung aller Maßnahmen in Betracht, betonte Schwenger. Mit der pUF gelingt durch Volumenelimination und Elektrolytkorrektur sehr oft eine kardiale und renale Rekompensation; in der Folge sinkt die Hospitalisierungsrate, die Lebensqualität verbessert sich. Künftig sollten über die genannten Empfehlungen hinaus die Qualitätskriterien und Indikationen noch klarer definiert werden, damit die pUF/PD für diese Patienten nicht die Therapie der letzten Wahl bleibt.

Diagnostik und Therapie seltener Peritonitisformen

Die häufigsten PD-Peritonitiserreger sind koagulasenegative Staphylokokken, S. aureus und gramnegative Bakterien. Jedoch muss gelegentlich auch an atypische Keime gedacht werden, erinnerte Prof. Thomas Mettang, Wiesbaden. Für das therapeutische Vorgehen bei seltenen Peritonitisformen gibt es Leitlinien der International Society for Peritoneal Dialysis [ 16 ]: wann der Katheter entfernt werden sollte, wie lange, wie viele und welche Antibiotika die erste Wahl darstellen. So lässt sich bei einer Pseudomonasperitonitis die Katheterentfernung nur selten vermeiden, die Therapiedauer liegt bei mindestens 21 Tagen.

Zu einer polymikrobiellen (fäkalen) Peritonitis kann es bei intraabdominalen Prozessen kommen (z. B. Divertikulitis, Cholezystitis, Appendizitis, Perforation). Neben dem chirurgischen Konsil ist hier eine sofortige antibiotische Therapie einschließlich eines gegen Anaerobier wirksamen Antibiotikums indiziert. In einer Studie mussten 43 % der Katheter explantiert werden [ 17 ]. Bei 1–15 % aller Peritonitiden werden Pilze nachgewiesen, am häufigsten Candida albicans [ 18 ]. Der Katheter muss hier sofort entfernt, die Therapie leitliniengemäß begonnen, nach Resistenzlage korrigiert und über mindestens 4 Wochen fortgeführt werden. Bei weniger als 3 % der Peritonitiden werden – meist verzögert – Mykobakterien nachgewiesen, was zur Mortalität von 15% beitragen dürfte [ 19 ]. Prinzipiell soll bei diesen Erregern der Katheter ebenfalls entfernt und nach Antibiogramm (ausreichend lange) behandelt werden.

Update – Was tun für den perfekten Exit?

Die aktuellen ISPD-Guidelines geben auch zu diesem Thema umfassende Empfehlungen [ 16 ]; besonders wichtige Aspekte stellte Anja Salvo, Stuttgart, dar. Der erste Schritt zum „perfekten“ Exit ist die Vorbereitung des Patienten (z. B. Staphylococcus-aureus-Sanierung) sowie die ausführliche Information über das postoperative Verhalten (bis zum vollständigen Einheilen und danach). Vor der OP sollte die optimale Katheteraustrittsstelle (KAST) durch eine erfahrene Pflegekraft angezeichnet werden. Der Katheter sollte unbedingt durch einen erfahrenen Chirurgen implantiert werden. Bei der KAST-Pflege ist der Patient selbst gefordert, regelmäßig eine „KAST-Inspektion und -Klassifizierung nach Twardowski“ vorzunehmen (KAST 1–4) [ 20 ]. Bei Auffälligkeiten müssen entsprechend der KAST-Bewertung Behandlungsmaßnahmen vorgenommen werden.

Dr. Martina Berthold, Weimar

Dieser Beitrag entstand mit freundlicher Unterstützung der Fresenius Medical Care GmbH, Bad Homburg.
Die Beitragsinhalte stammen vom „5. Süddeutschen Peritonealdialyse-Seminar“, Heidelberg, 07.03.2015, unterstützt durch die Fresenius Medical Care GmbH, Bad Homburg.
Die Autorin ist Mitarbeiterin bei albersconcept.

• Literatur

• 1 Deutsche Nierenstiftung – Nierenstark Im Internet: http://www.nierenstiftung.de/nierenstark Stand: 10.06.2015
• 2 Twardowski ZJ. Clinical value of standardized equilibration tests in CAPD patients. Blood Purif 1989; 7: 95-108
• 3 Mujais S, Nolph K, Gokal R et al. Evaluation and management of ultrafiltration problems in peritoneal dialysis. Perit Dial Int 2000; 20 (Suppl. 04) S5-S21
• 4 Wizemann V, Wabel P, Chamney P et al. The mortality risk of overhydration in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2009; 24: 1574-1579
• 5 Van Biesen W, Williams JD, Covic AC et al. EuroBCM Study Group. Fluid status in peritoneal dialysis patients: the European Body Composition Monitoring (EuroBCM) study cohort. PLoS One 2011; 6: e17148
• 6 Fischbach M, Issad B, Dubois V, Taamma R. The beneficial influence on the effectiveness of automated peritoneal dialysis of varying the dwell time (short/long) and fill volume (small/large): a randomized controlled trial. Perit Dial Int 2011; 31: 450-548
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• 9 Latus J, Goffin E, Schroeder JA et al. Gadolinium deposits could influence the course of encapsulating peritoneal sclerosis. Perit Dial Int 2014; 34: 561-565
• 10 Reimold FR, Braun N, Zsengellér ZK et al. Transcriptional patterns in peritoneal tissue of encapsulating peritoneal sclerosis, a complication of chronic peritoneal dialysis. PLoS One 2013; 8: e56389
• 11 Koch M, Haastert B, Kohnle M et al. Peritoneal dialysis relieves clinical symptoms and is well tolerated in patients with refractory heart failure and chronic kidney disease. Eur J Heart Fail 2012; 14: 530-539
• 12 Koch M, Kohnle M, Trapp R et al. Comparable outcome of acute unplanned peritoneal dialysis and haemodialysis. Nephrol Dial Transplant 2012; 27: 375-380
• 13 Lee T, Barker J, Allon M. Tunneled catheters in hemodialysis patients: reasons and subsequent outcomes. Am J Kidney Dis 2005; 46: 501-508
• 14 Schwenger V, Remppis BA, Westenfeld R et al. Dialyse- und Ultrafiltrationsverfahren bei kardiorenalem Syndrom. Kardiologe 2014; 8: 26-35
• 15 Damman K, Tang WH, Felker GM et al. Current evidence on treatment of patients with chronic systolic heart failure and renal insufficiency: practical considerations from published data. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 853-871
• 16 ISPD: International Society for Peritoneal Dialysis. Im Internet: http://ispd.org/ Stand: 10.06.2015
• 17 Barraclough K, Hawley CM, McDonald SP et al. Polymicrobial peritonitis in peritoneal dialysis patients in Australia: predictors, treatment, and outcomes. Am J Kidney Dis 2010; 55: 121-131
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• 19 Talwani R, Horvath JA. Tuberculous peritonitis in patients undergoing continuous ambulatory peritoneal dialysis: case report and review. Clin Infect Dis 2000; 31: 70-75
• 20 Twardowski ZJ, Prowant BF. Current approach to exit-site infections in patients on peritoneal dialysis. Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 1284-1295
• 21 Schmitt CP, Zaloszyc A, Schaefer B, Fischbach M. Peritoneal dialysis tailored to pediatric needs. Int J Nephrol 2011; 2011: 940267