Ängste in der Schwangerschaft

Weshalb und welche Art von Ängsten haben Schwangere, besonders nach Fehl- oder Totgeburt? Wie können Hebammen Schwangere mit Ängsten gut betreuen?

Angst ist ein Grundgefühl des Menschen. Erwartete Bedrohungen, etwa körperliche Angriffe, aber auch Verletzungen der psychischen Integrität, des Selbstwertgefühls sowie Veränderungen der psychosozialen Stabilität lösen Ängste aus.

Ängste haben auch eine Schutzfunktion, die nicht nur für das Überleben unverzichtbar ist, sondern ebenso eine Anpassung an besondere Situationen ermöglicht. Sowohl äußere Bedrohungen, die von den Sinnesorganen wahrgenommen werden, als auch Informationen aus dem Körperinneren über dortige Veränderungen werden dabei als „Gefahrenmeldung“ an wichtige Hirnzentren (Thalamus, Amygdala) weitergeleitet und setzen über die Aktivierung der Stressachse (Hypothalamus-Hypophyse-Nebennierenrinde) eine Reihe physiologischer Prozesse in Gang (z. B. Ausschüttung des Stresshormons Cortisol), mit denen Kampf oder Flucht als normale Reaktionen auf die Bedrohung möglich werden [[1]].

Was uns in welchem Maße Angst macht, ist neben grundlegenden Persönlichkeitseigenschaften immer auch eine Sache der Erfahrung, des Erlebens und der Bedeutung; unsere Angstgeschichte wird durch unsere persönliche Biografie geschrieben. Neue Studien, besonders aus der Zwillingsforschung, zeigen, dass aber auch genetische Faktoren am Ausmaß von Angsterleben beteiligt sind [[1]].

Ängste in der Schwangerschaft

Die Schwangerschaft stellt nach psychosomatischem Verständnis eine Schwellensituation dar, in der das bio-psycho-soziale Gleichgewicht besonderen Anforderungen und Belastungen ausgesetzt ist. Die schwangere Frau erlebt nicht nur erst- und einmalig gravierende Veränderungen des Körperbildes, bedingt durch hormonelle Umstellungen und durch das heranwachsende Kind, sondern auch eine emotionale Labilisierung durch die Veränderung ihrer bisherigen Identität und die Erfahrung, dass sich Beziehungen und das soziale Umfeld weitreichend verändern [[2], [3]].

Dabei auftretende ambivalente Gefühle gehören zu jeder Schwangerschaft, denn diese bedeutet nicht nur eine wesentliche Erweiterung von Lebenserfahrung, von persönlicher Kompetenz und Selbstwertgefühl, sondern auch einen Abschied von der bisherigen Identität mit Verlusten von Unabhängigkeit und Autonomie.

Die Erfahrung, dass sich eine Schwangerschaft – beginnend mit der Empfängnis als einem überwiegend passivem Geschehen – unabhängig von den eigenen Bemühungen einstellt und vollzieht, löst bei vielen Frauen und Paaren Erstaunen und Freude aus. Diese Erfahrung kann aber auch verunsichern und ängstigen, weil sich die wesentlichen Entwicklungen der Schwangerschaft der eigenen Kontrolle und Machbarkeit entziehen. Auch das sich entwickelnde Kind, das mit fortschreitender Schwangerschaft als eigenständiges Wesen wahrgenommen wird, muss nicht nur körperlich, sondern auch in psychodynamischer Hinsicht integriert werden.

Die meisten Frauen und Paare bewältigen diese Veränderungen ohne Probleme und ohne zusätzliche professionelle Hilfe.

Schwangerschaft und Geburt unterliegen heute, bedingt durch vielfältige Entwicklungen und Möglichkeiten der modernen Geburtsmedizin, einer hohen Sicherheit für Mutter und Kind. Die Erfahrung, dass es sich dennoch um existenzielle Lebensereignisse handelt, die sich eigenen Bedürfnissen nach Kontrolle und Selbstbestimmung nicht vollständig unterordnen lassen, tritt angesichts dieser Möglichkeiten nicht selten in den Hintergrund.

Ahnungen davon bleiben bei aufmerksamer Wahrnehmung jedoch spürbar. Ängste und Befürchtungen zur Gesundheit des erwarteten Kindes, aber auch zum eigenen guten und gesunden Überleben und Bewältigen von Schwangerschaft und Geburt werden in jeder Schwangerschaft mehr oder weniger stark erlebt.

Mitunter äußern sich existenzielle Ängste in Träumen als Ausdruck intensiver Beschäftigung des Unbewussten mit den erwarteten Veränderungen und werden von den Frauen erst geäußert, wenn wir sie fragen. Ängste sollten weder pathologisiert werden noch sollte versucht werden, sie durch das Angebot zusätzlicher Untersuchungen vorschnell zu entkräften.

Nicht selten verschieben sich Ängste aber auch hin zu erheblich geringer erscheinenden Anlässen, z. B. vermutete Ernährungsfehler oder Verhaltensunsicherheiten und werden mitunter als Fragen formuliert, die auf den ersten Blick banal erscheinen.

Auch die inzwischen fast selbstverständliche Annahme vieler Schwangerer, dass eine Befreiung von der beruflichen Belastung sinnvoll sei, kann neben unzureichenden gesellschaftlichen Voraussetzungen für die Vereinbarkeit von Berufstätigkeit und Schwangerschaft auch als Hinweis auf eine kollektive Verunsicherung und als Ausdruck von Ängsten verstanden werden: eine weitgehend normale Belastungsfähigkeit in der Schwangerschaft scheint nicht mehr vorstellbar zu sein.

Deutlich mehr Ängste erleben verständlicherweise Schwangere, die Verlusterfahrungen aus vorherigen Schwangerschaften mitbringen [[4]].

Bereits nach einer normalen, unkomplizierten Schwangerschaft, die mit der Geburt eines gesunden Kindes endete, äußern Frauen mitunter, dass sie die neue Schwangerschaft nicht mehr so unbeschwert wie beim ersten Kind beginnen. Das kann darauf hindeuten, dass die Erfahrung von Schwangerschaft und Geburt als existenziell erlebt wird (wie oben beschrieben). Die konkreten Erfahrungen mit Kindern und der veränderten Familienstruktur lassen erkennen, dass Lebenserweiterung immer auch Erweiterung von Verletzlichkeit und Risiken bedeutet.

Nach Verlusterfahrungen

Bestehen darüber hinaus Erfahrungen mit Fehl- und Totgeburten, ist die psychische Belastung in der Folgeschwangerschaft deutlich erhöht; als vorrangige Reaktionen auf eine Fehlgeburt werden häufigere Ängste und verstärkte Angstsymptome beschrieben [[5], [6]].

Allerdings sind auch Frauen mit solchen Verlusterfahrungen im überwiegenden Maß in der Lage, die Folgen ohne zusätzliche professionelle Hilfe zu bewältigen; eine stabile Paarbeziehung ist dabei eine wichtige Ressource [[7]].

Ein Teil von ihnen, ca. 20 % [[4]], entwickelt jedoch eine lang anhaltende pathologische Trauerreaktion oder depressive Symptome sowie anhaltende schwangerschaftsbezogene Ängste, die auch im Verlauf der Schwangerschaft nicht erheblich abnehmen. Das Risiko dafür steigt nachvollziehbar nach mehreren Fehlgeburten an [[5]].

Umgang mit Ängsten in der Schwangerschaft

Das Konzept des „tender loving care“ wurde für die Begleitung von Frauen nach Fehlgeburten entwickelt. Sinngemäß übersetzt bedeutet es „in liebevoller Fürsorge begleiten“ und umfasst häufigere (z. B. wöchentliche) Konsultationen mit jeweils sonografischen und bedarfsweise weiteren Untersuchungen sowie unterstützende Gespräche. Außerdem werden Entspannungsmaßnahmen vermittelt.

Studien haben gezeigt, dass Frauen nach mehreren Fehlgeburten, die in der Folgeschwangerschaft nach diesem Konzept betreut wurden, häufiger erfolgreich ihre Kinder ausgetragen haben als Frauen, die in üblicher Weise betreut wurden [[5], [8]].

Wie im Fall von Frau T. gezeigt, besteht die Aufgabe der Betreuungspersonen (Hebamme, Arzt/Ärztin) neben der fachlichen Betreuung vorrangig darin, die Ängste der Schwangeren als normal zu akzeptieren, auszuhalten, mitzutragen und fachkundig, kompetent und empathisch zu begleiten [[6]]. Gelingt dies, kann die Beziehung zwischen der Schwangeren und ihrer Betreuungsperson als Ressource für die Stabilisierung der Schwangerschaft genutzt werden [[9]].

Vergleichbar ist diese Aufgabe mit einer Art „Container-Funktion“ (für die Ängste und für alle Emotionen der Schwangeren), die am besten gelingt, wenn die Betreuenden selbst einen Zustand „reflektierter Angstfreiheit“ erreichen und mit Ruhe die Schwangere mit ihren Emotionen auffangen und „aushalten“ können.

Neben professioneller Sicherheit und Berufserfahrung setzt dies das Wissen um und die Auseinandersetzung mit eigenen Ängste voraus sowie die Fähigkeit, die eigenen Ängste von denen der Schwangeren zu unterscheiden und abzugrenzen.

Besonders wenn die Betreuungsperson in der eigenen Biografie negative Schwangerschaftserfahrungen mit Fehl- und/oder Totgeburten erlebt hat, kann es ohne Reflexion zur verstärkten Identifizierung mit der Schwangeren kommen und sich als Rollenkonflikt hinderlich auf die Betreuung auswirken.

Eine ähnliche „Containing-Funktion“ gilt für den Umgang mit den fast immer vorhandenen Schuldgefühlen der Schwangeren. Das Wissen der Schwangeren um diese Ängste und ihre erfolglose Anstrengung, diese um jeden Preis zu vermeiden, löst zusätzliche Schuld- und Schamgefühle aus, die das Erleben von „reproduktiver Insuffizienz“ im Vergleich mit anderen Frauen verstärkt. Überforderung und Anspannung sind dann ungünstige Folgen der Kompensationsversuche.

Die Akzeptanz und die ausgesprochene Wertschätzung ihrer Bemühungen und die Würdigung ihrer „Leistung“ (all diese intensiven Gefühle auszuhalten) durch die Betreuenden ermöglichen es der Schwangeren, ihr eigenes Fühlen und Erleben als normal einzuordnen und können damit deutlich entspannend wirken.

In diesem Sinne und zur Vermeidung unnötiger Pathologisierung sollten zusätzliche Interventionen sowohl verbaler als auch anderer Art (z. B. zusätzliche Untersuchungen, Akupunktur) sorgfältig abgewogen und nur sparsam eingesetzt werden. Meist fühlen sich Schwangere in ihrer Situation, die vom erwarteten Idealbild der stets glücklichen Schwangeren abweicht, in ihrer Normalität ohnehin verunsichert und gegenüber anderen Frauen weniger kompetent.

Sachliche Informationen über physiologische Schwangerschaftsverläufe, deren normale Varianten und die grundsätzlich positive Prognose auch nach Fehlgeburten tragen zur Entspannung bei; ebenso die Haltung der Betreuungsperson, Störungen im Verlauf der Schwangerschaft nicht als Scheitern zu sehen, sondern als individuelle Schwierigkeiten auf einem Weg, der noch zu gehen ist.

Auch wenn das Prinzip des „tender loving care“ vorrangig für Schwangere mit habituellen Aborten entwickelt wurde, spricht nichts dagegen, das Grundprinzip der liebevollen Fürsorge auch für Schwangere zu praktizieren, die aufgrund anderer Belastungen erhebliche Ängste haben und die „Container-Funktion“ im Umgang mit diesen Ängsten zu beherzigen.

Besonders für Frauen mit mehrfachen Fehlgeburten und einem in Studien nachgewiesenen deutlich erhöhten Angstniveau während der gesamten Folgeschwangerschaft [[5]] hat sich darüber hinaus ein intensiviertes Betreuungskonzept mit zusätzlicher supportiver Psychotherapie als hilfreich erwiesen [[9]].

Wie bei Frau T. gezeigt, ist es offensichtlich günstig, wenn dieses Konzept innerhalb eines interdisziplinären Netzwerkes angeboten und umgesetzt werden kann [[2]]. Dabei arbeiten verschiedene Professionen ( Hebammen, Ärztinnen verschiedener Fachrichtungen, Psychologinnen, Stillberaterin, Physiotherapeutin, Sozialpädagogin) bei der Betreuung von Schwangeren und Wöchnerinnen mit psychischen Problemen in strukturierter Form zusammen und können, entgegen vielen anderen Versorgungsformen, bei Bedarf kurzfristige Hilfe ohne Wartezeit (auf Psychotherapie) anbieten und diese Hilfe untereinander abstimmen.

Diese Kooperation bewirkt nicht nur eine effektive zeitnahe Unterstützung der belasteten Schwangeren mit langfristigen positiven Auswirkungen (z. B. für die Bindung zwischen Mutter und Kind), sondern dient auch der eigenen Entlastung und der Psychohygiene, um die Begleitung mit Gelassenheit und Zuversicht zu leisten.

Auch wenn kein solches Netzwerk zur Verfügung steht, ist ein regelmäßiger Austausch der Betreuenden in Kooperationen (Hebamme/Ärztin) sinnvoll und hilfreich.

• Literatur

• 1 Bandelow B. Das Angstbuch. Woher Ängste kommen und wie man sie bekämpfen kann. Rowohlt Taschenbuch Verlag; 2013
• 2 Weidner K et al. 2007. Multiprofessionelles Netzwerk Schwangerschaft und Wochenbett. In: Beiträge der 36.Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe e.V.. Mabuse-Verlag; 2008: 151-160
• 3 Schuster D. Psychosomatisches Verständnis – ein wichtiger Bestandteil der Hebammenarbeit. Die Hebamme 2014; 2014 27 (2): 92-96
• 4 Bergner A. Unerwarteter Verlust und neue Hoffnung: Fehlgeburten, ihre Verarbeitung und die Folgen für eine neue Schwangerschaft. Dissertationsschrift, Institut für Psychologie der Humboldt-Universität zu Berlin 2005
• 5 Fertl K et al. 2007 Ausprägungen und Auswirkungen von Ängsten in einer Schwangerschaft nach Fehlgeburtserfahrung. In: Beiträge der 36. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe e.V. Mabuse-Verlag; 2008: 139-150
• 6 Wolter H. 2011 Gute Hoffnung oder in großer Angst? – Folgeschwangerschaften nach dem Verlust eines Kindes. In: Beiträge der 40. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe e.V. Mabuse-Verlag; 2012: 95-97
• 7 Janssen H, Cuisinier M, Hoogduin K, Graauw K. Controlled prospective study on the mental health of women following pregnancy loss. American Journal of Psychiatry 1996; 153: 226-230
• 8 Rauchfuß M, Trautmann K. Ängste nach Fehl-, Früh-oder Totgeburten und ihr Einfluss auf den Schwangerschaftsverlauf. Geburtshilfe und Frauenheilkunde 1997; 142: 1176-1183
• 9 Klein A, Rohde A. 2010 Wohin mit meiner Angst? Psychologische Basisinterventionen bei Frauen mit Ängsten nach habituellen Aborten. In: Beiträge der 39. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Psychosomatische Frauenheilkunde und Geburtshilfe e.V. Mabuse-Verlag; 2011: 116-124
• 10 Hellmann V. Beratung in der Schwangerschaft. Vortrag beim Curriculum für Psychosomatische Grundversorgung Dresden 2009