Schlüsselwörter
Rhizarthrose - Trapezium-Resektion - Swanson-Silikonprothese - Daumen
Key words
Basal joint osteoarthritis - trapezium resection - Swanson’s silicone prosthesis -
thumb
Einleitung
Die Behandlung der Daumensattelgelenksarthrose beinhaltet prinzipiell konservative
und operative Therapiemöglichkeiten. Die Indikation zur Operation ist dann zu stellen
wenn trotz konservativer Behandlung Schmerzen verbleiben und/oder sich eine nicht
mehr kompensierbare Fehlstellung und somit starke Beeinträchtigung der Gesamtfunktion
des Daumens entwickelt hat. Zur Operation stehen zahlreiche Verfahren zur Verfügung
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13], wobei alle Verfahren in der überwiegenden Mehrzahl, jedoch keineswegs in allen
Fällen zu guten Ergebnissen führen.
Im Zeitraum von 1991–2007 wurde bei Daumensattelgelenksarthrose nach Resektion des
Trapeziums an der Klinik für Plastische, Hand- und Rekonstruktive Chirurgie der Kliniken
des Main Taunus Kreises GmbH, Krankenhaus Hofheim am Taunus eine Swanson-Silikonprothese
(Wright Medical Technology, Inc., Arlington, TN, USA) eingesetzt. In der Literatur
finden sich bis dato nur in der englischsprachigen Literatur einige Arbeiten zum Thema,
meist mit kleinen Fallzahlen [Tab. 1].
Tab. 1 Auflistung einiger Arbeiten zum Operationsverfahren der Trapezium-Resektion und Implantation
einer Silikon-Prothese.
Autoren
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Publikationsdatum
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Fall-zahl
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Nachbeobachtungszeitraum
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Operationstechnik
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Ergebnisse
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Crawford GP
[33]
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1980
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11/26
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4–5 Jahre
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Trapezium implant arthroplasty vs. Trapezium implant arthroplasty with ligament augmentation
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Patientenzufriedenheit: k. A. Kraft: k. A. Beweglichkeit: k. A. Radiologie: 0% Dislokation (mit Swanson u. Ligament Augmentation) 20% Luxation bei Swanson ohne Ligament
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Swanson AB, deGoot Swanson G, Watermeier JJ et al.
[3]
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1981
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150
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42 Monate
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Trapezium implant arthroplasty
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147 von 150 Patienten sind nach der Op schmerzfrei u. gute Funktion. Kraftresultate: pulp pinch: 1,5kg, key pinch: 1,8kg, grip strength: 5,9kg Beweglichkeit: radiale Abduktion 50°; 78% Verbesserung in den ADL Radiologie: subluxiert: 14,6%, luxiert: 5,3%, Revision: 3,3%
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Burton RI u. Pellegrini VD
[20]
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1986
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8
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6,1 Jahre
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Trapezium implant arthroplasty (nur Swanson trapezium)
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Patientenzufriedenheit: 75%(bezogen auf alle Silikon-implantate Kraft: Key pinch: 3,7kg, tip pinch: 2,5kg, grip strength: 18,5 (insgesamt 8% schlechter als prä-op) Beweglichkeit: Opposition 87,5% sehr gut Radiologie: 59% Subluxation Vergleich erschwert da 37,5% der Patienten gleichzeitig andere Hand OPs hatten
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Hay EL, Bomberg BC, Burce C et al.
[21]
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1988
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64
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4,4 Jahre
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Trapezium implant arthroplasty
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Patientenzufriedenheit: 92% Kraft: Tip Pinch normal, key Pinch normal (Bezug Normdaten) grip strength 90% der
Norm Beweglichkeit: Radiale Abduktion 38°, CMC Flexion 23°, Opposition sehr gut 81,8% der
Pat. Radiologie: 24% Subluxation, 10% Luxation, knöch. Auffälligkeiten: 14%
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Allieu Y, Lussiez B, Martin B
[34]
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1990
|
32
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9,8 Jahre
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Trapezium implant arthroplasty
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Patientenzufriedenheit: 95% Kraft: k. A. Beweglichkeit: k. A. Radiologie: Luxation o. Subluxationen: 50%, Implantatabnutzung: 70% (zeitabhängig),
Zystenbildung: 39%
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Creighton JJ, Steichen JB, Strickland JW
[18]
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1991
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151
|
4,2 Jahre
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Trapezium implant arthroplasty
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Patientenzufriedenheit: 84% zufrieden; 19% unzufrieden Kraft: pinch strength: 3,5 kg; grip strength: 12 kg Beweglichkeit: Opposition in 76% sehr gut Radiologie: Luxation oder Subluxation nicht untersucht 44% keine zystischen Veränderungen, 56% zystische Veränderungen am Knochen Radiologische Auffälligkeiten korrelieren nicht mit der Patientenzufriedenheit
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Freemann GR u. Honner R
[35]
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1992
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43
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5,6 Jahre
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Trapezium implant arthroplasty
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Patientenzufriedenheit: 88% Kraft: pulp pinch 77% der Gegenseite, key pinch 71% der Gegenseite, Grip strength 102% der Gegenseite Beweglichkeit: Opposition 99% Radiologie: 5% Luxation,16% Subluxation Radiologische Auffälligkeiten korrelieren nicht mit der Klinik Empfehlung: Nachuntersuchung mind. alle 5 Jahre
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Lehmann O, Herren DB, Simmen BR
[19]
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1998
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75/27
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34–67 Monate
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Suspensions Interpositions Arthroplastik vs. Silicone arthroplasty
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Patientenzufriedenheit: 96,3% (Silikon), 92,1% (FCR) Kraft: Pinch: 4,8kg (FCR), 5,1kg (Silikon) Grip strength: 22,9kg (FCR), 24,2kg (Silikon) Grip strength 98% der Gegenseite (FCR), 94% der Gegenseite (Silikon) Beweglichkeit: Radiale Abduktion: 55° (FCR), 54° (Silikon) Palmare Abduktion: 48° (FCR), 48° (Silikon) Radiologie: k. A. VAS: 1,3 (FCR), 0,8 (Silikon)
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Capelle van HG, Deutman R, Horn van JR
[25]
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2001
|
35
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13,8 Jahre
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Trapezium implant arthroplasty
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Patientenzufriedenheit: 60% Kraft: keine vergleichbare Einheit (Score) Beweglichkeit: radiale Abduktion 32° Radiologie: Luxiert 40%
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Tägil M u. Kopylov P
[36]
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2002
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13/13
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43 Monate
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Trapezium implant arthroplasty vs. APL arthroplasty (Lundborg)
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Langfristige Patientenzufriedenheit bei Swanson besser (100%), APL (84,6%) Kraft: keine Unterschiede (nicht vergleichbar, andere Maßeinheit) Beweglichkeit: vergleichbare Ergebnisse in beiden Gruppen Swanson: Radiale Abduktion 30°, Palmare Abduktion 34° (schlechter als prä-op) Radiologie: 15,4% luxiert, 61,5% zystische Veränderungen VAS: Swanson: 9 mm, APL: 14 mm
|
Bezwada HP, Sauer ST, Hankins ST et al.
[24]
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2002
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62
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16,4 Jahre
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Trapezium implant arthroplasty
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Patientenzufriedenheit: 84% Kraft: grip strength: 19kg, key pinch: 3,8kg, tip pinch: 2,5kg (peak nach 5 Jahren) Beweglichkeit: Opposition 84% sehr gut Radiologie: 19% Subluxation, korreliert nicht mit der Klinik
|
Mac Dermid JC, Roth JH, Rampersand YR et al.
[14]
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2003
|
26
|
6,5 Jahre
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Trapezium implant arthroplasty
|
Patientenzufriedenheit: 75% Kraft: Tip pinch: 3,3kg, key pinch: 4,7kg, grip strength: 18,2kg Beweglichkeit: Radiale Abduktion 45° Radiologie: Luxation 10%, Subluxation 20%, knöch. Auffälligkeiten: 90% objektive Messresultate korrelieren nicht mit subjektiven Resultaten, Patienten>60
LJ bessere Ergebnisse
|
Jewell DP, Brewster MB, Arafa MA
[37]
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2011
|
86
|
46 Monate
|
Trapezium implant arthroplasty
|
Patientenzufriedenheit: 92% Kraft: key pinch 72% von Norm, grip strength 84% von Norm Beweglichkeit: Palmare Abduktion 41°, Radiale Abduktion: 34° Radiologie: k. A. VAS: 0,6 (1–5) DASH: 30
|
Burke NG, Walsh J, Moran CJ et al.
[38]
|
2012
|
69
|
7,7 Jahre
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Trapezium implant arthroplasty
|
Patientenzufriedenheit: 80% Kraft: k.A Beweglichkeit: k. A. Radiologie: k. A. DASH: 30
|
Ziel der vorliegenden Arbeit war es in einer retrospektiven Untersuchung die klinischen
und radiologischen Ergebnisse nach Behandlung der Daumensattelgelenksarthrose mittels
Trapezium-Resektion und Implantation einer Swanson-Silikonprothese an einem größeren
Patientenkollektiv zu ermitteln. Die Ergebnisse wurden auf Grundlage der aktuell verfügbaren
Literatur mit den Ergebnissen internationaler Studien bei Anwendung der gleichen Operationstechnik
verglichen. Zudem erfolgte ein Vergleich mit den Ergebnissen alternativer operativer
Therapien die bei dieser Erkrankung zur Anwendung kommen, wie der Arthrodese, der
alleinigen Trapezektomie, der prothetischen Versorgung des Daumensattelgelenks, der
Resektionsinterpositionsplastik und der Resektionssuspensionsplastik.
Patienten und Methoden
Operationstechnik und Nachbehandlung
Im Zeitraum von 1991–2007 wurde an der Klinik für Plastische, Hand und Wiederherstellungschirurgie
der Kliniken des Main-Taunus-Kreises in Hofheim a. Ts. (damaliger Chefarzt: Prof.
Dr. med. Carlheinz Tizian) bei insgesamt 320 Patienten bei einer Daumensattelgelenksarthrose
nach Resektion des Os trapeziums eine Swanson-Silikonprothese eingesetzt. Nach Resektion
des Trapeziums wurde die Basis des 1. Mittelhandknochens mittels einer oszillierenden
Säge reseziert und der Schaft aufgebohrt. Nach Anpassung der Probeprothese wurde die
Sehne des M. flexor carpi radialis auf ca. 6 cm Länge längsgespalten und der ulnare
Anteil distal abgesetzt. Dieser Sehnenstreifen wurde dann sowohl durch den Kapselapparat
als auch durch die Sehne des M. abduktor pollicis longus hindurch gezogen. Nach Einsetzen
der definitiven Prothese wurde der M. flexor carpi radialis-Sehnenstreifen im Ansatzbereich
des nicht abgelösten radialen Anteil der Sehne des M. flexor carpi radialis refixiert
und die Gelenkkapsel verschlossen. Zur temporären Fixation des Sattelgelenkes wurde
anschließend ein 1,2 mm dicker Kirschner-Draht diagonal vom Schaft des 1. Metakarpalknochens
durch die Prothese geführt. Nach Einlage einer Redondrainage und Wundverschluss erfolgte
die Ruhigstellung in einer palmaren Unterarmgipsschiene mit Einschluss des Daumengrundgelenkes
für 6 Wochen. Nach Beendigung der Ruhigstellung wurde der Kischner-Draht entfernt.
Patientengut
In die Studie eingeschlossen wurden nur jene Patienten, bei denen die Implantation
der Swanson-Silikonprothese im Rahmen eines Ersteingriffes am Sattelgelenk bei idiopathischer
Rhizarthrose erfolgte und bei denen nicht gleichzeitig ein weiterer Eingriff durchgeführt
wurde. Die Operationsindikation wurde seinerzeit durch die Operateure klinisch und
radiologisch, unter Zuhilfenahme der Klassifikation nach Eaton und Littler im Stadium
I–IV [2] gestellt. Den meisten Patientenakten war zu entnehmen, dass es sich um Erkrankungen
der Stadien II, III und IV handelte. Der Studienplan wurde von der Ethik-Kommission
der Medizinischen Fakultät der Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg zustimmend bewertet.
Nur 159 Patienten erfüllten die Einschlusskriterien. Postalisch erreicht, nachuntersucht
und in die Auswertung dieser Studie einbezogen werden konnten 72 Patienten mit insgesamt
100 operierten Händen. Die Nachuntersuchungsquote entsprach somit 45,2%. Alle Patienten
stimmten nach Aufklärung über die geplante Untersuchung der Teilnahme an der Studie
zu.
Bei den 72 Patienten handelte es sich um 9 Männer und 63 Frauen. Das Durchschnittsalter
bei Operation betrug 58 (39–75) Jahre. 44 Patienten waren einseitig, 28 beidseits
operiert.
51 mal erfolgte der Eingriff an der rechten, 49 mal an der linken Hand (100 Operationen).
Die dominante Hand wurde bei 68% der Patienten (n=72 Patienten) operiert.
Nachuntersuchung
Die Nachuntersuchung wurde im Zeitraum von Juli bis August 2008 durchgeführt. Das
längste Nachuntersuchungsintervall betrug 17 Jahre, das kürzeste 1 Jahr. Die durchschnittliche
Nachbeobachtungszeit lag bei 8,6 Jahren.
Die Beweglichkeit des Daumensattelgelenks wurde in radialer und palmarer Abduktion
sowie in Opposition und Retroposition gemessen. Als sehr gutes Ergebnis für die Opposition
wurde gewertet, wenn bei fixiertem Kleinfinger mit der Daumenkuppe die Basis des Kleinfingergrundgliedes
problemlos erreicht werden konnte; als gutes Ergebnis, wenn das Mittelglied des Kleinfingers
erreicht wurde. Als befriedigendes Ergebnis wurde das Erreichen der Fingerkuppe des
Kleinfingers eingestuft. Die Untersuchung der Retroposition erfolgte wie folgt: Bei
flach auf dem Tisch aufliegender Hand wurde die nicht zu untersuchende Hand senkrecht
neben den Daumen der zu untersuchenden Hand aufgestellt. Konnte der Daumen bis zum
Zeigefinger der nicht zu untersuchenden Hand retropulsiert werden, wurde dies als
sehr gutes Ergebnis eingestuft, bei Erreichen des Mittelfingers als gutes und bei
Erreichen des Ringfingers als befriedigendes Ergebnis.
Die Kraftmessungen erfolgten mithilfe des BASELINE® Hydraulic Hand Dynamometer und des BASELINE® Hydraulic Pinch Gauges (Fabrication Enterprises, Inc., White Plains, New York, NY
[USA]). Die Kraft wurde im Grobgriff, Spitzgriff und im Schlüsselgriff gemessen. Bei
unilateraler Rhizarthrose wurde das Verhältnis zu den Messwerten der Gegenseite angegeben.
Da bei vielen Patienten von einer bilateralen Erkrankung auszugehen war, erfolgte
zudem ein Bezug zu den literaturbekannten Normdaten. Die Schmerzempfindung wurde mittels
visueller Analogskala (VAS-Skala) von 0 bis 10 erfasst.
Zum Untersuchungszeitpunkt erfolgte radiologisch eine Darstellung des Daumensattelgelenks
und des Handgelenks jeweils in 2 Ebenen um den Prothesensitz bezüglich einer möglichen
Luxation/Subluxation zu beurteilen und knöcherne Auffälligkeiten der Handknochen zu
erfassen. Hierbei wurde eine Prothese als subluxiert gewertet, wenn in der anterior-posterior
Röntgenaufnahme des Daumensattelgelenks bis zu 2/3 Drittel der Implantatgelenkfläche
nicht mit dem Skaphoid kommunizierte [14]. Als knöcherne Auffälligkeiten wurden Zystenbildungen, Osteolysen oder Abnutzungserscheinungen
an den benachbarten Knochen oder der Prothese gewertet. Zudem wurden die radiologischen
Auffälligkeiten mit der subjektiven Patientenzufriedenheit korreliert.
Zur Beurteilung des Gesamtergebnisses wurde die deutsche Version des DASH 2.0 [15], der Mayo Modified Wrist Score [16] und der Krimmer-Score eingesetzt [17]. Die Frage nach der Zufriedenheit mit dem Operationsergebnis (sehr zufrieden, zufrieden,
mäßig zufrieden, unzufrieden und sehr unzufrieden) beendete die Untersuchung.
Statistik
Die statistischen Auswertungen fanden unter Verwendung des Statistikprogrammpakets
BMDP/Dynamic, Release 8.1, (BMDP Statistical Software, Inc. 1993, USA) statt. In der
deskriptiven Statistik wurden bei quantitativen, annähernd normalverteilten Merkmalen
arithmetische Mittelwerte, Standardabweichung (s), Varianz (v) Minima (xmin), Maxima (xmax) und Stichprobenumfänge (n) berechnet und wiedergegeben. In der analytischen Statistik
kam der Students-t-Test zur Anwendung. Bei der Bewertung der statistischen Signifikanzen
wurde das Signifikanzniveau p=0,05 zugrunde gelegt, d. h. Ergebnisse mit p ≤0,05 wurden
als statistisch signifikant angesehen. Zusätzlich wurde der exakte p-Wert angegeben.
Für die Gegenüberstellung qualitativer Merkmale wurden Tabellen erstellt und mit dem
Chi-Quadrat-Test auf signifikante Zusammenhänge geprüft.
Ergebnisse
Es ergab sich ein durchschnittlicher Grad der Beweglichkeit von 51,7 (xmin 30 – xmax 70)° für die radiale Abduktion und 47,3 (xmin 25 – xmax 65)° für die palmare Abduktion [Abb. 1]. Bei einseitiger Arthrose lag die palmare Abduktion im Mittel bei 93,2% der gesunden
Gegenseite. Bei der radialen Abduktion waren dies sogar 93,5%. Damit fand sich bei
unilateraler Erkrankung sowohl bei der palmaren Abduktion (p=0,0095), als auch bei
der radialen Abduktion (p=0,0028) signifikante Unterschiede zur Gegenseite (Einstichproben
t-Test). Alle Patienten erreichten bei der palmaren Abduktion 67,5% der Beweglichkeit
bezogen auf die Normaldaten. Bei der radialen Abduktion waren es 74%. Auch im Vergleich
zu den Normdaten bestanden sowohl bei der palmaren Abduktion (p=0,0001) als auch bei
der radialen Abduktion (p=0,0001) signifikante Unterschiede.
Abb. 1 Daumensattelgelenksbeweglichkeit in palmarer Abduktion und radialer Abduktion im
Vergleich zur gesunden Gegenseite bei unilateraler Rhizarthrose (n=44).
[Palmare Abduktion: Standardabweichung 16,64; xmax 137%; xmin 58,3%]
[Radiale Abdukion: Standardabweichung 13,69; xmax 120%; xmin 60%]
Bei der Opposition wurde ein sehr gutes Ergebnis in insgesamt 73 Fällen (73%) erzielt.
In 12 Fällen (12%) zeigte sich ein gutes und in 8 Fällen (8%) ein befriedigendes Ergebnis.
Eine deutliche Schwäche der Opposition war postoperativ nur in 7 Fällen (7%) zu beobachten
[Abb. 2]. Bei der Untersuchung der Retroposition wurde 19 mal ein sehr gutes, 35 mal ein
gutes und 36 mal ein befriedigendes Ergebnisse erzielt. Eine Retropositionsschwäche
und damit ein Nichterreichen des Ringfingers der Gegenhand war insgesamt 10 mal zu
verzeichnen [Abb. 3].
Abb. 2 Ergebnisse der Untersuchung des postoperativen Oppositionsmanövers.
(Angaben in Prozent der Fälle, n=100)
[Standardabweichung 1,05; Varianz 1,1]
Abb. 3 Ergebnisse der Untersuchung des postoperativen Retropositionsmanövers.
(Angaben in Prozent der Fälle, n=100)
[Standardabweichung 0,9; Varianz 0,8]
[Abb. 4] zeigt die gemittelten Ergebnisse bei der Untersuchung der postoperativen Kraftentwicklung
im Grob-, Spitz- und Schlüsselgriff in kg. Im Grobgriff wurden mit der erkrankten
Hand durchschnittlich 16,5 (xmin 1 – xmax 44) kg erreicht. Im Spitzgriff waren es 3,3 (xmin 0 – xmax 10) kg und im Schlüsselgriff 3,5 (xmin 0 – xmax 9,5) kg. Bei einseitiger Rhizarthrose ergaben sich im Grobgriff im Mittel 97,5% der
Kraft der Gegenseite. Im Spitzgriff waren es im Mittel 80,6% und im Schlüsselgriff
86,8% des Wertes der gesunden Gegenseite. Im Grobgriff (p=0,66) konnte also bei Vorliegen
einer unilateralen Erkrankung kein signifikanter Unterschied zur Gegenseite festgestellt
werden, während im Spitzgriff (p=0,0001) und im Schlüsselgriff (p=0,0002) ein signifikanter
Unterschied zur Gegenseite beobachtet wurde. Verglichen mit Normdaten erreichten die
Patienten postoperativ im Grobgriff 70%, im Spitzgriff 65% und im Schlüsselgriff 61%
der Kraft von der Norm. Es bestanden in allen 3 Griffen signifikante Unterschiede
gegenüber der Norm (Grobgriff p=0,0001; Spitzgriff p=0,0001; Schlüsselgriff p=0,0001).
Abb. 4 Ergebnisse der Messung der postoperativen Kraftentwicklung mittels BASELINE® Hydraulic Pinch Gauge und BASELINE® Hydraulic Hand Dynamometer (n=100).
[Grobgriff: Standardabweichung 8,75; Varianz 76,56; xmax 44kg, xmin 1 kg]
[Spitzgriff: Standardabweichung 1,96; Varianz 3,86; xmax 10 kg, xmin 0 kg]
[Schlüsselgriff: Standardabweichung 1,81; Varianz 3,29; xmax 9,5 kg, xmin 0 kg]
[Abb. 5] veranschaulicht die Gesamtbeurteilung des Operationsergebnisses. Mit dem Operationsergebnis
waren 48 Patienten (66,7%) sehr zufrieden; 9 Patienten gaben an, zufrieden zu sein,
entsprechend einem Prozentsatz von 12,5%. Nur mäßig zufrieden waren 3 Patienten (4,2%).
Unzufriedenheit bzw. hohe Unzufriedenheit mit dem Operationsergebnis gaben insgesamt
6 Patienten (8,3%) an. Von den 6 unzufriedenen Patienten wurden 5 einseitig und einer
beidseitig operiert. Weitere 6 Patienten (12,5%) gaben zu dieser Frage keine Auskunft.
Abb. 5 Subjektive Gesamtbeurteilung des Operationsergebnisses durch die Patienten. (n=72).
Der durchschnittliche Schmerzpunktwert lag bei der Nachuntersuchung bei 2,4 (xmin 0 – xmax 9). Bei 36% der 100 Operationen lagen nach der Operation keine Schmerzen mehr vor.
Leichte Schmerzen wurden 23 mal geklagt, mäßige Schmerzen 31 mal und 10 mal sogar
starke Schmerzen.
Die Auswertung des DASH-Fragebogens ergab für den allgemeinen Teil I einen Punktwert
von 22,5 (xmin 0 – xmax 77,5). In Teil II (Sport und Freizeit) betrug der Punktwert im Mittel 20,3 (xmin 0 – xmax 100) und im Teil III (Arbeit) 27,2 (xmin 0– xmax 100) [Abb. 6]. Die Beurteilung der Punktwerte beim Krimmer-Score ergab in 51% der Fälle ein sehr
gutes und bei 22% ein gutes Operationsergebnis. 12% wurden mit „befriedigend“ bewertet.
Weniger als 50 Punkte erlangten 16% der untersuchten Fälle, sodass das Ergebnis als
schlecht bewertet werden musste. Die Auswertung zeigte im Mittel eine Punktzahl von
77 (xmin 20 – xmax 100). Die Auswertung des Mayo Modified Wrist Score ergab im Mittel 74 (xmin 15 – xmax 100) Punkte. Nach diesem Score konnte das Ergebnis in 18% der Fälle als exzellent,
in 27% als gut, in 35% als mittelmäßig und in 20% der Fälle als schlecht eingestuft
werden.
Abb. 6 Ergebnisse der Auswertung des DASH-Fragebogens (Version 2.0).
[DASH 1: Standardabweichung 20,75; Varianz 430,49; xmax 77,5, xmin 0; n=98]
[DASH 2: Standardabweichung 30,97; Varianz 959,41; xmax 100, xmin 0; n=54]
[DASH 3: Standardabweichung 31,13; Varianz 969,19; xmax 100, xmin 0; n=80]
Es konnten jeweils 88 Röntgenbilder des Daumensattelgelenkes und des Handgelenkes
(2 Ebenen) nach 100 Operationen mit Einsatz einer Swanson-Silikonprothese ausgewertet
werden, da in 12 Fällen die Röntgenaufnahme verweigert wurde. Wir identifizierten
in 54 Fällen (61,4%) subluxierte Prothesen, während in 34 Fällen (38,6%) die Prothesen
gut platziert waren. In 47 Fällen (53,4%) fanden sich knöcherne Auffälligkeiten wie
Zystenbildungen, Osteolysen oder Abnutzungserscheinungen an den Knochen ([Abb. 7]
[8].
Abb. 7 60 jährige Patientin 2 Jahre nach Implantation einer Silikonprothese ins rechte Daumensattelgelenk.
Abb. 8 65 jährige Patientin, 6 Jahre nach Implantation einer Silikonprothese mit deutlicher
Subluxation des 1. Strahls. Zusätzlich finden sich Osteolysen im Skaphoid und Trapezoideum.
Eine Gegenüberstellung der knöchernen Auffälligkeiten im Röntgenbild mit den Ergebnissen
der subjektiven Patientenzufriedenheit ergab, dass bei den subjektiv zufriedenen Fällen
(n=72), von 88 geröntgen Fällen (jeweils in 2 Ebenen Daumensattelgelenk und Handgelenk),
bei 53% (38 mal) Auffälligkeiten in Röntgenbild festgestellt werden konnten. Bei den
mäßig zufriedenen Fällen (n=3) gab es 33% (1 mal) radiologische Auffälligkeiten und
die unzufriedenen bzw. sehr unzufriedenen Fälle (n=5) zeigten 60% (3 mal) radiologische
Auffälligkeiten.
Von den Fällen (n=8), die zur Zufriedenheit mit der Operation keine Angaben machten,
wurden in 62,5% (5 mal) Auffälligkeiten im Röntgenbild gesehen.
Nach Prüfung mittels Chi-Quadrat-Test bestand keine signifikante Korrelation zwischen
den radiologischen Ergebnissen und der aktuellen klinischen Situation.
Trotz der Häufigkeit von radiologischen Veränderungen beobachteten wir nur ganz vereinzelt
symptomatische Patienten, deren Beschwerden im Sinne einer klinisch relevanten Silikonsynovialitis
gewertet werden konnten.
Diskussion
Bei den hier vorgestellten Ergebnissen nach Trapeziumersatz durch Swanson-Silikonprothesen
bei Rhizarthrose handelt es sich bezüglich der Patientenzahl, nach den großen Untersuchungen
von Swanson et al. [3] und Creighton et al. [18], um eine der größten bisher publizierten Nachuntersuchungen. Bei einem durchschnittlichen
Nachbeobachtungszeitraum von 8,6 Jahren stellt diese Untersuchung bezogen auf die
Größe des Patienten kollektivs das bisher längste publizierte Nachuntersuchungsintervall
nach Implantation von Silikonprothesen in das Daumensattelgelenk dar.
Die Ergebnisse des im Rahmen dieser Arbeit nachuntersuchten Verfahrens zum Trapeziumersatz
mittels Swanson-Silikonprothese ähneln denen anderer Autoren zum künstlichen Gelenkersatz
unter Verwendung einer Swanson-Silikonprothese [Tab. 1]. Hierbei erwies sich die Beweglichkeit in unserer Stichprobe vergleichsweise etwas
besser, die Kraft jedoch etwas schlechter als in ähnlichen Studien.
Andere Autoren stellten zu diesem Operationsverfahren fest, dass die postoperative
Beweglichkeit, die Kraftentwicklung und die Gesamteinschätzung der Operation durch
den Patienten sich kaum von den anderen operativen Verfahren zur Behandlung der Rhizarthrose
unterscheiden [19].
Beim Vergleich der oben genannten Operationsmethode mit anderen operativen Therapien
der Daumensattelgelenksarthrose zeigten sich ebenfalls hinsichtlich Kraft, Beweglichkeit,
klinischer Beschwerdesymptomatik, Patientenzufriedenheit und gemessener Scores ähnliche
Ergebnisse. Bezüglich dieser Parameter konnte keine eindeutig überlegene Methode identifiziert
werden. Verglichen wurde hierbei mit der Arthrodese, der alleinigen Trapezektomie,
der endoprothetischen Versorgung des Daumensattelgelenks, und der Resektionsinterpositionsplastik/Resektionssuspensionsplastik
[Tab. 2]. Anzumerken ist allerdings, dass in unserer Untersuchung nur retrospektive Daten
erhoben wurden und die Nachuntersuchungsscores der Autoren divergieren, sodass ein
direkter Vergleich erschwert ist. Auch wurde der in unserer Untersuchung eingesetzte
DASH-Score in wenigen anderen Arbeiten als sogenanntes „Outcome“-Instrument zur Evaluation
der postoperativen Lebensqualität verwendet.
Tab. 2 Auflistung einiger Arbeiten verschiedener Operationsverfahren zur der Behandlung
der Rhizarthrose.
Autoren
|
Publikationsdatum
|
Fallzahl
|
Nachbeobachtungszeitraum
|
Operationstechnik
|
Ergebnisse
|
Buck-Gramcko D, Wöbcke K
[39]
|
1994
|
83 Pat. (90 operierte Hände)
|
30 Monate
|
Resektions-interpositions-arthroplastik mit FCR
|
Patientenzufriedenheit: sehr zufrieden und zufrieden 73 Patienten Beweglichkeit: Radiale Abduktion 37,6°; Palmare Abduktion: 38,3° VAS: k. A.
|
Wittemann M, Demir E, Sauerbier M et al.
[1]
|
2002
|
70
|
34,6 Monate
|
Resektions-suspensions-arthroplastik nach Epping
|
Kraft: Grobgriff 78,1% der Gegenseite Spitzgriff: 84,5% der Gegenseite Schlüsselgriff: 79,1% der Gegenseite Grobgriff: 89,9% der Norm Spitzgriff: 84,5% der Norm Schlüsselgriff: 77,4% der Norm Beweglichkeit: Radiale Abduktion 51°, Palmare Abduktion 45° gute oder sehr gute Opposition 50% der Pat. Gut oder sehr gute Retroposition 17% VAS: 13,3 (0–100) DASH: Teil 1 25,83 Pkt.; Teil 2 22,07 Pkt.; Teil3 28,83 Pkt. Beurteilung der OP: 72,2% sehr gut oder gut
|
Rab H, Gohritz A, Gohla T et al.
[40]
|
2006
|
20/21
|
23,1+ 12,2(APL) 31+ 17,6 (FCR) Monate
|
Resektions-suspensions-arthroplastik mit APL vs. FCR-Sehne
|
Patientenzufriedenheit: k. A. Kraft: Grobgriff: 17±7,2 (FCR); 23,9±9,7 (APL) Spitzgriff: 3,6±1,5 (FCR); 6,2±2,8 (APL) Schlüsselgriff: 4,5±1,5 (FCR); 6,6±2,4 (APL) Beweglichkeit: gute Opposition 100% der Pat. VAS: 0,9±1,5 (FCR); 1,1±1,7 (APL) DASH: 29,3±15,7 Pkt. (FCR); 20,1±15,1 Pkt. (APL)
|
Schibli-Beer S, Mark G, Canova M
[6]
|
2008
|
34
|
26,9 Monate
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Trapezektomie mit Kapselraffung
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Patientenzufriedenheit: zufrieden (91%); unzufrieden (9%) Kraft: Grobgriff 83% der Gegenseite Spitzgriff: 79,5% der Gegenseite Schlüsselgriff: 82,1% der Gegenseite Beweglichkeit: gute Opposition 82% der Pat. VAS: 1,8 DASH: Teil 1 29,2 Pkt.; Teil 2 35,6 Pkt.; Teil 3 31 Pkt.
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Lemoine S, Wavreille G, Alnot J et al.
[41]
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2009
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84
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50 Monate
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Guepar II
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Patientenzufriedenheit: zufrieden (92%); Kraft: Grobgriff 20kg; Spitzgriff 4kg Beweglichkeit: Kapandji Score (9,2) Abduktionswinkel 37° VAS: 0,7 Radiologie: 55% keine Auffälligkeiten
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Rizzo M, Moran SL Shin AY
[11]
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2009
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126
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11,2 Jahre
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Arthrodese
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Kraft: Grobgriff (23kg); Spitzgriff (5,4kg); Schlüsselgriff: (5,9kg) Beweglichkeit: k. A. VAS: 0,4 Radiologie: 39 Fällen Progress der STT-Arthrose Komplikationen: 17, (9x Re-Operation)
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Johnston P, Getgood A, Larson D et al.
[10]
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2012
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26
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19 Jahre
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De la Caffinière
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Patientenzufriedenheit: zufrieden (89%); Kraft: Grobgriff 15,7kg; Spitzgriff 2,9kg VAS: 27 (0–100) DASH: 33 Pkt. Revisionsrate: 18,3%
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Problematisch sind beim Trapeziumersatzes durch Silikonspacer jedoch die radiologischen
Auffälligkeiten wie Prothesenluxation und -subluxation sowie Implantat Brüche zu sehen.
In der präsentierten Serie registrierten wir zwar Subluxationen, jedoch keine vollständigen
Luxationen oder Implantatbrüche.
Als weiteres großes Problem zeigte sich in vielen Langzeitstudien Silikonabrieb, verbunden
mit plastischer Deformierung und einem daraus resultierenden ulnarseitigen Höhenverlust
[18]. Einige Autoren beobachteten diesen ulnarseitigen Höhenverlust erst nach mehr als
10 Jahren [20]
[21]. Weiterhin kann es durch den Silikonabrieb zur Silikonsynovialitis oder Riesenzellsynovialitis
kommen [22]
[23]. Hierzu führten wir keine invasiven Untersuchungen durch. Problematisch scheinen
zudem knöcherne Auffälligkeiten wie Osteolysen und Zystenbildungen zu sein [18]. Osteolysen und Subluxationen konnten, wie bereits erwähnt, auch in unserer Nachuntersuchung
festgestellt werden. Bei 61% der Untersuchten lagen Subluxationen und bei 53% knöcherne
Auffälligkeiten vor. Somit bestand in unserem Patientengut sogar eine etwas höhere
Subluxationsrate als in Arbeiten anderer Autoren [14]
[21]
[24]
[25].
Das subjektive und objektive Gesamtergebnis fiel interessanterweise unabhängig von
den radiologischen Auffälligkeiten sehr gut aus. Bei den subjektiv zufriedenen, schmerzfreien
72 Fällen konnten bei 53% (38-mal) Auffälligkeiten in Röntgenbild festgestellt werden.
Bei den mäßig 3 zufriedenen Fällen waren 33% (1 mal) radiologische Auffälligkeiten
erkennbar und die 5 unzufriedenen bzw. sehr unzufriedenen Fälle zeigten zu 60% (3 mal)
radiologische Veränderungen.
8 Fälle, die zur Zufriedenheit mit der Operation keine Angaben machten zeigten zu
62,5% (5 mal) Auffälligkeiten im Röntgenbild.
Somit ist auch in unserer Arbeit, wie zuvor schon von anderen Autoren festgestellt,
keine signifikante Korrelation zwischen den radiologischen Ergebnissen und aktueller
klinischer Situation festzustellen [14]
[18]
[24]
[26].
Lanzetta et al. kamen aus diesem Grund in Ihrer Studie zu dem Ergebnis, dass unbedingt
zwischen radiologischer und symptomatischer Silikon-Synovialitis unterschieden werden
muss, da hier eine deutliche Diskrepanz besteht [27]. Diese Tendenz konnte auch in unserer Nachuntersuchung festgestellt werden. Trotz
der Häufigkeit von radiologischen Veränderungen beobachteten wir nur ganz vereinzelt
symptomatische Patienten, deren Beschwerden im Sinne einer klinisch relevanten Silikonsynovitis
gewertet werden konnten.
Auch in der Studie von Swanson et al., dem Erstbeschreiber der Silikon-Prothese, waren
insgesamt in nur 2,3% Revisionen notwendig, bei jedoch 21,5% radiologischen Auffälligkeiten
[3].
Trotz der offensichtlich geringen klinischen Relevanz der radiologischen Auffälligkeiten
sollten diese aus unserer Sicht nicht bagatellisiert werden. So ist die Patientenzufriedenheit,
gerade in einer wissenschaftlichen Studie, als nicht besonders objektiver Parameter
zu betrachten und von vielen Faktoren abhängig. So machten bspw. 8 Patienten zur Gesamtbeurteilung
der Operation keine Angabe.
Radiologische Besonderheiten sind hingegen klar objektivierbar und mit einer Häufigkeit
von ca. 50% für ein Standardverfahren nicht zu tolerieren. Insbesondere vor dem Hintergrund,
dass alternative verlässliche Operationsverfahren wie die einfache Trapezektomie ohne
radiologische Veränderungen zu ähnlichen Ergebnissen kommen [6], muss die Frage nach der Indikationsstellung der Swanson-Silikonprothese äußerst
kritisch gestellt werden. Die Resektionssuspensionsarthroplastiken nach Epping mit
der hälftig gespaltenen und durch das Os metacarpale 1 gezogene FCR-Sehne oder nach
Lundborg bzw. Wulle, mit Stabilisierung durch die hälftige APL-Sehne [4]
[5]
[6], stellen in diesem Zusammenhang sehr verlässliche Verfahren mit identisch guten
Ergebnissen dar [8]
[28], wobei die alleinige Trapezektomie, sowohl der Interpositions- als auch der Suspensionsinterpositionsarthroplastik,
wegen höherer Komplikationsraten der beiden Verfahren, nicht unterlegen ist [8]
[9]
[29]
Auch der künstliche Gelenkersatz durch andere Materialien wie Pyrocarbon und biologisch
resorbierbares Material oder der komplette Oberflächenersatz des Daumensattelgelenks
mittels Endoprothesen konnte sich bisher aufgrund der immer wieder beschriebenen erheblichen
Komplikationen, wie Fremdkörperreaktionen, Prothesenlockerungen und Luxationen, nicht
durchsetzen [8].
Nach neuesten Erkenntnissen scheinen weiterentwickelte arthroskopische Therapien mit
oder ohne partielle Trapezektomie und anschließender Sehneninterposition oder -suspension
erfolgversprechende Verfahren darzustellen [30]
[31]
[32]
Somit scheint sich derzeit eher ein Trend zu weniger invasiven Verfahren abzuzeichnen.
Schlussfolgerung
Die Ergebnisse der in der vorliegenden Studie untersuchten Operationstechnik mit Implantation
einer Silikon-Prothese zur Rhizarthrose-Therapie zeigen zusammenfassend eine sehr
gute Funktion bei hoher Patientenzufriedenheit. In einem hohen Prozentsatz fanden
sich jedoch Subluxationen der Prothese und knöcherne Auffälligkeiten. Aus diesem Grund
wurde diese Operationsmethode seit September 2007 nicht mehr durchgeführt, auch wenn
sich keine signifikante Korrelation zwischen den radiologischen Veränderungen und
der aktuellen klinischen Situation fand.