Nephrologie Up2Date – Auch die antihypertensive Therapie bei Dialysepatienten war Thema

Die Fortbildungsveranstaltung „Nephrologie Up2Date“ der AbbVie Deutschland GmbH & Co. KG wurde 2014 mit einem neuen Konzept durchgeführt. Markanteste Änderung: Nephrologen und Fachpflegekräfte aus einem Zentrum konnten gemeinsam an der Veranstaltung teilnehmen, die in parallelen Workshops organisiert wurde. Neu war außerdem die Bandbreite der Themen, die die Veranstaltung abdeckt. Das Thema antihypertensive Therapie bei Dialysepatienten stand ebenso auf der Agenda wie Vorträge zur Peritonealdialyse, Optimierung der Dialysetechnik, zur Verbesserung der Kommunikation mit den Patienten sowie sHPT/Mineral- und Knochenstörungen – wir berichteten zu den verschiedenen Themen in den beiden letzten Ausgaben.

„Dieses Veranstaltungskonzept kommt gut an, die Teilnehmer schätzen das Update zu allen relevanten Bereichen des nephrologischen Alltags. Wir werden das Konzept daher 2015 so weiterführen“, erklärt Johann Meyer-Christian, Head of Business Unit Renal Care.

Prof. Roland Schmieder, Erlangen

Blutdruckzielwerte bei Dialysepatienten

Wie weit soll man den prädialytischen Blutdruck senken? Das war die Frage, die Prof. Roland Schmieder, Erlangen, in seinem Vortrag zur antihypertensiven Therapie bei Dialysepatienten diskutierte. Denn wie er betonte, fehlen bislang randomisierte kontrollierte Studien, die eindeutig Aufschluss über die optimale Blutdruckeinstellung von Dialysepatienten geben können. Erkenntnisse ließen sich derzeit nur aus Observationsstudien und Registerdaten generieren.

Die DOPPS[ ¹ ]-Studie [ 1 ] analysierte über 22 000 Dialysepatienten und kam zu dem Ergebnis, dass prädialytische Blutdruckwerte zwischen 130 und 160 mmHg mit dem geringsten Risiko korrelieren. Auch eine andere Assoziationsstudie [ 2 ] zeigte, dass die kardiale Mortalität bei niedrigen prädialytischen Blutdruckwerten (< 120 mmHg) zunimmt. Allerdings gab Schmieder zu bedenken, dass diese Studien biasbehaftet sein könnten, da der niedrige Blutdruck ggf. nur ein Marker der Herzinsuffizienz sei, d. h. die Patienten mit niedrigen Werten kardiale Vorschädigungen und dadurch ein höheres Sterblichkeitsrisiko aufwiesen. So ergab auch eine Post-hoc-Analyse der HEMO[ ² ]-Studie [ 3 ], dass prädialytische Blutdruckwerte von unter 120 mmHg mit einer höheren Mortalität einhergingen. Schmieder hinterfragte dieses Ergebnis jedoch kritisch, da in dieser Analyse sehr hohe prädialytische Werte von über 160 mmHg hingegen nicht mit einem Risikoanstieg assoziiert waren, was physiologisch schwer zu erklären sei.

Zu einem ganz anderen Ergebnis kam eine skandinavische Studie [ 4 ]. Dort wurde bei 326 HD-Patienten vor der Dialyse der Blutdruck erfasst und dann eine kontinuierliche Blutdruckmessung (über 44 h) nach der Dialyse bis zur nächsten Dialysesitzung durchgeführt. Wie sich herausstellte, differierte der prädialytische Blutdruck im Vergleich zum Durchschnittswert der Langzeitmessung unter Alltagsbedingungen deutlich. Das zeige, so Schmieder, dass der gemessene prädialytische Blutdruck eigentlich wenig valide ist, sondern nur als grobe Orientierung dienen kann. Interessant war zudem an dieser Studie, dass die Patienten nach erhobenen „Alltags-Blutdruck-Werten“ in Quartilen eingeteilt und dann im Hinblick auf die Mortalität analysiert wurden. Denn wie sich herausstellte, gingen niedrige Blutdruckwerte (< 120 mmHg) in dieser Studie nicht mit einem höheren Risiko einher, sondern mit einem geringeren. „Damit stellt sich das gleiche Bild dar wie bei nierengesunden Menschen“, so Schmieder. Die Studie kam zu dem Ergebnis, dass bei Dialysepatienten ein Blutdruck von 110–120 mmHg (bei Selbstmessung daheim) oder von 120–130 mmHg (ambulant gemessen) anzustreben sei.

 

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Renale Denervation – als Therapie obsolet?

Die Simplicity-HTN-3-Studie [ 5 ] kam vor wenigen Monaten zu einem enttäuschenden Ergebnis. Die randomisierte, kontrollierte, verblindete Studie zeigte bei therapieresistenten Hypertonikern für die renale Denervation im Vergleich zu einer Scheinbehandlung keinen signifikanten Nutzen. Dennoch sollte das Verfahren, so Schmieder, nicht abgeschrieben, sondern weiter erforscht werden, da die jetzige Datenlage nicht kohärent sei.

Eine kleine Studie [ 6 ] an 12 Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz und unkontrollierbarem Bluthochdruck hatte einen deutlichen Nutzen des Verfahrens demonstriert. Auch fiel die durch die renale Denervation erzielte Blutdrucksenkung in der Symplicity-HTN-2-Studie [ 2 ], der Vorläuferstudie mit offenem Design, deutlich höher aus. Dort wurde eine Abnahme des Blutdrucks von 32 mmHg erreicht, während die systolische Blutdrucksenkung in der Simplicity-HTN-3-Studie lediglich 14 mmHg betrug. Das deutet darauf hin, dass der Eingriff möglicherweise nicht in allen Zentren, die sich an der Simplicity-HTN-3-Studie beteiligt hatten, optimal durchgeführt wurde – was wiederum das Studienergebnis verfälscht, so Schmieder.

Ab November 2014 rekrutiert eine neue Studie Teilnehmer, die von der Universität Nürnberg-Erlangen mit initiiert wurde und erstmals nicht invasiv mittels transkutaner Ultraschallapplikation die Nierennerven abladiert.

Dr. Bettina Albers, Weimar

Dieser Beitrag entstand mit freundlicher Unterstützung der AbbVie Deutschland GmbH & Co. KG, Ludwigshafen.
Die Beitragsinhalte beruhen auf Unternehmensinformationen und wurden von Dr. Bettina Albers (Medizinjournalistin) zusammengestellt.

 

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¹ Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study

² Hemodialysis

• Literatur

• 1 Robinson BM et al. Kidney Int 2012; 82: 570-580
• 2 Zager PG et al. Kidney Int 1998; 54: 561-569
• 3 Chang TI et al. J Hum Hypertens 2011; 25: 98-105
• 4 Agarwal R. Hypertension 2010; 55: 762-768
• 5 Bhatt DL et al. N Engl J Med 2014; 370: 1393-1401
• 6 Schlaich MP et al. Int J Cardiol 2013; 168: 2214-2220
• 7 Esler MD et al. Lancet 2010; 376: 1903-1909